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文檔簡介
1、各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁們 您們好!,,醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè),山東大學(xué)第二醫(yī)院,許玉華,,1,,2,1,1,3,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè),,提 綱,醫(yī)院質(zhì)量管理存在的問題,醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀,醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀,5,等級(jí)評(píng)審的主題,醫(yī)院評(píng)審方針,等級(jí)評(píng)審的內(nèi)涵,質(zhì)量、安全、 服務(wù)(C級(jí)) 管理(B級(jí)) 績效(A級(jí)),以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵,醫(yī)院質(zhì)量管
2、理存在的問題,,,,烘箱 54年1月,,,護(hù)理工作存在的問題,患者護(hù)理 主要靠家屬 主要靠病人自聘護(hù)工患者病情變化 主要靠家屬叫護(hù)士患者有事 主要靠拉燈叫護(hù)士患者夜間護(hù)理 主要靠陪人整個(gè)病房 陪人睡覺橫七豎八患者呼吸機(jī)護(hù)理 靠陪護(hù)看著患者鼻飼管 靠陪護(hù)注入患
3、者導(dǎo)尿管 靠陪護(hù)觀察 、倒尿患者氣管套管 靠陪人護(hù)理,醫(yī)療質(zhì)量管理體制不健全,沒有質(zhì)量管理辦公室(質(zhì)控科)質(zhì)量管理部門的人力不足職責(zé)不明管理人員:未經(jīng)過管理的培訓(xùn),醫(yī)療質(zhì)量管理有效機(jī)制未建立,未建立良好的質(zhì)量管理文化理念:制度的落實(shí)還不到位、不規(guī)范未形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,停留在為了檢查而檢查未形成合力:條塊式、局限性、管理和被管理沒形成合力未形成以發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、
4、解決問題的持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)科室質(zhì)量管理不平衡,醫(yī)療質(zhì)量存在的問題,制度不健全:說、寫、做不一致。核心制度落實(shí)不到位:交接班落實(shí)、查對(duì)落實(shí)、三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、醫(yī)患溝通制度等,流程不合理規(guī)范缺乏,醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化長效機(jī)制建設(shè),建立醫(yī)療質(zhì)量的長效有效機(jī)制,深刻理解標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)質(zhì):統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)使質(zhì)量管理緊密結(jié)合臨床工作。注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合-長效機(jī)制、有效機(jī)制營造質(zhì)量文化:“以病人為中心”規(guī)范診療行為發(fā)現(xiàn)問題、
5、查找原因、共同整改、形成合力。,質(zhì)量管理三部曲,質(zhì)量控制,質(zhì)量計(jì)劃,質(zhì)量改進(jìn),,朱蘭大師,建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理有效機(jī)制和長效機(jī)制建立,醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理的整體效果,,,醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn),質(zhì)量檢查是通過沿著病人整個(gè)就醫(yī)的過程來檢視全院質(zhì)量與安全管理的整體系統(tǒng)運(yùn)行情況。(醫(yī)療重中之重)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管理體現(xiàn)在:核心制度的落實(shí):在病歷中體現(xiàn)(門診及住院病歷),醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容,醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流
6、程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng),醫(yī)療核心制度的落實(shí)檢查方法,首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度的落實(shí):院前急救與院內(nèi)急救的銜接、急診與科室(醫(yī)技、病房)銜接,急救綠色通道。體現(xiàn)在交接班、急診與多學(xué)科會(huì)診的記錄中。如多發(fā)傷等急會(huì)診人的資質(zhì)時(shí)限與處理意見值班、交接班制度:值班醫(yī)生對(duì)當(dāng)班患者病情的掌握與處理。體現(xiàn)在交接班本和病歷記錄中,關(guān)注的是新病人、危重患者,抽查二線聽
