醫(yī)改理論研究課件

1、,,2010.06.27,醫(yī)改后公立醫(yī)院改革發(fā)展趨勢的思考,我的醫(yī)改價值觀,民族醫(yī)藥角度看待醫(yī)改對醫(yī)改不樂觀、不悲觀醫(yī)改不是科學研究，是社會實踐財政分灶吃飯決定各地模式的差異性各地醫(yī)改管理者的認知水平決定醫(yī)改進展 速度與模式差異醫(yī)改方案是各方利益平衡的結果,課程安排,怎樣認識新醫(yī)改新醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突新醫(yī)保對醫(yī)療行為的影響醫(yī)藥分開的政策走

2、向對公立醫(yī)院改革的思考,,,,怎樣理解新醫(yī)改,怎樣理解醫(yī)改,為什么進行醫(yī)改？醫(yī)改方案到底爭論什么？怎樣解讀醫(yī)改方案醫(yī)改進程拖后的原因醫(yī)改近期工作安排醫(yī)改配套方案的說明,關于醫(yī)療體制改革動機的思考,時間：2005年7月28日 國務院發(fā)展研究中心 《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》 合作方----世界衛(wèi)生組織 報告結論----一石激起千重浪 中國二十年醫(yī)改基本不成功,本輪醫(yī)改的基礎-上輪醫(yī)改失敗,世衛(wèi)2000年

3、報告 《成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估》 中國： 衛(wèi)生開支占GDP5% 公平性評估全球第188位 全球191個成員國倒數第四 印度： 衛(wèi)生開支占GDP4.2% 公平性評估全球第43位,得出這一結論的理論依據,世界銀行2003年報告 中國藥品開支占全部衛(wèi)生開支52% 經合組織15%、不發(fā)達國家40% 由于大處方，中國30%衛(wèi)

4、生資源被浪費 結論 中國政府管理缺位 中國醫(yī)改市場化過程管理失控,得出這一結論的理論依據,《福布斯》——稅務痛苦指數 2002年全球第三 2004年全球第四 2005年全球第二同期稅收增速為18.3%中低收入階層個稅占全部個稅70%——扛桿作用不明顯國民收入分配基尼系數 從80年代 0.1的水平飛升至0.

5、417，已超過0.4的貧富 差距警戒線，2005年更達0.45。,本輪醫(yī)改的政治背景,本輪醫(yī)改的人文背景,中國人口的數量人口的城鎮(zhèn)化問題人口的老齡化問題,本輪醫(yī)改的經濟模式轉型背景,毛澤東時代——自給自足經濟模式改革開發(fā)三十年——出口導向型今后——內需拉動型,醫(yī)改方案之爭到底爭什么？,什么是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革,衛(wèi)生制度的概念：

6、 對促進居民公平獲得有效衛(wèi)生服務的一種國家制度安排，由一系列的公共政策組成基本組成要素： 衛(wèi)生公平服務遞送體系、籌資體系和監(jiān)管體系衛(wèi)生制度的基本目的： 提高健康、疾病經濟風險保護、響應人群需要，保障社會安全穩(wěn)

7、定現(xiàn)代衛(wèi)生制度的出現(xiàn)僅有100年左右的歷史,基礎醫(yī)療的核心政策,國家財政三分之二補需方全面強化縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療機構國家財政補貼標準上調至120元/人取消基礎醫(yī)療藥品加成強力推進基本藥物制度基本藥物統(tǒng)招統(tǒng)配允許患者憑處方到零售藥店購買藥物,高端醫(yī)療改革的幾個亮點,醫(yī)療服務價值回歸重建醫(yī)院法人治理結構允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)規(guī)范住院醫(yī)師培訓制度嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模控制公立醫(yī)院提供特需服務比例,國家醫(yī)改的核心目標,把基礎醫(yī)療產

8、品定位為公共產品，向國民提供,近期醫(yī)改工作的安排,五次全國醫(yī)改工作會議各省份基本藥物配套方案陸續(xù)出臺各省公立醫(yī)院改革方案討論中各省基礎醫(yī)療方案形成難產國家藥品價格方案年內出臺衛(wèi)生部招標規(guī)范沖突,第一部分的配套方案,針對醫(yī)療服務和藥品生產流通領域改革 四個部分，9個配套文件：健全公共衛(wèi)生服務網絡（衛(wèi)生部）制定國家公共衛(wèi)生服務項

