基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險說明

1、基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險說明,2012.12.01,目錄,基本醫(yī)療保險簡介,補充醫(yī)療保險簡 介,一、門、急診就醫(yī)報銷二、住院就醫(yī)報銷三、社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷的具體規(guī)定四、就醫(yī)須知五、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,一、員工福利保障計劃二、相關(guān)保險除外責任三、索賠流程四、醫(yī)療險索賠所需資料,,社保政策調(diào)整一覽表,基本醫(yī)療保險簡介,基本醫(yī)療保險簡介,一、門、急診就醫(yī)報銷,1、金額及比例：參保人員發(fā)生的屬于報銷范圍的門、急診醫(yī)療費用

2、，達到大額互助資金起付線（在職員工1800元，退休人員1300元）以上時，基本醫(yī)療保險對在職員工報銷70%（社區(qū)90%），不滿70歲的退休人員報銷85%，70歲以上的退休人員報銷90%。全年累計最高報銷金額為20000元。 員工發(fā)生急診時，可在任意一家公立醫(yī)院就診，須符合條款釋義“突發(fā)急性病”所列癥狀，收據(jù)需加蓋急診章或在病歷上注明為急診。(突發(fā)急性病是指為拯救患者生命、縮短療程、保留或維持器官功能而對患者緊急實施的醫(yī)療處理，如發(fā)生

3、下述情形的首次就診，高熱（38.5度）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉、急性過敏性疾??；各種原因的休克、昏迷；癲痛發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷；五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼

4、外傷）,基本醫(yī)療保險簡介,（一）、外購藥規(guī)定 不論其是否屬于醫(yī)保定點藥房，正常情況下不予報銷，除非就診的指定醫(yī)院確實缺少該藥，并允許外出購藥。這時，醫(yī)院需蓋允許外出購藥的印章。（二）、用藥量規(guī)定 急診限3天用量，一般門診限7天量，門診慢性病限14天用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診可酌情限1個月內(nèi)用量。上次門診有兩天以上

5、余量，本次門診不可重復續(xù)用相同藥品。 （三）、藥品目錄 以被保險人實際就診地的醫(yī)保目錄為準。,基本醫(yī)療保險簡介,二、住院就醫(yī)報銷,住院病人在達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付線（首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上時：根據(jù)病人就醫(yī)醫(yī)院級別不同，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷，全年累計最高支付金額為10萬元。超過此限額時，由大額醫(yī)療費用互助資金按照85%比例進行報銷，全年累計最高支付金額為20萬元。,三

6、、社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷的具體規(guī)定,下列費用基本醫(yī)療保險不予以報銷： 1、異型包裝的藥品、執(zhí)行旅游（議價）價格的藥品。 2、掛號費、特護費（不含因病情需要，按北京市醫(yī)院收費標準規(guī)定的一、二、三級護理費）、陪護（住）費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、催乳用藥費、嬰兒用費、保溫箱費、衛(wèi)生費、文娛費、賠償費、記帳費、病歷費、醫(yī)療手冊費、擔架費、押瓶費、、取暖費、空調(diào)費、電爐費、電話費、病床內(nèi)電視費、電冰箱費等。各種檢查治療加急費

7、、點名手術(shù)費、手術(shù)加臺費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（含特需病房）、自請?zhí)貏e護士、護工等特需醫(yī)療服務(wù)費用。,基本醫(yī)療保險簡介,3、就醫(yī)路費、會診費（因病情需要，由醫(yī)院提出的院際會診，并按本市收費標準收取的會診費除外）、會診交通費。4、醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療保險費（指醫(yī)療期間加收的保險費）、氣功費。5、各種體格檢查費、中風預(yù)測、健康預(yù)測等各種預(yù)測費、預(yù)防性服藥、接種、不孕癥的檢查、治療等。6、各種保健性及非治療必需的診療項目費用。7、各種整容、矯形、生

8、理缺陷、健美的手術(shù)、治療處置、藥品等費用以及使用矯形、健美器具的一切費用。8、各種磁療用品費和各種自用的保健、按摩檢查和治療器械。療養(yǎng)、康復、休養(yǎng)期間發(fā)生的費用。9、住院的病人，根據(jù)病情可以出院，但不遵醫(yī)囑拒不出院者，自院方開出出院通知單的第三天后的一切費用。10、用于科學研究的醫(yī)療費。11、減肥、戒煙、食療的一切費用。12、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用。13、各種生活性材料費用。上述未提及的醫(yī)療費用，