7、班。,核心制度的落實(shí)檢查方法,三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制:看科室的醫(yī)療分組,對(duì)照病歷記錄中的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)(了解患者及家屬);上級(jí)醫(yī)師查房情況:查房的醫(yī)囑、記錄(對(duì)病情及診斷的分析、診療措施的修訂)診療計(jì)劃詳實(shí)(護(hù)理級(jí)別、患者知情同意)上級(jí)醫(yī)師簽字;重大手術(shù)(三級(jí)以上、有風(fēng)險(xiǎn)的)、特殊檢查、輸血、抗菌素使用、貴重藥品等有上級(jí)醫(yī)師的意見。,核心制度的落實(shí)檢查方法,疑難、危重、手術(shù)前、死亡病例討論制度的落實(shí):討論的時(shí)限參加人員:全科、有護(hù)士長
8、討論的有效性主持人結(jié)論性的意見并簽字。,核心制度的落實(shí)檢查方法,輸血的管理:輸血管理辦法的執(zhí)行輸血科的審核輸血的權(quán)限:提問相關(guān)人員輸血的效果評(píng)價(jià):病程記錄、醫(yī)囑與化驗(yàn)科室間的配合:輸血科、用血科室(外科、麻醉科)自體輸血輸血嚴(yán)重危害:提問相關(guān)人員,核心制度的落實(shí)檢查方法,醫(yī)患溝通制度的落實(shí):面非常廣,牽扯的各個(gè)科室手術(shù)前談話、麻醉訪視、麻醉協(xié)議;高值耗材;貴重藥品;病情及病情變化談話;記錄;特殊檢查:核磁、CT
9、、胃鏡、腰穿、骨穿特殊的治療:輸血與血制品、化療、激素,核心制度的落實(shí)檢查方法,授權(quán)管理;牽扯的科室較多:授權(quán):制度、流程、授權(quán)組織、紅頭文件再授權(quán),體現(xiàn)動(dòng)態(tài)的管理;定期的評(píng)價(jià)手術(shù)科室、醫(yī)技科室、POCT、血?dú)夥治?、介入、特殊檢查等。,核心制度的落實(shí)檢查方法,手術(shù)科室:圍手術(shù)期的管理:手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后管理手術(shù)患者的交接;科室與手術(shù)室、手術(shù)室與復(fù)蘇室、手術(shù)室與科室手術(shù)三方核查:時(shí)間與核查的人員。手術(shù)的標(biāo)示:全院統(tǒng)一標(biāo)
10、記和顏色、患者及家屬參與(了解患者及家屬)。,核心條款的檢查方法,嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程★從急診室、手術(shù)室鎖定患者,追蹤到醫(yī)技科室(檢驗(yàn)科、放射科、病理科)為切入點(diǎn),獲取危急值數(shù)值追蹤到相關(guān)病房:登記情況處理的醫(yī)囑和病程記錄提問:修訂項(xiàng)目與時(shí)間(醫(yī)技)、危急值得處理等相關(guān)的規(guī)定及效果評(píng)價(jià)(病房),核心條款的檢查方法,根據(jù)指導(dǎo)原則,結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”,并檢查落
11、實(shí)情況。(★重點(diǎn))切入點(diǎn)在檢驗(yàn)科:送檢率、多重耐藥菌提問相關(guān)人員I類切口抗菌素的使用情況發(fā)燒的患者、住院超過30天、危重的患者,科室質(zhì)控小組的活動(dòng),結(jié)合以上的制度落實(shí)開展活動(dòng)活動(dòng)的時(shí)限活動(dòng)的內(nèi)容活動(dòng)的有效性:有檢查、有分析、有反饋、有整改、有指標(biāo)的分析,看到持續(xù)改進(jìn)的痕跡。運(yùn)用管理PDCA循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。,護(hù)理的重點(diǎn),優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。(★)有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)
12、理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率≥80%,護(hù)理人員知曉率100%。,護(hù)理的重點(diǎn),實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。(★)護(hù)理措施落實(shí)到位 護(hù)理核心制度:查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理、安全輸血等制度,患者安全,身份識(shí)別:重點(diǎn)部門的條碼管理 兩種以上識(shí)別方法重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)科交接 腕帶使用(ICU、CCU),藥品管理,標(biāo)識(shí)和效期 管理符合要求 出現(xiàn)問
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