認(rèn)知功能障礙匯編

1、認(rèn)知功能障礙,南京醫(yī)科大學(xué)江鐘立,認(rèn)知功能,認(rèn)知（cognition）是對事物認(rèn)識和知曉的過程，心理學(xué)上認(rèn)知是指通過任何精神活動（如概念形成、感知覺、判斷、想象、記憶）來獲取知識。認(rèn)知功能主要涉及記憶、注意、思維、推理、智力等，是人類高級神經(jīng)活動中最為重要的過程。,記憶功能評定,記憶是人對過去的體驗、經(jīng)驗和事物的反映，是復(fù)雜的心理過程記憶包括識記、保持、再生和再認(rèn)四個基本環(huán)節(jié)。,記憶過程,識記是識別和記住事物積累知識經(jīng)驗的過程；

2、保持是鞏固已獲得的知識經(jīng)驗的過程；再生（recall, reproduction）就是對經(jīng)歷過的事物或體驗以原貌再現(xiàn)的過程；再認(rèn)(recognition)指在某種刺激下重新回想起已經(jīng)歷過的事物或體驗的過程。記憶過程中的四個基本環(huán)節(jié)是相互聯(lián)系和相互制約。,記憶分類,按儲存時間的長短，記憶可分為1）瞬間記憶（<2秒）2）短時記憶（<1分鐘）3）長時記憶（保持１分鐘以上乃至終生）,根據(jù)內(nèi)容的不同，記憶可分為1）形象記

3、憶（以感知過的事物形象為內(nèi)容的記憶）2）邏輯記憶（以概念、判斷、推理等為內(nèi)容的記憶）3）情緒記憶（以體驗過的某種情緒或情感為內(nèi)容的記憶）4）運動記憶（以做過的運動或動作為內(nèi)容的記憶）,記憶分類,記憶分類,按記憶的手段可分為視覺型、聽覺型、運動型和混合型記憶。多數(shù)情況下是混合型，單純運用某一種形式進(jìn)行記憶的情況不多見。形成良好記憶力的重要條件識記的敏捷性、保持的持久性、回憶的準(zhǔn)確性和及時性。,記憶分類,陳述性記憶(decla

4、rative memory)和程序性記憶(procedural memory)。陳述性記憶又稱外顯性記憶(explicit memory)，它進(jìn)入意識系統(tǒng)，所記憶的內(nèi)容可以有意識地回憶出來，比較具體，可以用言語表達(dá)和描述，比較容易受意識和注意的影響。程序性記憶又稱內(nèi)隱性記憶(implicit memory)，沒有意識成分參與，所記憶的內(nèi)容需要反復(fù)操作和練習(xí)才能夠獲得和鞏固，如技巧的掌握、習(xí)慣的形成等。因此，又稱為不自覺記憶或無意識記

5、憶。,5類主要的記憶系統(tǒng),(1)程序記憶系統(tǒng)(非陳述性記憶):一般指運動技巧，認(rèn)知技巧，簡單條件反射。遺忘癥患者一般不影響這個記憶系統(tǒng)。(2)知覺表征系統(tǒng)(perceptual representation system)(啟動效應(yīng)):由一些特異化的子系統(tǒng)構(gòu)成，如結(jié)構(gòu)描述、視覺的字詞形式、聽覺的字詞形式等。這些子系統(tǒng)的基礎(chǔ)是晚期形成的大腦皮質(zhì)區(qū)域，它在前語義水平、特異性感覺通道水平上起作用。知覺表征系統(tǒng)并不依靠語義的或是概念的加工，而

6、是依靠特定感覺通道的知覺信息。它們可保留于遺忘癥患者記憶中。啟動效應(yīng)是指由于一個刺激新近被呈現(xiàn)過導(dǎo)致對這個刺激的識別或偵察能力提高。遺忘癥患者的啟動效應(yīng)可完好無損。,,(3)語義記憶系統(tǒng)(semantic memory system):一般的記憶，事實的記憶，一般知識的記憶如語法、算術(shù)等。(4)初級記憶系統(tǒng)，工作記憶，短時記憶:工作記憶(working memory)是屬于短時記憶的一種類型。在完成一系列操作中，當(dāng)后一項活動必須參照前