9、目（衛(wèi)生部）完善農村三級衛(wèi)生服務網絡（發(fā)改委）完善社區(qū)為基礎的新型城市衛(wèi)生服務網絡(發(fā)改委)扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展（中醫(yī)藥局）加快基本醫(yī)療保障體系建設（社保部）發(fā)展商業(yè)健康保險（社保部）建立國家基本藥物制度（衛(wèi)生部）規(guī)范及整頓藥品生產與流通秩序（藥監(jiān)局）,第二部分的配套方案,針對現(xiàn)行醫(yī)療管理和運行體制改革，八部分，11個配套文件：深化公立醫(yī)院管理體制改革（衛(wèi)生部）規(guī)范公立醫(yī)院運行機制（衛(wèi)生部）轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運

10、行機制（衛(wèi)生部）完善政府衛(wèi)生投入機制（財政部）鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展（衛(wèi)生部）完善藥品和醫(yī)療服務價格形成機制（發(fā)改委）加強醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管（衛(wèi)生部）促進醫(yī)藥科技發(fā)展（衛(wèi)生部）加強衛(wèi)生人才隊伍建設（衛(wèi)生部）加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設（衛(wèi)生部）完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)體系。 （衛(wèi)生部）,,,,醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響,醫(yī)改后醫(yī)療市場認知,,,,,,衛(wèi)生事業(yè),社會保障化基礎醫(yī)療,高端醫(yī)療,社會保障化高端醫(yī)療,非社會保障化補充基礎醫(yī)

11、療,社會醫(yī)療救助,醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響,醫(yī)療市場的發(fā)展趨勢,細分市場：市場化的高端醫(yī)療提供主體：（1）公立大醫(yī)療逐漸淡出至10% （2）私立大醫(yī)療逐漸成為主體服務主體：中產階級及富裕人群保障措施：醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)用藥主體：中高端價位藥品、專利藥品、定制化藥品購買主體：個人、商業(yè)保險商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細分市場：社會保障化高端醫(yī)療提供主體：公立非營利規(guī)模醫(yī)院，私立可有限參

12、與， 定點藥店服務主體：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療大部，公費醫(yī)療全部，社區(qū)新農合小部保障措施：用藥主體：醫(yī)保目錄產品+基本藥物大醫(yī)院版+少部分醫(yī)保用藥購買：第三方醫(yī)保機構+個人商業(yè)：統(tǒng)招非統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細分市場：社會保障化基本醫(yī)療提供主體：社區(qū)新農合醫(yī)療，私立小醫(yī)療可參與服務主體：城鎮(zhèn)職工小部，社區(qū)新農合大部保障措施：1、事業(yè)單位績效考核工資 2、基本醫(yī)療衛(wèi)生硬件建設用藥主體：基本藥物基

13、礎版+?購買主體：第三方醫(yī)保機構+個人商業(yè)模式：統(tǒng)招統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細分市場：市場化的基礎醫(yī)療提供主體：私立小醫(yī)療+藥店+公立基本醫(yī)療服務主體：非醫(yī)保的個性化基礎醫(yī)療需求保障措施：市場需求與公立醫(yī)療的缺陷用藥主體：廣告產品，非醫(yī)保的中端用藥購買主體：個人商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配,,,,新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響,內容安排,世界藥品價格管理趨勢上輪醫(yī)改失敗的核心原因醫(yī)改背景下的藥品價格模式探索未來藥品價格核

14、心思想新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響,藥品價格管控模式,直接控制 如法國、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大；間接控制 如荷蘭、德國、英國等；市場定價

15、 如美國等。,關于藥品價格的一些結論,只有藥價虛高才能掩護政府財政撤退集中降價是控制藥品價格過度上漲的一種方式招標采購降價作用是有限的天價蘆筍片是政府誘導的必然結果將醫(yī)改失敗歸結于以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的謊言,醫(yī)改后的產業(yè)價格管理思想,一個意見《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》三個辦法《藥品價

