創(chuàng)傷性腦損傷相關認知功能障礙

1、癡呆及相關疾病新進展（二）,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知功能障礙,本 期 雜 志 的 內 容,文獻回顧,知識園地,文獻點滴,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）共識會議關于TBI患者康復的聲明新西蘭ACC和NHC對創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）康復指南附錄 ——可能影響TBI患者痊愈的臨床因素,頭部外傷所致癡呆： 對明確的神經(jīng)性認知綜合

2、征的模糊命名,文獻回顧 1. 創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙,創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI） ：也稱為腦外傷，是指由創(chuàng)傷引起的腦組織損害TBI的兩種類型：閉合性TBI和穿透性TBI根據(jù)嚴重程度可分為：輕型、中型和重型,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,定義與概念,,,,認知過程是正常精神活動的主要組成部分

3、認知包括感覺、知覺、思維、注意、記憶、智能、自知力和定向力等方面認知障礙是精神疾病常見的癥狀,定義與概念,,,,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI后果：運動功能缺陷、知覺障礙、認知缺陷、構音不清、語言障礙、外傷性癲癇、社交困難、自主神經(jīng)功能紊亂、人格改變等認知障礙是TBI的主要后果，但輕型(80%) 、中型TBI(10-13%) 的功

4、能缺陷通常比較輕微，不易察覺TBI認知功能障礙通常體現(xiàn)在注意力和記憶力兩個方面,腦外傷后果與認知障礙的表現(xiàn),創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,據(jù)估計在美國每年有200-800萬人遭受TBI，約40-50萬人因嚴重TBI而需住院治療美國和英國TBI的前三位原因是交通事故、槍傷（襲擊）和墜落，TBI最常發(fā)生于15至24歲的男性國內尚無有關TBI發(fā)生

5、率的全面統(tǒng)計，可以根據(jù)以下數(shù)據(jù)推測： 1992年全年的交通事故228 278起，死亡58 729人 2002年僅前半年共發(fā)生道路交通事故382 689起，死亡52 325人,流行病學情況,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,流

6、行病學情況,TBI患者發(fā)生認知障礙的比例難以確定，重要原因有兩個： 大多數(shù)TBI為輕型，對其認知狀態(tài)一般不了解，入院患者相對較重，發(fā)生精神障礙的比例較高，但難以代表整體情況 對TBI認知障礙認識程度的限制，國內診斷標準沒有采用認知障礙等癥狀學分類名稱，難以從臨床資料進行其發(fā)病率的統(tǒng)計一般認為TBI普遍存在不同程度的認知和精神障礙,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumat

7、ic Brain Injury,TBI精神障礙的研究手段,影象學檢查：常規(guī)檢查僅能提供腦損害的形態(tài)學依據(jù) 正電子發(fā)射體層成像（PET）和功能MRI可以提供有關損傷部位功能變化的信息 傳統(tǒng)心理學方法：行為觀察、問卷調查、心理量表 神經(jīng)電生理檢查：事件相關電位（ERP）、P300電位,TBI對腦組織的損害：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性損傷指外傷即刻由機械外力直接作用導致的腦組織損傷繼發(fā)性損傷指腦組織在直接損傷誘導下發(fā)生復雜的

8、病理生理改變后引起腦繼發(fā)性損傷阻斷繼發(fā)性腦損傷的作用環(huán)路有助于防止受損腦組織的凋亡，改善長期預后,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI病理改變,注意力減退的典型主訴為注意力不能持續(xù)集中，通常表現(xiàn)為難以完成交談、閱讀、觀看電視節(jié)目及進行一連串的思考網(wǎng)狀結構、顳葉（尤其是海馬）、額葉和頂葉及軸索對于產(chǎn)生選擇性和持續(xù)性的注意力都是必需的相關任何部位

9、的損傷都能破壞其維持注意力集中的正常功能，從而導致功能損傷基本功能受損時，可以預測患者更為復雜的認知功能也會受到損傷,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI中注意力和記憶力的損傷,邊緣系統(tǒng)、丘腦、腦干網(wǎng)狀結構、前額葉等部位參與記憶活動TBI患者一些記憶力障礙與選擇性和持續(xù)性的注意力障礙有關TBI患者不能對事物集中注意力，因而不能有效地接收信