7、面一項活動的情況才能進(jìn)行操作時的一種記憶狀態(tài)，也就是腦內(nèi)短暫地保留事物的能力。這種記憶對適應(yīng)不斷變化著的環(huán)境和接受不斷輸入的新信息是極為重要的，是完成功能作用的一個重要組成成分。(5)情景記憶系統(tǒng)(episodic memory system):個人的記憶，自傳性的記憶，事件的記憶，也就是個人對往事的有意識的回憶。,遺忘,定義：對識記的材料不能再認(rèn)或回憶，或者表現(xiàn)為錯誤的再認(rèn)或回憶稱為遺忘(forgetting)。遺忘有生理性的和病

8、理性的。一般瞬時記憶的內(nèi)容基本上都立即遺忘，只有少量信息經(jīng)過注意才進(jìn)入短時記憶中。短時記憶的內(nèi)容也只有一部分進(jìn)入長時記憶，實際上，這種正常的生理性遺忘是一種適應(yīng)性保護(hù)作用，以免腦內(nèi)存放巨大數(shù)量的無關(guān)或關(guān)系不大的信息。心理學(xué)界已對遺忘規(guī)律進(jìn)行了大量研究。,,一般有意義的材料遺忘較無意義材料遺忘慢;運動性記憶在充分鞏固后不易遺忘;形象的材料不易遺忘。遺忘也具有選擇性，與個體知識結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)的，缺少重要信息價值的部分遺忘最多;主要意義遺忘

9、較少;與當(dāng)前任務(wù)關(guān)系最密切的材料不易遺忘。因此，人對大量不需要記住的事情遺忘，或?qū)Ρ仨氂涀〉氖虑樵谝淮谓?jīng)歷后不能全部正確的回憶均屬正?，F(xiàn)象。,,病理性遺忘或遺忘癥(amnesia)是因腦部疾患引起的，表現(xiàn)為對與自己的經(jīng)歷密切有關(guān)的事件的嚴(yán)重遺忘，并影響當(dāng)前的工作、學(xué)習(xí)和生活。根據(jù)遺忘的具體表現(xiàn)可分為多種類型:順行性遺忘(anterograde amnesia)表現(xiàn)為不能貯存新信息到長時記憶中去;逆行性遺忘(retrograde

10、amnesia)表現(xiàn)為過去信息與時間梯度相關(guān)的丟失;進(jìn)行性遺忘（progressive amnesia）；系統(tǒng)成分性遺忘(systematic amnesia)；選擇性遺忘(selective amnesia)；暫時性遺忘 (transient amnesia)。,記憶功能評定,韋氏記憶測試（WMS）：適用于７歲以上的兒童和成人，項目包括經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序、再認(rèn)、圖片回憶、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數(shù)目共10項

11、測驗；臨床記憶測驗：適用于成人，測試內(nèi)容包括指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人像特點回憶５項。,記憶障礙康復(fù)的目的,記憶功能障礙的康復(fù)一般要達(dá)到兩個目的:（1）修補(bǔ)損害的記憶過程;（2）減輕功能上的缺陷。第一個目的是假定已損害的過程是可以修補(bǔ)的，記憶力可以重建，記憶功能可以恢復(fù)到正常。第二個目的是為了解決因記憶缺陷引起的問題，以及改善日常需記憶事項的操作。其假定是即使在記憶力無改變的情況下，操作也可獲得改善。

12、雖然這兩個目的都希望治療性干預(yù)能得到期望的結(jié)果，但獲得成功的大量工作是在功能的改善方面。,記憶障礙康復(fù)的理論和方法,1、受損功能的恢復(fù)這個理論假定受損的記憶過程，可以通過刺激或激活而恢復(fù)，因而可重新獲得病前的記憶力。在此框架內(nèi)建立的康復(fù)技術(shù)集中于記憶實踐或一般記憶技能的再訓(xùn)練。認(rèn)為通過練習(xí)，實踐，再練習(xí)等去刺激受損的記憶過程，會引起神經(jīng)及認(rèn)知改變，雖然這些改變的性質(zhì)是不清楚的。迄今尚缺乏證據(jù)說明有明顯的神經(jīng)再生發(fā)生于自然康復(fù)階段

13、之前。,,2、喪失功能的代償在治療記憶障礙中的另一種假設(shè)是，至少在某些情況下認(rèn)知和神經(jīng)機(jī)制不可能恢復(fù)，因此，干預(yù)應(yīng)集中于功能的代償。根據(jù)這個理論，不求去恢復(fù)受損的記憶過程，而代之的是通過諸如調(diào)整環(huán)境和代償性設(shè)計等方法來幫助記憶。這種純粹的實用主義的方法，卻常被認(rèn)為對于有廣泛腦損害和有嚴(yán)重記憶障礙的患者來說是僅有的治療方法。,,3、殘留功能的優(yōu)化理論是假設(shè)記憶過程在許多情況下并未完全喪失，而僅可能是效能的減弱，就如在正常老人或輕度

