2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、從管理式醫(yī)療談我國(guó)的醫(yī)-保合作模式,2005.11,云南分公司健康管理部,主要內(nèi)容,一、管理式醫(yī)療的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái) 二、管理式醫(yī)療的概念三、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式四、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù)五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式,,,一、管理式醫(yī)療的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)(1/2),,功能的變遷:,醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療費(fèi)用控制,提供穩(wěn)定醫(yī)療保障,低收入人群醫(yī)療服務(wù),舉辦人的變遷:,舉辦實(shí)體的多樣化,獨(dú)立的機(jī)構(gòu),醫(yī)院和醫(yī)師團(tuán)體,少數(shù)診所和醫(yī)

2、生,管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷:,時(shí)間,1910-1930,1930-1970,1970-1985,1985-,發(fā)展階段劃分,初期,成長(zhǎng)期,成熟期,,萌芽期,一、管理式醫(yī)療的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)(2/2),,未來(lái)發(fā)展,公共和私營(yíng)系統(tǒng)的積極互動(dòng)  如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目,政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性,如何評(píng)估、監(jiān)控 如何保證和提高,保障項(xiàng)目取舍的技術(shù)評(píng)估,哪些項(xiàng)目應(yīng)納入保障 哪些項(xiàng)目應(yīng)退出保障,二、管

3、理式醫(yī)療的概念(1/2),,傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中保險(xiǎn)人處于先天的弱勢(shì)地位,提供者,保險(xiǎn)人,被保人,,,,服務(wù),,合同(理賠金),保費(fèi),第三方付費(fèi);被保人與提供者是利益共同體,而保險(xiǎn)人不是;醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性使提供者成為絕對(duì)的主導(dǎo)者。,,醫(yī)療費(fèi),二、管理式醫(yī)療的概念(1/2),,管理式醫(yī)療是一個(gè)處于發(fā)展中的概念,目前還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義。在此,可將管理式醫(yī)療定義為:把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)

4、,這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象為加入該系統(tǒng)的成員,并使用以下一種或幾種運(yùn)作手段:  1.通過(guò)與經(jīng)過(guò)挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院)達(dá)成的協(xié)議向該系統(tǒng)加入者提供一系列的醫(yī)療服務(wù);  2.制定選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的明確標(biāo)準(zhǔn);  3.制定正式的計(jì)劃來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善與醫(yī)藥使用的審核;  4.強(qiáng)調(diào)要保持加入者的身體健康,以減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用;  5.建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)加入者使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。,

5、二、管理式醫(yī)療的概念(2/2),,HMO≠M(fèi)anaged Care ≠M(fèi)anaged Care 技術(shù)Managed Care是一種醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式關(guān)鍵--保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理,通過(guò)保險(xiǎn)人與提供者 的協(xié)調(diào),改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個(gè)要素:,提供者選擇(有明確的標(biāo)準(zhǔn));將其組織起來(lái)為被保險(xiǎn)人提供服務(wù);按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量;有效的費(fèi)

6、用管理。,三、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式(1/5),,(一)HMO(健康維護(hù)組織):是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體,團(tuán)體模式:,醫(yī)師團(tuán)體,HMO,參保人,,,,,,服務(wù),,費(fèi)用,協(xié)議,合同,保費(fèi),參保人向HMO繳保費(fèi);HMO與醫(yī)師團(tuán)體或醫(yī)院簽約,確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,并將一定比例保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體;參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。,有三種形式:,三、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式(2/5),,雇員模式:,HMO醫(yī)師,,工資,,,參保人,保費(fèi),服務(wù),

7、醫(yī)師是HMO的雇員,從HMO領(lǐng)取工資; 參保人向HMO交保費(fèi); 參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù); 省卻了理賠環(huán)節(jié)。,三、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式(3/5),,網(wǎng)絡(luò)模式:,參保人,HMO,參保人,參保人,醫(yī)師團(tuán)體,醫(yī)師團(tuán)體,醫(yī)師團(tuán)體,,服務(wù),,,保費(fèi),合同,,,費(fèi)用,協(xié)議,,,協(xié)議,費(fèi)用,,,協(xié)議,費(fèi)用,,保費(fèi),合同,,,,合同,保費(fèi),,服務(wù),,服務(wù),原理與團(tuán)體模式一樣;HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議,向不同參保人群提供醫(yī)療保障。,三、

8、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式(4/5),,(二)PPOs(優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織),70年代末80年代初出現(xiàn);發(fā)展迅速,到94年已有1687個(gè)機(jī)構(gòu),現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過(guò)HMO;舉辦人:保險(xiǎn)公司,大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體;目的:以較低的費(fèi)用得到好的醫(yī)療服務(wù);與HMO的主要區(qū)別:,財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)仍在保險(xiǎn)人一方; 病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療,但自付費(fèi)用大。,運(yùn)作模式:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者,,簽約,,,以優(yōu)惠價(jià)格和規(guī)定質(zhì)量,提供服務(wù),

9、,(三)EPOs(排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織)(Exclusive Provider Organizations),是PPOs的極端形式;參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病,費(fèi)用全部自擔(dān)。,三、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式(5/5),,(四)POS(服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃)(Point of Service Plans),是HMO和PPO的雜交體;參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級(jí)醫(yī)生為自己服務(wù),并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診;到自己的醫(yī)生處看病不必付費(fèi),也不用理賠;找別的醫(yī)