10、息及將其儲存以供日后回憶,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI中注意力和記憶力的損傷,海馬區(qū)域損傷TBI的常見類型海馬區(qū)靠近顱骨底部的骨性突起，在TBI中特別容易受到損傷實驗證實這種損傷會導致記憶障礙 彌漫性軸索損傷輕型和中型TBI認知功能障礙最常見的發(fā)病原因可能破壞網(wǎng)狀結構上行激活和抑制系統(tǒng)和顳葉中部結構,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障

11、礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,注意力和記憶力損傷的神經(jīng)病理學,,,TBI認知障礙和老年性認知障礙有共同之處，也各有其自身特點TBI患者存在對刺激處理的缺陷：最突出的是不能將刺激信息傳遞給反應處理系統(tǒng)TBI使得患者對刺激關鍵的識別延遲對非語言性刺激處理的缺陷要較語言性刺激處理嚴重,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traum

12、atic Brain Injury,TBI后神經(jīng)電生理的改變,TBI患者的病程和預后取決于多種因素及時恰當?shù)脑\治有助于將損傷降到最低程度但是TBI的結果仍然難以預測,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程和預后,TBI患者在創(chuàng)傷后1年內認知障礙的發(fā)展轉歸TBI患者認知功能測評結果較普通外傷患者要低25%受影響范圍包括認知的單項功能和整體測評結果

13、TBI認知障礙的嚴重程度和普遍性依賴于TBI的嚴重性昏迷的時間和認知障礙的程度間存在明顯的相關性：昏迷時間大于2周的患者伴有持續(xù)性和普遍性的神經(jīng)精神障礙除恢復執(zhí)行命令時間（TFC，Time to follow command）在29天以上的患者外，其他患者傷后1年的測評結果均較傷后1個月時有改善預測患者預后的臨床指征：昏迷時間、昏迷深度、大面積損傷的外科干預、瞳孔無反應、并發(fā)癥的存在（如心跳暫停）等,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙C

14、ognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程和預后,TBI患者認知功能障礙5年隨訪結果：總體上得到一定程度的改善患者間存在很大的變異性 部分患者（22.2%）改善明顯，體現(xiàn)在認知速度、視覺重建和語言記憶方面 部分患者（15.2%）出現(xiàn)遲發(fā)性惡化，體現(xiàn)在需要快速執(zhí)行和認知靈活性的指標上,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impair

15、ment in Traumatic Brain Injury,病程和預后,TBI治療特點軀體損傷、精神心理損傷常合并存在，兩者相互影響，并且影響認知功能的恢復社會心理、情感方面的障礙同樣影響認知功能TBI認知障礙的康復治療是一個長期、整體的過程,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治療,TBI傳統(tǒng)治療觀點：目標：著眼于患者存在的神經(jīng)精神障礙，試圖

16、恢復認知功能。如不能恢復，則著眼于功能的代償評價：神經(jīng)心理量表和語言測試為主治療手段：以恢復認知處理和認知技巧為主，輔以獲取代償性認知行為為目的的相關訓練,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治療,TBI治療新策略：一體化策略強調幫助患者完成其真實生活中的目標，讓他們可以參與因為認知障礙而受限的活動評價和康復治療也增加了在相關方面的內容因此TB

17、I的康復治療需要多學科的協(xié)作根據(jù)患者的病情、恢復情況等需要選擇相應的治療計劃和持續(xù)護理過程,創(chuàng)傷性腦損傷相關認知障礙Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治療,文獻回顧 2. 膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,TBI認知和行為障礙的治療旨在減少殘障、提高生活質量以及減少對社會的影響目前尚未建立起有效

18、的藥物治療方案膽堿能系統(tǒng)在Alzheimer?。ˋD）中作用以及TBI認知障礙與AD認知障礙的共同之處，使膽堿能藥物成為TBI治療的新選擇,概述,AD的病理生理改變和癥狀與TBI有很大程度的相似： TBI患者最常見的記憶障礙和AD的健忘癥狀重疊 尸檢發(fā)現(xiàn)，AD和TBI的大腦病理損傷的部位和改變相似,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,TBI與AD的比較,AD患者注意力和記憶功能缺陷的表現(xiàn)和使用膽堿能拮抗劑（