14、腦外傷患者中所見到的情況。在這種情況下，康復(fù)可集中于使殘留功能能得到優(yōu)化地使用。這個方法的目的是既要加強(qiáng)對特定作業(yè)的操作，又要改善一般的記憶力，通常是訓(xùn)練患者應(yīng)用記憶策略或在病前就有效的記憶技巧。,,4、用未受損功能替代另一假設(shè)是與記憶有關(guān)的認(rèn)知和神經(jīng)機(jī)制可能再也不能利用，但其他未受損的功能可能幫助記憶功能。這種治療的目的是改善操作，而改變的發(fā)生可能是認(rèn)知和神經(jīng)水平重組的結(jié)果。這個途徑可能適用于記憶缺陷是嚴(yán)重的，記憶功能已很小的

15、情況。,,5、空間性再現(xiàn)(spaced retrieval)來自認(rèn)知心理學(xué)方法，要求患者對信息進(jìn)行排練，并逐漸增加時間間隔。應(yīng)用此技術(shù)后，不同嚴(yán)重程度和病因的記憶障礙患者包括阿爾茨海默病患者(Alzheimerd disease，AD)能學(xué)會一些特殊的信息，如姓名和面孔的聯(lián)系，物體的位置以及定向等。這方法可能依賴于殘留的記憶功能，或可能開發(fā)出其他尚保存的過程。Camp和McKithck注意到用這方法獲得的信息似乎不太費勁，推測，這可

16、能涉及完好的內(nèi)隱性記憶系統(tǒng)。,,6、無錯誤的學(xué)習(xí)Baddeley和Wilson提出，有記憶障礙的患者在校正錯誤上有困難，因而提出，在早期學(xué)習(xí)時就要避免錯誤，這樣可以促進(jìn)學(xué)習(xí)。在一系列的研究中發(fā)現(xiàn)，記憶障礙患者得益于無錯誤的學(xué)習(xí)，從而使他們能獲得信息，如姓名和其他對他們在日常生活中是重要的一般性知識。這些作者認(rèn)為，患者獲得新信息有賴于內(nèi)隱性學(xué)習(xí)過程，而這個過程特別容易受到初始錯誤的干擾。,,7、取消提示此方法是集中于學(xué)習(xí) 特定的信

17、息，而不是靠記憶力的恢復(fù)。這主要用于教授大量復(fù)雜的知識，如學(xué)會一職業(yè)或管理一家庭。這種訓(xùn)練技術(shù)是在學(xué)習(xí)過程中提供部分信息作為提示或提醒，然后隨著學(xué)習(xí)進(jìn)展，逐漸取消這個提示。此方法有效地應(yīng)用于一定范圍的記憶障礙患者中，使他們學(xué)會一些職業(yè)性作業(yè)，如計算機(jī)資料的錄入，以及較普通的技能，如計算機(jī)的文字處理。這種取消提示的方法也被認(rèn)為是引人了尚保存的內(nèi)隱性記憶過程。,,在記憶康復(fù)方面的研究提示，記憶障礙患者通過不同過程和結(jié)構(gòu)可以學(xué)會新信息，

18、甚至有嚴(yán)重障礙的患者也能通過空間性再現(xiàn)、無錯誤學(xué)習(xí)和消除提示等方法學(xué)到知識。后面兩種方法似乎對正常人的學(xué)習(xí)未必有幫助。此外，患者雖然能獲得新信息，他們常不能靈活地應(yīng)用，也不能回憶起學(xué)習(xí)的情景。雖然如此，他們一般能應(yīng)用剛獲得的知識去進(jìn)行日常生活中的不同作業(yè)。,注意障礙,注意是心理活動對一定事物的指向與集中。由于這種指向與集中，人們才能夠清晰地認(rèn)識周圍現(xiàn)實中某一特定對象的產(chǎn)生，而避開不相干的事物。,指向,指向可以理解為對認(rèn)識過程所進(jìn)行

19、的選擇以及對認(rèn)識活動的課題進(jìn)行隨意的和不隨意的選擇。這種選擇不只是對某種刺激活動的有意識性的反映，也表現(xiàn)在對這些刺激活動的較長久的保持，即一定的印象在記憶中長久地保持。,集中,集中是主體在客體上集中的心理活動。不單是避開一切局外的和與該活動無關(guān)的內(nèi)容；還表現(xiàn)在對附加的干擾活動進(jìn)行抑制。,注意分類,注意本身不是一個獨立的心理過程，它是伴隨著感知、記憶、思維、想象等心理活動的一種心理狀態(tài)。注意分為無意注意和有意注意。根據(jù)參與器官的