9、按照社保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。社保規(guī)定若發(fā)生變化，按新規(guī)定執(zhí)行。,基本醫(yī)療保險簡介,四、就醫(yī)須知 （一）、門（急）診以及住院就醫(yī)方法：,基本醫(yī)療保險簡介,（三）、申報時間 本年度發(fā)生的醫(yī)療費用必須在次年1月20日前在社保機構(gòu)申報完畢,（二）、結(jié)算方法：,基本醫(yī)療保險簡介,五、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,按照社保機構(gòu)的規(guī)定，您必須在您選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)，方可獲得報銷。急診治療，不受指定醫(yī)院的限制。但治療醫(yī)院應(yīng)為社保指定醫(yī)院，并在治療費用

10、原始收據(jù)上加蓋醫(yī)院急診章。到社保規(guī)定的任何一家中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院就醫(yī)均可報銷。 專科醫(yī)院包括：口腔、傳染病、精神病、腫瘤、阜外心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、北京市按摩醫(yī)院、急救中心(120、999)等?？漆t(yī)院； 19家A類醫(yī)院不受選擇定點醫(yī)院的限制：宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院和北醫(yī)三院、北大醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京市健宮醫(yī)院、房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)

11、院、北京大學首鋼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、石景山醫(yī)院、北京世紀壇醫(yī)院（北京鐵路總醫(yī)院）,目錄,一、門、急診就醫(yī)報銷二、住院就醫(yī)報銷三、社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷的具體規(guī)定四、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,一、員工福利保障計劃二、相關(guān)保險除外責任三、索賠流程四、醫(yī)療險索賠所需資料,補充醫(yī)療保險簡介,基本醫(yī)療保險簡 介,,,,,,,意外傷害保險,意外身故,意外殘疾,意外燒傷,,,,,醫(yī)療保障,門急診,住院,生育,,飛機責任,補充醫(yī)療保

12、險簡介,公共交通意外傷害,補充醫(yī)療保險簡介,一、員工福利保障計劃：,,,,受益人對被保險人的故意行為；被保險人犯罪、拒捕、斗毆、自殺、自傷身體；被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證件駕駛或駕駛無有效行駛證件的機動交通工具；戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染；被保險人酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外；被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、不孕癥、避孕及絕育手術(shù),或因整容、其他內(nèi)外科治療或手術(shù)導致的傷害；被保險人進

13、行潛水、滑翔傘、跳傘、室外攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動或從事海上作業(yè)、井下作業(yè)、火藥、爆竹制造等高風險工作;用于矯形、整容、美容、心理咨詢、牙齒修復、牙齒整形或安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、配鏡等）的費用；被保險人體檢、療養(yǎng)、康復治療住院，先天性疾病、先天性畸形或缺陷的治療，性病治療；被保險人患艾滋病或感染艾滋病病毒期間；外配藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；（符合當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險外購藥相

14、關(guān)規(guī)定的除外）被保險人在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用或當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定中不予支付的費用。新生兒遺傳性疾病、新生兒疾病及其出生時相關(guān)的醫(yī)療費用。,補充醫(yī)療保險簡介,二、相關(guān)保險除外責任：,補充醫(yī)療保險簡介,,,,三、索賠流程：,補充醫(yī)療保險簡介,,,,一、門、急診（含牙科）《團體保險理賠申請書》（需申請人本人簽字） 門診病歷復印件 門診收費收據(jù)原件 醫(yī)保用藥處方原件/ 機打處方原件 計價單原件 各項檢查

15、、治療費明細原件 各項檢查、化驗報告單復印件,四、醫(yī)療險索賠所需資料：,補充醫(yī)療保險簡介,,,,二、住院《團體保險理賠申請書》 （需申請人本人簽字） 醫(yī)保分割單（全體員工住院須提供） 住院病歷復印件 住院費用清單原件 住院費用明細清單原件 住院小收據(jù)原件 診斷證明或出院證原件 各項檢查、化驗報告單復印件,補充醫(yī)療保險簡介,,,,三、生育《團體保險理賠申請書》 （需申請人本人簽字） 結(jié)婚證明復印件 醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)