19、如東莨菪堿）的健康受試者表現(xiàn)相似，提示功能損傷與膽堿能作用減退直接相關研究表明，AD患者大腦中海馬和皮層區(qū)膽堿能功能減退程度與癡呆程度具良好的相關性——基底前腦部膽堿能系統(tǒng)的關鍵作用多種膽堿能藥物都被證實可以改善AD患者的認知功能,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能系統(tǒng)和AD,TBI中額葉和顳葉的皮質常常受到直接和繼發(fā)性損傷的影響。尸檢發(fā)現(xiàn)，雙側顳葉、扣帶回和皮層頂葉區(qū)域存在損傷和膽堿能系統(tǒng)功能下降由于顱腔

20、的特殊結構，在TBI中海馬區(qū)較易受到損傷海馬區(qū)富含乙酰膽堿，其膽堿能系統(tǒng)在TBI患者注意力損傷的發(fā)病機制方面尤為重要。相對輕微的震蕩就可以導致海馬區(qū)膽堿能神經(jīng)元功能的改變,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能系統(tǒng)和TBI,臨床觀察和動物實驗研究證實：TBI在注意力和記憶力方面的損傷可以歸咎于有關區(qū)域內乙酰膽堿效應減弱： TBI大鼠的動物實驗——TBI24小時后給予LU25-109-T，TBI后11-15天時Mor

21、ris水迷宮試驗時評分明顯增加 TBI后期，表面上已恢復正常的TBI大鼠在應用抗膽堿能藥物后，會暴露仍然存在的認知障礙 抗膽堿能藥物干預時，TBI患者的注意力和記憶力功能的損傷更加明顯 毒扁豆堿成功治療TBI引起的注意力、記憶力減退、行為失控,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能系統(tǒng)和TBI,在AD中，膽堿能神經(jīng)元和受體呈進行性減少在TBI中膽堿能系統(tǒng)的改變更傾向于在急性損傷期后保持靜止或逐漸恢復膽堿

22、能藥物的治療對TBI可以比對AD更加有效,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,AD和TBI 的區(qū)別,膽堿前體： 卵磷脂和CDP--膽堿（胞二磷膽堿）乙酰膽堿酯酶抑制劑： 毒扁豆堿、他克林和多奈哌齊 M2受體拮抗劑/M1受體激動劑： LU25-109-T,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能藥物,毒扁豆堿：優(yōu)點：研究表明毒扁豆堿對于改善TBI患者癥狀有效

23、 缺點：半衰期較短，消化道、心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用毒扁豆堿+卵磷脂：聯(lián)合應用可以在不同環(huán)節(jié)作用，改善認知和行為功能CDP--膽堿：TBI患者的腦震蕩后綜合征獲得改善 對照研究中，使用CDP--膽堿的結果優(yōu)于常規(guī)治療對照 語言記憶和語言流暢性方面的改善最明顯他克林：首個應用于AD的乙酰膽堿酯酶

24、抑制劑 治療效果有限，耐受性差，有明顯的肝毒性,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能藥物治療TBI,多奈哌齊作用持久、可以口服、副作用小美國和加拿大批準應用于AD治療TBI相關認知障礙的報道逐漸出現(xiàn)： 最初為2篇個案報告，患者在治療后出現(xiàn)癥狀或測試結果的改善 Whelan等人的研究：53名TBI后病情、精神狀態(tài)穩(wěn)定但仍存在認知障礙 的患者接受多奈哌齊治療２年，患

25、者在臨床功能分級評價中情況明顯改善,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,膽堿能藥物治療TBI,注：統(tǒng)計方法為配對t 檢驗。VOT ：Hooper Visual Organization Test, Hooper視覺組織試驗WAIS ：Wechsler Adult Intelligence Scale, 韋氏成人智力量表,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,多奈哌齊治療TBI,多奈哌齊不僅可以治療TBI后行為及認知

