多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療

1、多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療,[發(fā)病率] 5-15%，占不孕癥患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。[ PCOS病因] 病因不明，主要的病因學說：（1）卵巢外因素-促性腺激素協(xié)同作用；（2）P450c17酶活性失調；（3）遺傳和基因因素 。,[ PCOS病理生理]性腺激素分泌失調:GnRH/LH脈沖活性增高, LH/FSH分泌比例失調，導致LH/FSH比值增高（一般≥2）促性腺激素-卵巢軸的調節(jié)異常:LH

2、-間質細胞軸，FSH-顆粒細胞軸，及高泌乳素血癥高雄激素血癥:大部分患者的睪酮和DHEA輕至中度增高雌酮（estrone，E1）過多:外周組織E1不受垂體促性腺激素的調節(jié)，持續(xù)處于高水平，是功能性子宮出血的重要原因,[ PCOS病理生理]胰島素抵抗和高胰島素血癥:高胰島素血癥 脂質在脂肪組織聚積 肥胖 加重胰島素抵抗的程度 影響胰島素對卵泡發(fā)育和卵巢激素分泌的調控。血脂或脂蛋白異常

3、瘦素（leptin）及其受體影響PCOS患者的胰島素抵抗IGFS，表皮生長因子和轉化生長因子能刺激卵泡發(fā)育以及調節(jié)卵巢功能。神經肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY產生和調節(jié)是不正常的。血栓傾向，其嚴重后果是心腦血管并發(fā)癥。,,,,PCOS不孕癥的診斷,[臨床表現]月經失調： 月經稀發(fā)居多，閉經次之。不孕 ： 大部分為原發(fā)不孕，部分為繼發(fā)不孕。超重或肥胖：體重指數(body

4、mass index , BMI), BMI=體重(kg)/身長(m2)。 BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重； 女性>27—肥胖。雄激素過高征象,[內分泌檢查]LH/FSH比例失調：發(fā)生率約55%， LH/FSH≥2-3。考慮BMI超過28kg/m2時，會對LH產生負性作用。高雄激素血癥：卵巢來源和腎上腺來源的雄激素均增高，同時測定睪酮、雄烯

5、二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、雙氫睪酮等，以便于鑒別診斷。雌酮與雌二醇比例失調:雌二醇恒定于較低水平；E1水平升高，E1/E2>1。高泌乳素血癥,[代謝異常]胰島素抵抗：胰島素抵抗早期，胰島素濃度代償性增高，血糖濃度尚在正常范圍；當病情進一步發(fā)展，胰島素濃度開始降低，餐后血糖濃度升高，發(fā)生IGT, 進一步發(fā)展為糖尿病。 胰島素抵抗綜合征： ①胰島素的外周抵抗：胰島素的靶組織（包括骨骼肌、脂肪組織以及肝臟等）對

6、胰島素刺激的葡萄糖攝取的抵抗；②糖耐量減低（IGT）；③高胰島素血癥；④VLDL-TG增高；⑤HDL-C降低；⑥高血壓；⑦高瘦素血癥。,[超聲檢查]子宮：一般無特征性改變卵巢：典型PCOS特點——卵巢體積增大，以厚度增加最明顯。每個切面見8-10個以上直徑2mm-8mm小卵泡，無優(yōu)勢卵泡，卵巢邊緣回聲增強、增寬。間質不同程度地增生，回聲增強。[腹腔鏡檢查]卵巢形態(tài)飽滿，表面光滑，包膜增厚，皮質表面毛細血管網增生，多個大小不等突出

7、的囊狀卵泡?？煞譃槎嗄倚图坝不蛢深?。,【 PCOS的診斷及鑒別診斷】肯定的或很可能的：高雄素血癥、排除慢性雄激素過多的無排卵、月經紊亂、雄性化臨床表現可能的： 胰島素抵抗、圍月經初潮開始、LH/FSH增高（55%）、超聲發(fā)現診斷標準的核心 ① 雄激素過多的證據 ② 慢性無排卵 排除能導致上述異常的其他疾病，包括Cushing，S綜合征、遲發(fā)性21-羥化酶缺乏癥、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥以及雄激素分

8、泌瘤等。,【遠期并發(fā)癥】 1、糖尿病 2、子宮內膜癌 3、心血管疾病,【鑒別診斷】多卵泡卵巢：體積不大，間質無增生，卵泡彌散分布。體重正?；蚱p，下丘腦功能不足型閉經。卵胞膜細胞增生癥：雄激素更高，LH水平正常，用克羅米酚促排卵效果差。主要區(qū)別在于增生的黃素化泡膜或間質細胞群彌散分布于遠離卵泡處，比PCOS更肥胖、男性化更明顯，睪酮水平更高，

9、DHEA-S正常卵巢雄激素腫瘤：腫瘤側卵巢單側增大，雄激素多≥200ng/dl，病程呈進行性。,高泌乳素血癥：雄激素增高以DHEA、DHEAS為主，促性腺激素水平正?；蚱停话銦o多毛表現。腎上腺疾病： ⑴ 腎上腺皮質增生癥 ⑵ 腎上腺腫瘤或癌 ⑶腎上腺酶缺乏： ①遲發(fā)型21-羥化酶缺乏 ②11-α羥化酶輕度缺乏特

10、發(fā)性多毛：又稱為家族性或體質性多毛，腎上腺和卵巢分泌的雄激素均未增加,【PCOS不孕癥的治療】根據不同患者的具體情況而定（一） 誘發(fā)排卵治療克羅米酚（CC）：一線藥物，排卵率70%-85%，妊娠率33%-45%。用法及用量：CC+小劑量HMGHMG ：衡量法，漸增法，漸減法FSH：小劑量減增、FSH劑量漸減、coasting等方案二甲雙胍：提高其排卵率和妊娠率。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：一般用于IVF 降調