16、格管理辦法》 《醫(yī)療服務價格管理辦法》《關于加強植入性醫(yī)療器械價格監(jiān)測的管理意見》,“差別差率”價格管控方式簡介,新定價政策背景簡介新定價辦法影響范圍、分類出廠價構成明確期間費用和銷售利潤率零售價構成流通差價率—差別差率,“零差率”價格政策體系簡介,政策背景調整政府定價方式，方法改革流通環(huán)節(jié)加價方式零售單位銷售處方藥實行零差率改革報銷政策后上市仿制藥重低定價其他說明,未來藥品價格管控模式簡介,價格管理的核心原則

17、,實現(xiàn)出廠價、最高零售價和環(huán)節(jié)加價三重管理模式,嚴控工業(yè)虛高開價格的手段 ——兩率管理,國家對工業(yè)開出藥品實際兩率管理 期間費用率與銷售利潤率兩率管理實行雙標準分級 藥品類別 創(chuàng)新程度設定計入成本的最高標準,嚴控商業(yè)企業(yè)暴利 —流通差價率,對流通環(huán)節(jié)執(zhí)行流通差價率管理流通差價指出廠與零售之間的價差,嚴控商業(yè)企業(yè)暴利

18、 —流通差價率,,基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突,衛(wèi)生公平服務體系 公立醫(yī)院 基本藥物制度,《實施方案》提出 2009—2011重點抓好五項改革,加快推進基本醫(yī)療保障制度建設； 初步建立國家基本藥物制度； 健全基層醫(yī)療服務體系； 促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化； 推進公立醫(yī)院改革試點。,《實施方案》著眼公平，著力薄弱環(huán)節(jié) 保基本 強基層 建機制

19、 ----為基層衛(wèi)生發(fā)展提供了良好機遇,安徽:革除以藥養(yǎng)醫(yī)五配套(32個縣試點),管理改革：農村一鄉(xiāng)一院、一村一室；城市一辦一中心；功能：基本衛(wèi)生服務定崗定編：衛(wèi)生院=1%0;中心= o.75%0 ( 專業(yè)人員不低于80%)基本藥物:農村基本藥物307+172種，城市307+114種；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本藥物零差率績效考核:機構與財政補助掛鉤;個人與收入

20、掛鉤改革保障制度:核定任務,核定收入,按績效考核補助(基本建設、設備購置、人員經費、業(yè)務經費等)村醫(yī):每1300戶籍人口1名村醫(yī),8000元/年.人,基本藥物定義,適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和合使用基本藥物其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物,建立基本藥物制度的范圍,基本藥物的確定、生產和流通：技術策略,,,基本藥物遴選-基本衛(wèi)生-成本

21、效果-經濟水平-安全性,基本藥物生產-誰生產-誰出資-如何計劃,基本藥物流通和配送-建立配送、銷售網絡,基本藥物使用-對使用者的補助（基本衛(wèi)生服務財政補助）,,,,國家基本藥物政策體系,《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備部分）》《國家基本藥物制度采購有關的若干意見（暫行）》《醫(yī)療機構使用基本藥物管理辦法（暫行）》《國家基本藥物質量監(jiān)督

22、管理辦法》《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物零售指導價格》,基本藥物的作用,1.管理辦法第四條 國家基本藥物目錄的制定應當與基本公共衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療服務體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接。2.真正作用★促進公平衛(wèi)生獲得★促進合理用藥,基本藥物制度的變遷,征詢意見——終端全部使用正式意見——終端全部配備使用目錄沖突——550至600個產品目錄分級——基層版與高端版定價沖突——基本藥

23、物零差率產品沖突——基層更傾向于使用非基本劃定紅線——基層只能使用基本地域沖突——經濟發(fā)達省份無法滿足需求做出讓步——地方可對基本藥物做出增補,基本藥物制度的亮點,目錄的數量引用市場化機制——統(tǒng)一零售價之下的省統(tǒng)采設定基本藥物標底價，避免企業(yè)惡性戰(zhàn)爭加強基本藥物購銷合同管理明確基層醫(yī)院使用基本藥物產品,2010年任務:,進一步推進國家基本藥物制度實施改革基層醫(yī)療機構補償機制:多渠道補償、醫(yī)保購買服務、中央財政以獎代補