26、功能障礙，對患者的情緒改善也有一定幫助多奈哌齊治療早期TBI認知功能障礙（國內康德智等）： 89例急性腦外傷患者參加隨機雙盲對照研究用藥后第2、3周的測試評分顯著升高，認知功能完全康復率高于常規(guī)治療組,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,多奈哌齊治療TBI,*：p<0.05 MMSE評分：簡易智能精神狀態(tài)檢查量表康德智，余良宏，林元相等. 早期應用多奈哌齊治療腦外傷后認知功能障礙

27、的隨機雙盲對照研究 現(xiàn)代康復 2001，5（11），36-37.,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,多奈哌齊治療TBI,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,膽堿能藥物治療TBI認知障礙具有一定的理論基礎和臨床效果目前積累的資料提供了提供了基礎證據(jù)，但相關臨床研究很多是個案報道，臨床試驗規(guī)模小相關藥物的大樣本隨機雙盲對照研究非常有必要，目前值得關注的藥物： CDP--膽堿 多奈哌齊,膽堿能

28、系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,結論,大規(guī)模隨機對照臨床研究選擇療效評價指標時需要考慮： 是否針對在TBI中普遍受到影響的認知領域和/或行為領域 是否有特殊評估方法可以用來證明以往研究觀察到的膽堿藥物的療效 是否能反映TBI更廣泛的功能損害情況需要關注的問題： 多奈哌齊對TBI患者情緒的影響 多奈哌齊治療有效人群的識別,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,結論,人格改變在TBI中十分常見

29、淡漠癥以主動性、對事物的興趣和關注消失以及情緒反應消失為特征 TBI后的淡漠癥難以治療，其發(fā)生率在46％到71％之間 膽堿能系統(tǒng)功能紊亂和淡漠行為綜合征之間關系的證據(jù)越來越多,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,附錄：乙酰膽堿酯酶抑制劑治療TBI中的淡漠癥,在AD中，淡漠癥和膽堿能系統(tǒng)的關系得到了廣泛的研究 淡漠癥是AD的行為綜合征中最常見的癥狀，發(fā)生率約72% 膽堿能藥物改善AD患者行為綜合征（包

30、括淡漠癥）的證據(jù)越來越多：他克林和美曲膦酯 研究表明，膽堿能藥物治療AD患者后， AD行為綜合征中的淡漠癥和幻視同時得到最明顯的改善,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,附錄：乙酰膽堿酯酶抑制劑治療TBI中的淡漠癥,臨床上TBI造成的淡漠癥較為多見，但是對TBI中行為紊亂的膽堿能機制了解很少AD的研究結果提示膽堿能藥物可以用于TBI淡漠綜合征治療一項對4個TBI患者進行的小規(guī)模開放試驗中，多奈哌齊對于淡漠癥有良

31、好的療效需要更多、更深入和更大樣本的基礎和臨床研究,膽堿能系統(tǒng)和TBI認知障礙的關系以及治療策略,附錄：乙酰膽堿酯酶抑制劑治療TBI中的淡漠癥,文獻點滴,DSM IV TR制訂的“頭部外傷導致的癡呆(DDHT)”的診斷標準？對20位接連TBI患者進行研究，發(fā)現(xiàn)所有發(fā)生嚴重TBI的評估對象都有可能被診斷為癡呆大約一半被診斷為癡呆的患者治療后可以重返工作崗位嚴重腦外傷引起的一系列癥狀可以包含多種認知功能障礙，但不應該統(tǒng)稱為“

32、癡呆”，建議使用“嚴重神經(jīng)認知功能紊亂”的名稱,頭部外傷所致癡呆： 明確的神經(jīng)性認知綜合征的模糊命名,共識小組由來自神經(jīng)心理學、神經(jīng)科學、心理學、行為醫(yī)學、家庭醫(yī)學、兒科學、物理治療和康復醫(yī)學、聽說訓練、職業(yè)治療法、護理、流行病學、生物統(tǒng)計學等領域的專家和來自社會的普通公眾組成小組。31位各領域的專家提供相關資料,Medline文獻和大量參考書目。專家們提供文獻相關摘要。還包括TBI患者提供的資料，衛(wèi)生保

