小兒支氣管哮喘的診斷與治療

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，為小兒的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)已公認(rèn)是當(dāng)今世界威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病。,一 支氣管哮喘概況,,.世界范圍哮喘發(fā)病率逐年增加。哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。,我國兒童哮喘發(fā)病率90年0.11-2.03％，有逐年增加的趨勢(shì) ,2000年升至0.12-3.34％。全世界哮喘患者1-1.5億。國內(nèi)約有2千多萬

2、。 由于誤診及治療不當(dāng)是造成哮喘的死亡的主要原因,兒童/成人哮喘發(fā)病率不斷升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland(Haahtela et al),Sweden(Aberg et al),Japan(

3、Nakagomi et al),Scotland(Rona et al),UK(Omran et al),USA(NHIS),New Zealand(Shaw et al),Australia(Peat et al),{,Prevalence (%),{,{,{,{,{,{,{,,二 哮喘的自然發(fā)展過程,哮喘可在任何年齡發(fā)病，30%病人在 1歲以前出現(xiàn)癥狀，80% ~ 90%哮喘兒童首次癥狀出現(xiàn)在4 ~ 5歲前。多數(shù)為輕

4、中度，少數(shù)嚴(yán)重難治性哮喘多呈常年發(fā)作。,,,重癥哮喘患兒多在生后第一年發(fā)生喘息。輕中度哮喘患兒預(yù)后較好。經(jīng)治療或隨年齡增長，氣道橫徑增大，免疫功能改善而自行緩解。嚴(yán)重激素依賴者且需經(jīng)常住院治療者約95%轉(zhuǎn)為成人哮喘。,三 支氣管哮喘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),,支氣管哮喘的定義,,兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.1 支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和

5、細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。,3.1 支氣管哮喘的定義,這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴

6、音，呼氣相延長。支氣管舒張劑有顯著療效。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。 對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),在進(jìn)行以上任何一種試驗(yàn)后的15～30 min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn),,5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1

7、秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。,FEV1值一周記錄,,PEF值一周記錄,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘,嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘

8、。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘,由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但而時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有效的。具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),“感冒”,如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。,3

9、.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒喘息,①有特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人。,②無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒喘息,不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分還出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會(huì)有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，因此早期干預(yù)是有必要的。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼

10、兒喘息,盡管一部分患兒存有過度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑，比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作。這也符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別,在對(duì)嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅

11、到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。（基本診斷條件）,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其他原因引起的慢性咳嗽。,四 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重度分級(jí)及治療期間的重新評(píng)估,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),哮喘的流行病

12、調(diào)查一再表明，哮喘診斷不清，其后果將直接導(dǎo)致治療不當(dāng)。部分原因是很多病人對(duì)間歇發(fā)作的哮喘癥狀能耐受，其癥狀一過性的現(xiàn)象更加重了病人對(duì)此病滿不在乎的意識(shí)。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),由于哮喘癥狀的非特異性，常導(dǎo)致病人就診時(shí)會(huì)得到各種各樣的診斷。很多病人因診斷為支氣管炎、喘息性肺炎而采用不恰當(dāng)或無效的系列抗生素和止咳藥物治療。因此，最基本的前提是要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),主要癥狀

13、,不一定是,有喘息癥狀者，在排除其他疾病之后，應(yīng)首先考慮是哮喘。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),哮喘起病可呈急性或逐漸進(jìn)展。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作。開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長，應(yīng)用輔助肌呼吸，紫紺、冷汗淋漓，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸，胸部過度充氣，心動(dòng)過速、奇脈出現(xiàn)則與病情嚴(yán)重度及發(fā)作不同時(shí)期相關(guān)。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),急性發(fā)作常由于接觸

14、一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，似為大氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起。年長兒起病較急且多在夜間，與室內(nèi)積存較多變應(yīng)原，以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)，發(fā)作經(jīng)歷數(shù)小時(shí)到1日。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),病人呼吸極度困難時(shí)，喘息可不存在，這種病人只有在用支氣管舒張劑后減輕氣道阻塞，有足夠空氣在氣道中移動(dòng)才可表現(xiàn)出喘息。呼吸短促可十分嚴(yán)重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由

15、于緊張應(yīng)用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力可引起低熱。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，在呼氣時(shí)因胸部內(nèi)壓增高，肋間隙反見凸出，頸靜脈怒張。,此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞及喘鳴音及干啰音，嚴(yán)重病例兩肺幾乎聽不到呼吸音，尤其處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下移，導(dǎo)致有時(shí)可能觸到肝、脾。,4.1