24、。深化基層醫(yī)療機構人事分配制度改革:人員聘用制、績效工資制。,國家近期相繼出臺一系列的配套政策 基本藥物采購配送的規(guī)定 基本藥物配備使用的規(guī)定 基本藥物臨床應用指南和處方集 基本醫(yī)療藥品保障目錄,基本醫(yī)療藥品保障目錄,基本醫(yī)療藥品保障目錄將包括兩部分內容：國家的醫(yī)療保險目錄。各地“新農合”的報銷目錄?！靶罗r合”的報銷目錄將分縣、鄉(xiāng)、村三級目錄?？h級目錄品種范圍控制在800～1200種之間，主要包括基本

25、藥物目錄里的所有目錄；鄉(xiāng)目錄主要包括基本藥物目錄的基層部分，大概300～500種；村級目錄在使用基本藥物基層部分的同時，還可適當增加民族藥、地方特殊疾病用藥，但必須經衛(wèi)生部批準。,為促進按照國家基本藥物臨床指南及處方集使用基本藥物，衛(wèi)生部將要求： 醫(yī)療機構使用基本藥物的情況將納入醫(yī)療機構登記等級評審的內容來予以考核； 醫(yī)師使用基本藥物情況將納入年終考核內容，并與職稱評定職務聘任等掛鉤。 醫(yī)療機構、醫(yī)師不按規(guī)

26、定配備使用基本藥物的將被予以處理。,,,,醫(yī)保制度改革對公立醫(yī)院的影響,基本制度的轉換,．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949,,,,計劃經濟時期,建立公費醫(yī)療制度,,建立勞保醫(yī)療制度,建立農村合作醫(yī)療制度,“兩江”試點,市場經濟時期,56個城市擴大試點,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,建立新型農村合作醫(yī)療,建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保

27、險,現(xiàn)行制度體系,醫(yī)保制度改革的影響,醫(yī)保制度的變革醫(yī)保工作的重要性醫(yī)保制度設計的核心思想現(xiàn)行醫(yī)保制度的問題醫(yī)保制度的分類新模式的探索新模式對醫(yī)療行為的影響,醫(yī)保制衡作用,常規(guī)六類措施作用于醫(yī)生 1、稽核制度 2、信息管理系統(tǒng) 3、醫(yī)保用藥目錄 作用于醫(yī)院 1+2+3

28、 4、定點協(xié)議管理作用于患者 5、選擇定點醫(yī)院 6、優(yōu)化結算方式,醫(yī)保制衡作用,新四類措施 強化醫(yī)生有效管理 1、定點醫(yī)師制度 2、診療常規(guī) 3、醫(yī)院分類管理 4、發(fā)布醫(yī)療信息,政策探索的影響,早期南京的探

29、索第一完整方案的作用 《上?？股厥褂迷瓌t》 山東濰坊的單病種限價杭州邵逸夫醫(yī)院醫(yī)療標準化（JCI）改項目收費為病種收費,,,,醫(yī)藥分開的政策走向,醫(yī)藥分開,定義：實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。可先對醫(yī)院藥品收入實行收支兩條線管理，藥品收支結余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財政專戶管理，合理返還，主要用于彌補醫(yī)療成本以及社

30、區(qū)衛(wèi)生服務、預防保健等其他衛(wèi)生事業(yè)，各級財政、衛(wèi)生行政部門不得扣留或挪作他用。－選自2000年國務院八部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》,應當區(qū)分的概念,分工,分立,分利,醫(yī)藥分家的障礙,處方流動性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,處方審核（執(zhí)業(yè)藥師＋第三方）,零售藥品安全,國有資產安置人事安排利益調整,醫(yī)藥分家,醫(yī)藥分開的影響,醫(yī)藥分開要回答的問題 醫(yī)和藥怎么分？ 藥分給誰