33、健政策研究機構的循證實踐中心以及國家創(chuàng)傷預防和控制中心提供的報告。分析時科學證據(jù)優(yōu)先于臨床案例治療經(jīng)驗,,目 的,參加人員,證 據(jù),旨在使生物醫(yī)學研究人員和臨床工作者們了解NIH共識會議關于創(chuàng)傷性腦損傷患者康復問題的討論結果。提供了關于TBI患者康復治療有效措施的最新信息和共識專家小組對此議題最終的結論和建議,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）共識會議關于TBI患者康復的聲明,知識園地,共識小組基于公開會議和科學文獻提供的證據(jù)得出結論起草共

34、識草案并全體閱讀通過后，分發(fā)給所有專家和與會者聽取意見就不同意見達成一致后發(fā)表修訂后的共識,知識園地,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）共識會議關于TBI患者康復的聲明,共識制訂過程,共識結論,創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)主要由交通事故、墜落、暴力攻擊以及運動創(chuàng)傷造成，男性發(fā)生率是女性的2倍以上每10萬人中大約有100人發(fā)生TBI，發(fā)生率最高的人群：15-24歲年齡段、75歲以上年齡段、5歲及5歲以下兒童TBI可能導致患者的軀體、認知和社會

35、心理功能上的終生損傷，但很多輕型TBI患者由于被忽視TBI會帶來巨額的醫(yī)療花費，目前尚缺少有效的治療手段，因而預防具有極其重要的意義,本次共識大會的目的在于對評價TBI認知和行為障礙的康復治療研究結果相對有限，但仍有有效的證據(jù)支持對TBI患者采用認知和行為康復策略 有必要進行更大規(guī)模、設計更嚴密的臨床試驗TBI發(fā)病機制和康復過程的深入了解可以帶來新的治療方法

36、 應增加對TBI研究的資助TBI患者、家人以及其他相關人員都應當參與康復研究中來公共團體和個人資助應該給予TBI患者康復足夠的保證，以滿足其短期和長期的需要,共識結論,,,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）共識會議關于TBI患者康復的聲明,知識園地,知識園地,新西蘭ACC和NHC對創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）康復指南附錄： 可能影響TB

37、I患者痊愈的臨床因素,有注意力障礙 恒定注意力的障礙     持續(xù)注意力的障礙         注意力分散         時重時輕上午注意力障礙      

38、  注意程度障礙（即某一時間內能維持的 一定的注意力）虛構癥－無意識地用錯誤的信息掩蓋記憶缺失部分淡漠綜合征－在激動性、主動性和動機方面的障礙自我為中心交流困難 解釋錯誤 喜歡瞎爭論,處理信息速度減慢極易達到認知功能負荷無法承受語言混亂 確切用詞困難 語音、音節(jié)、詞匯順序紊亂

39、聽覺或視覺信號順序識別錯誤記憶受損多重認知紊亂 自我思考減少導致自我認識受損 不能應用已有的經(jīng)驗再深入體會 排序困難制定計劃/目標設置和預測困難心理定向轉移困難社會認知力障礙社會判斷力障礙,認知功能因素,行為因素,焦慮       創(chuàng)傷后應激失調 焦慮癥 強迫癥

40、驚恐發(fā)作 社交恐怖癥抑郁Ø       適應障礙 重癥抑郁 情緒波動失控 不正常的情緒反應 悲觀 易怒,情感因素,耐受挫折能力下降 控制沖動能力減弱 性欲改變（通常下降） 行為失控 具有攻擊性 逃避社會,精神癥狀,偏執(zhí)型精神障礙 精神分裂癥樣障礙 幻覺,新西蘭

41、TBI診治指南附錄：TBI后果中可能影響患者康復的癥狀,知識園地,知識園地,新西蘭TBI診治指南附錄：TBI后果中可能影響患者康復的癥狀,軀體癥狀,視覺紊亂     遠近判斷障礙 視野缺失眩暈語言障礙 Ø    發(fā)音含糊 音調紊亂 語音障礙Ø