11、節(jié)。,,（二）高雄激素血癥的治療,口服避孕藥： II號短效避孕藥；達英－35；媽富??；單孕激素制劑最好不用。不孕癥患者，2-3個月后再促排卵。抗雄激素制劑：螺內酯；氟他胺；醋酸環(huán)丙孕酮；非那甾胺；腎上腺糖皮質激素：強的松常用劑量為5mg-7.5mg/天，地塞米松常用劑量0.25mg-0.5mg/天。用藥過程中皮質醇水平的檢測。,（三）高胰島素血癥的治療飲食控制 + 體育鍛煉：運動可以改善胰島素敏感性降胰島素治療：二氮嗪H；生長

12、抑素K，可直接抑制胰島素分泌，增加妊娠率。,（四）增加胰島素敏感性治療 胰島素增敏劑的應用： 1、噻唑烷二酮類衍生物（TZDS） 文迪雅；匹格列酮 2、二甲雙胍（metformin） 二甲雙胍是PCOS治療過程中研究最多。 國內用量為500mg ，3次/日，服3-12個月， 國外用量1500mg-2550mg/d。&

13、#160;雌激素應用：達英-35效果較好。,（五）子宮內膜病變的治療 對于年輕或者有生育要求的患者： 初始治療—高效孕酮 有生育要求者—內膜轉化后盡快妊娠，孕期嚴密隨訪，足月妊娠考慮剖宮產同時切除子宮或行淋巴清掃。 治療4-6個月無改善應考慮切除子宮。 對于卵巢的處理，須根據病變的期別決定是否在進行手術之前促排卵，行體外受精后胚胎冷凍保存。對于已行子宮

14、切除者，如無腫瘤轉移，可考慮子宮移植。,（六）手術及微創(chuàng)治療 腹腔鏡：卵巢多點穿刺卵泡放液、卵巢多點活檢樣切除， 電凝或激光療法對內分泌改善、恢復排卵、提高受孕率均有一定的效果，術后粘連、卵巢功能早衰的問題有待于解決。卵巢楔形切除未成熟卵泡穿刺治療：降低過高的雄激素，改善LH/FSH比例，恢復排卵，提高自然受孕率，預防卵巢過度刺激綜合征。,經陰道超聲下未成熟卵泡穿刺治療重度多囊卵巢綜合征,在超聲引導下進行IMFP，檢查穿刺后患者

15、的內分泌和卵巢基礎竇卵泡計數，可連續(xù)2～3個周期穿刺，直至達到基礎竇卵泡計數≤10個/卵巢。隨后進行HMG常規(guī)促排卵治療，隨訪其排卵及妊娠情況。,具體方法：I組:穿刺前用少量HMG組，從月經周期第5天開始肌注HMG 150IU/d，約4～5天，當優(yōu)勢卵泡直徑達到10mm時，肌注HCG 10000IU，并于36小時后在陰道超聲引導下行經陰道卵泡穿刺術。II組:穿刺前未用HMG組，于月經第10～12天肌肉注射HCG 10000IU后36

16、h穿刺。,擬定的治療有效標準為：T0＜45ng/dl，LH/FSH＜2，每側卵巢基礎竇卵泡計數≤10個。穿刺后的促排卵治療：在連續(xù)進行IMFP治療后，如果患者達到上述有效標準，即開始連續(xù)促排卵治療，于月經周期第5天開始HMG 150IU/天肌注，同時B超監(jiān)測，根據卵泡成熟時間指導同房或行人工受精。,結 果,表1 I組治療前后內分泌及基礎竇卵泡計數的變化（?x±s）,（* P＜0.05 vs 治療前 ； ** P＜0.

17、01 vs 治療前）,（* P＜0.05 vs 治療前；** P＜0.01 vs 治療前）,表2 II組治療前后內分泌及基礎竇卵泡計數的變化（?x±s）,表3 2組患者治療前后情況比較（?x±s）,結 論,超聲引導下IMFP可在一定時間內有效改善PCOs患者的內分泌異常狀態(tài)，明顯減少卵巢內竇卵泡計數，使其在以后的促排卵周期中， OHSS發(fā)生率降低，妊娠率提高，是臨床有效治療PCOs的新途徑。,四）輔助生育技

18、術,IVF-ET或ICSI：可根據患者的輸卵管和其丈夫的精液情況以及經濟狀況具體決定，這個方案的優(yōu)點是懷孕的成功率高，而且可能獲得凍胚；其缺點是費用高。IVM/IVF-ET：在卵泡沒有達到成熟之前取卵，體外培養(yǎng)后受精，明顯降低OHSS的發(fā)生率，并可能獲得凍胚，同時也是有效的治療。,IVM/IVF-ET的優(yōu)點：不用促性腺激素醫(yī)療費用低（試管嬰兒：2萬元；IVM：3千元）副作用?。◣缀鯚o副作用）治療效果較理想（成功率接近試管嬰兒）

19、減少復診次數，合理安排工作時間（醫(yī)生、患者）,宮腔內配子移植：適用于輸卵管病變患者，多余卵子可以凍存，但目前的懷孕率還比較低。腹腔內人工受精：方法是經陰道穿刺2-3個質量較好的成熟卵泡留于腹腔，多余的卵泡取出體外，以降低OHSS的發(fā)生率，經穿刺針將經過嚴格處理的精子液注射于腹腔。該方法費用低，成功率較高。人工破卵后人工受精：經陰道穿刺質量較好的成熟卵泡留于腹腔，取出多余的卵子后，根據丈夫精液情況進行宮腔內或頸管內人工受精。,四）輔