10、生看病需先付費(fèi),然后找保險(xiǎn)人理賠,但自付比例高。,小結(jié),,除這四種模式外,還有不少其他模式;各種運(yùn)作模式間相互借鑒,分界愈來(lái)愈模糊;醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人逐漸融合;Managed Care 逐漸從一個(gè)醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。,,,四、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制手段(1/6),,(一)醫(yī)療費(fèi)支付方式:采取合適的支付方式,對(duì)于控制   醫(yī)療服務(wù)過(guò)度提供至關(guān)重要,,按人頭包干(Capitation):,含  義:保險(xiǎn)人按參保人數(shù)量

11、,將一定比例保費(fèi)預(yù)先支付給提供者,看病時(shí)     不再收費(fèi)適用情況:初級(jí)保健醫(yī)生優(yōu)  點(diǎn):充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性缺  點(diǎn):醫(yī)生為節(jié)省費(fèi)用而造成醫(yī)療服務(wù)提供不足缺點(diǎn)克服辦法:病人來(lái)年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利,醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量,必須       注意服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段(2/6),,按項(xiàng)目收費(fèi)(Fee for Service):,含  義:每項(xiàng)服務(wù)都有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(但對(duì)參保人有折扣

12、優(yōu)惠),參保人看     病后,憑帳單找保險(xiǎn)人索賠,或由提供者與保險(xiǎn)人結(jié)帳。適用情況:??漆t(yī)生優(yōu)  點(diǎn):明碼實(shí)價(jià),參保人心理感受好缺  點(diǎn):費(fèi)用控制作用小,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段(3/6),,按日給付(Per diem):,含  義:參保人看病后,按合同約定的固定金額,根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)     得到保險(xiǎn)人的賠付。超出部分由參保人自付。針對(duì)情況:住院、門診優(yōu)  點(diǎn):對(duì)參保人過(guò)度使用醫(yī)療費(fèi)用的約束較大,管理簡(jiǎn)

13、單。缺  點(diǎn):保障低;對(duì)提供者的約束不明顯。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段(4/6),,按病種給付(Diagnosis Related Group):,含  義:將疾病根據(jù)其治療難度和花費(fèi)大小,分為若干組群,每個(gè)組群制定     相應(yīng)的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷,保險(xiǎn)人就向提供者支     付相應(yīng)的費(fèi)用,而不管治療實(shí)際花費(fèi)多少。針對(duì)情況:醫(yī)院、??漆t(yī)生優(yōu)  點(diǎn):賠付與疾病掛鉤,保障力度較合理。對(duì)提供者約束較大。

14、缺  點(diǎn):標(biāo)準(zhǔn)制定難度大,醫(yī)師會(huì)有意加重疾病診斷。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段(5/6),,(二)對(duì)Providers的管理,合同 折扣價(jià) 根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約 費(fèi)用激勵(lì)機(jī)制,(三)醫(yī)療管理機(jī)制,共同確定治療方案 長(zhǎng)期和綜合病例的同期管理 幫助提高醫(yī)生水平,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段(6/6),,( 四)信息系統(tǒng)服務(wù),提供大量醫(yī)學(xué)進(jìn)展信息,遠(yuǎn)程診斷 電子信息交換:財(cái)務(wù)往來(lái) 醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè) 電子檔案系統(tǒng),

15、(五)初級(jí)保健醫(yī)生管理,(六)轉(zhuǎn)診制度,五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式(1/5),,現(xiàn)有健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式難以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用最終會(huì)致使三方利益受損,提供者,保險(xiǎn)人,被保人,,,,服務(wù),,合同,保費(fèi),,,醫(yī)療費(fèi),醫(yī)療服務(wù)需求被抑制醫(yī)療欠費(fèi)情況嚴(yán)重醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受影響,難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用疾病不能得到應(yīng)有的治療無(wú)法享受高層次醫(yī)療服務(wù)因病致貧,醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)虧損不能提供價(jià)格便宜的產(chǎn)品業(yè)務(wù)萎縮,五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式(2/5)

16、,,達(dá)到三方利益平衡:,提供者,保險(xiǎn)人,被保人,,,,,,服務(wù),,費(fèi)用,協(xié)議,合同,保費(fèi),,,病源穩(wěn)定和增長(zhǎng)減少醫(yī)療欠賬開展高新技術(shù)和高層次醫(yī)療服務(wù)提高管理效率,保證適當(dāng)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)擴(kuò)大客戶量提升業(yè)務(wù)規(guī)模,享受更高保障得到更好的醫(yī)療服務(wù)健康維護(hù),五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式(3/5),,建立三方責(zé)任協(xié)調(diào)機(jī)制:,提供者,保險(xiǎn)人,被保人,,,,,,服務(wù),,費(fèi)用,協(xié)議,合同,保費(fèi),,,提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)杜絕醫(yī)療服務(wù)過(guò)度提供

17、和保險(xiǎn)欺詐提供人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù),保證醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)支付提供更多更全面產(chǎn)品提供包括健康管理內(nèi)容的客戶服務(wù),按時(shí)、足額繳納保費(fèi)杜絕醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用和保險(xiǎn)欺詐,五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式(4/5),,深度業(yè)務(wù)合作模式,資本合作模式,簡(jiǎn)單協(xié)議合作模式,五、我國(guó)可行的醫(yī)--保合作模式(5/5),,深度業(yè)務(wù)合作模式,資本合作模式,簡(jiǎn)單協(xié)議合作模式,看完記得刪最后一頁(yè)第一個(gè)1700-1800之間第三,四個(gè)1400-1500之間第五個(gè)

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