20、不同可以分為聽覺注意、視覺注意等。,注意障礙的評定,視跟蹤、形態(tài)辨認(rèn)、刪字母等視覺注意測試；聽認(rèn)字母、重復(fù)數(shù)字、詞辨認(rèn)、聲辨認(rèn)等聽覺注意測試。韋氏記憶測試中的數(shù)字長度分測試。韋氏智力測試中的算術(shù)測試、數(shù)字廣度測試、數(shù)字符號測試。,思維障礙,思維是心理活動最復(fù)雜的形式，是認(rèn)知過程的最高階段，是人腦對客觀事物的概括和間接的反應(yīng)。概括性是指它反映的不是個別事物或其個別特征，而是事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系。間接性是通過其他事物或

21、事物的外部特征為媒介，間接地推論出事物的屬性。,思維過程,思維過程：包括分析、綜合、比較、抽象和概括、系統(tǒng)化、具體化等，其中分析和綜合是基本的。分類：1）動作思維：以實際動作作為支柱，不借助于言語和表象的思維2）形象思維：用表象進(jìn)行分析、綜合、抽象和概括的思維3）抽象思維：用概念、判斷、推理的形式來反映事物本質(zhì)和規(guī)律的思維,思維形式,形式：概念、判斷和推理。1）概念是人腦對客觀事物的一般特征和本質(zhì)特征的反應(yīng)形式，是思維的最基本

22、單位，在認(rèn)識過程中，將事物經(jīng)過分析、綜合、比較、抽象、概括的思維過程而形成的，用語詞來表示。,判斷和推理,2）判斷是由概念所組成的、對于思維對象有所肯定或否定的思維形式，判斷以語句形式表達(dá)出來。3）推理是以一個或幾個已知判斷推理得出新的判斷的思維形式。,推理,推理可分為歸納推理與演繹推理。1）歸納推理是從特殊到一般的推理；2）演繹推理是從一般到特殊的推演。兩者密切聯(lián)系，相互交織，不能截然分開。,思維評定,思維障礙：過程障礙和內(nèi)容

23、障礙。1）思維過程障礙：抽象概括障礙、思維動力性障礙、思維動機(jī)成分障礙。2）思維內(nèi)容障礙：主要表現(xiàn)為妄想、超價觀念和強(qiáng)迫觀念。評定方法：可采用韋氏成人智力測驗（WAIS-RC）中的圖片排列項測驗及HRB成人神經(jīng)心理成套測試中的分類(Category)項測驗。,心理功能障礙,腦卒中、顱腦外傷或截肢等功能障礙的患者最初都會出現(xiàn)一定程度的心理障礙，隨著時間的推移，逐漸認(rèn)識并接受身體殘疾這一現(xiàn)實，稱之為心理適應(yīng)過程。,心理適應(yīng)過程,對身體

24、殘疾的心理適應(yīng)過程一般分為5個階段：心理休克期、殘障否認(rèn)期、抑郁反應(yīng)期、反對獨立期、心理適應(yīng)期。健全的人由于外傷、疾病和車禍等原因突然變成殘疾人，心理上蒙受巨大的打擊和創(chuàng)傷，往往陷入抑郁、悲觀、憤怒、無望和自卑中不能自拔，甚至產(chǎn)生自殺的想法和行為。他們的社會地位下降，經(jīng)濟(jì)收入減少，形象受到損害，有的家庭瀕于破裂。因此心理干預(yù)可明顯提高康復(fù)治療效果。,心理測試的意義,在病人康復(fù)的整個過程中，心理測試是不可缺少的手段。1）為臨床診斷、

25、治療和康復(fù)技能訓(xùn)練提供科學(xué)地依據(jù)，2）對康復(fù)的效果予以客觀的評估。3）在病人康復(fù)后，從心理學(xué)角度，對其職業(yè)選擇提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。,心理測定,心理測定：是對智力、能力傾向、成就、人格等心理特性中個體差異的測量總稱。測試方法：如智力測驗、記憶力測驗、人格測驗、精神癥狀、神經(jīng)心理測驗等。要結(jié)合具體情況，靈活選擇應(yīng)用。,智力定義,智力是指人們對事物的觀察力、注意力、理解力、記憶力、思維力、想象力和創(chuàng)造力等的綜合表現(xiàn)能力，是個人行動有目的、思

26、維合理、應(yīng)付環(huán)境有效聚集的較全面的才能。智力是以認(rèn)識能力為基本條件的適應(yīng)環(huán)境的能力。在對內(nèi)外環(huán)境的感知、思考、理解和獲得知識的基礎(chǔ)上，個體對經(jīng)常變化的環(huán)境做出順應(yīng)和調(diào)整的能力。,智商（IQ）分級,臨界狀態(tài),70-79,中下（遲鈍）,80-89,中等,90-109,中上（聰明）,110-119,優(yōu)秀,120-129,超常智能（非常優(yōu)秀）,>130,分級,IQ,,,,,<70,智能缺陷,智力障礙,（1）精神發(fā)育遲滯：程度不等的

27、智能缺陷，影響患者的學(xué)習(xí)和社會適應(yīng)能力。智能發(fā)育程度，可分為輕度、中度、重度、極重度。（2）癡呆綜合征：出生后智能正常，曾有過良好的智能，而在后來某一時期逐漸發(fā)生智能減退，智能損害多有慢性腦器質(zhì)性病變引起。腦外傷或中風(fēng)患者經(jīng)常會表現(xiàn)出智力的下降。,精神發(fā)育遲滯,極重度智能低下,<20,重度智能低下,20-34,中度智能低下,35-49,輕度智能低下,50-69,標(biāo)準(zhǔn),分值,,,,（ICD-10, WHO, 1986）,癡呆,早

28、期首先表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，對復(fù)雜多變的環(huán)境適應(yīng)能力降低，繼而抽象推理能力減退，言語動作趨向遲緩，判斷常有錯誤。（1）記憶和定向障礙：記憶力下降，遺忘加重，重復(fù)購買相同物品，外出時迷路等。（2）思維和判斷障礙：抽象思維能力下降，不能概括事物特征。有時出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)等皮質(zhì)功能障礙。后期常識也可減退。（3）性格改變，抑制自己能力減退，或倫理道德觀念缺乏。忽視個人衛(wèi)生和尿失禁是嚴(yán)重癡呆的表現(xiàn)。也可有片斷幻覺和不系統(tǒng)妄想。,真性癡呆

29、與假性癡呆鑒別表,,,,,,常見,認(rèn)知障礙夜間加重不常見,相稱,行為表現(xiàn)與認(rèn)知障礙程度不相稱,早期常保持,社會技能喪失較早而突出,情感不穩(wěn)定,情感普遍受累,竭力去完成,即使很簡單的任務(wù)不竭力去完成,常隱瞞,對能力的喪失?？鋸?常受損,注意力保持完好,近事記憶喪失嚴(yán)重,近事和遠(yuǎn)事記憶喪失同樣嚴(yán)重,不大關(guān)心,顯示強(qiáng)烈痛苦感,較少,對認(rèn)知障礙訴述較多,較緩慢,發(fā)病較快,真性癡呆,假性癡呆,,,,老年性癡呆與血管性癡呆鑒別,注：≥7分為血管性癡

30、呆；≤4分為老年性癡呆,癡呆篩查測試,在腦卒中患者，特別是老年人中合并癡呆者甚多，雖然評價智力的方法很多，長谷川量表以省時、可靠廣泛應(yīng)用于臨床。該量表通過對患者提出11個問題得分進(jìn)行評價。將總分定為四個級別，分別診斷為正常、臨界、癡呆前期和癡呆。需要注意的是在診斷癡呆時要十分慎重，尤其要與急性期的意識障礙、長期臥床的假性癡呆鑒別。,長谷川式智力檢查表,簡易智能狀態(tài)評定表,優(yōu)點：操作簡單、易行、效度較理想適用范圍：臨床認(rèn)知障礙的檢查

31、和社區(qū)人群癡呆的篩選。,簡易智能狀態(tài)評估表,韋克斯勒智力測驗,是世界上最受歡迎的通用智力量表，我國修訂：1）韋氏成人智力量表（WAIS-RC）：適用于16歲以上的成人2）韋氏兒童智力量表（WISC-R）：適用于6歲半到16歲11個月的年齡組3）中國韋氏幼兒智力量表（C-WYCSI）：適用于4歲-6歲9個月的兒童。韋氏成人智力量表共分11個分測驗，歸結(jié)為言語測驗和操作測驗兩部分。,韋氏成人智力測驗結(jié)構(gòu)表,復(fù)習(xí)要點,名詞解釋：認(rèn)知功