16、 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),由上呼吸道感染引起者，肺部?？陕劶案?、濕性啰音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多等現(xiàn)象。可先有鼻癢、打噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋，對(duì)食物高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹疼及蕁麻疹等癥狀。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀較遲。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),并由于嚴(yán)重低氧血癥、引起肺動(dòng)脈痙攣，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致心功能衰竭。,只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒有癥狀，并在體檢時(shí)可以沒有任何體征。,

17、4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時(shí)橫膈及前外側(cè)胸部嚴(yán)重反復(fù)收縮后果。,無并發(fā)癥，即使嚴(yán)重哮喘也很少見到杵狀指。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),在合并感染時(shí)痰量較多，炎性分泌物阻塞可導(dǎo)致肺不張，大多見于右肺中葉。,有的發(fā)展為支氣管擴(kuò)張，偶見合并縱隔氣腫和氣胸，對(duì)合并變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎，應(yīng)積極治療。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良、駝背，呈類似侏儒的狀

18、態(tài)。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,,急性發(fā)作期。它是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；而慢性持續(xù)期。它是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預(yù)計(jì)值，并維持4周以上。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒，和既往已經(jīng)被診斷為哮喘但長時(shí)間未規(guī)

19、范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評(píng)估，分為4級(jí)。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,輕度間歇,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),表1 哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo),FEV1值一周記錄,,PEF值一周記錄,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,注意： （1）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的一個(gè)特點(diǎn)，就可將其列為該級(jí)別，即嚴(yán)重程度分級(jí)按最嚴(yán)重一項(xiàng)來確定。（2）任何一級(jí)，甚至輕度間歇發(fā)作，都可以

20、出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。（3）PEF變異率：每天早晨和傍晚定時(shí)測定PEF，連續(xù)7d以上，然后計(jì)算每日PEF變異率。,日內(nèi)最高PEF值 - 日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%） = ————————————— ×100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評(píng)估,規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個(gè)月），對(duì)病情控制不理想

21、的患兒，應(yīng)重新進(jìn)行哮喘病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。根據(jù)其目前病情的嚴(yán)重程度和治療前的級(jí)別進(jìn)行綜合判斷，確定患兒病情的實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別，以指導(dǎo)下一步的治療。,表2 規(guī)范化治療后哮喘嚴(yán)重度及重新綜合判斷級(jí)別的原則,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液檢查 痰中EOS數(shù)增多 血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 胸部X線檢查 過度充氣及伴血管陰影增加 肺功能測定 第一秒用力呼氣容積（FEV1） 峰流速（PEF）下降 免疫診斷

22、 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、IgE測定、 Phadiatop過篩試驗(yàn)陽性,,五 支氣管哮喘的鑒別診斷,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,毛細(xì)支氣管炎,主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2～6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報(bào)導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時(shí)出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘

23、，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,喘息性支氣管炎,發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。大部分到4～5歲時(shí)發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作≥3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,先天性喉喘鳴,先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)

24、育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時(shí)喘鳴有時(shí)可消失。喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,異物吸入,好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時(shí)胸部X線攝片檢查無異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支

25、氣管鏡檢查。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,異物吸入,筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,支氣管淋巴結(jié)核,支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕?？勺鯬PD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測定血清抗

26、體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,環(huán)狀血管壓迫,為先天性畸形，多發(fā)生于主動(dòng)脈弓處，有雙主動(dòng)脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動(dòng)脈，某些病例右側(cè)主動(dòng)脈弓和左側(cè)主動(dòng)脈韌帶形成一個(gè)環(huán)，前者壓迫氣管及食道。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,胃食管返流,多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來用食管2

27、4小時(shí)PH值監(jiān)測以助診斷。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,先天性氣道畸形,如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣性呼吸困難及青紫。體檢局部無炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對(duì)息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。,治療原則 堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。 發(fā)作期 快速緩解癥狀、抗炎、平喘療法； 緩解期

28、 長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健原則。,六 支氣管哮喘的治療,,盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；肺功能正?；蚪咏?；能參加正?；顒?dòng)，包括體育鍛煉；β2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用；所用藥物副作用減至最少；乃至沒有；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。,,治 療 目 的,,是目前治療哮喘最好的方法。吸入的藥物可以較高的濃度迅速到達(dá)病變部位，起效快，用藥劑量小，全

29、身副作用少，應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保藥物療效。,吸入療法,,＜2歲霧化吸入；面罩＋儲(chǔ)霧罐＋MDI。~5歲 霧化吸入，儲(chǔ)霧罐＋MDI。~7歲 旋碟式吸入器、渦流式吸入器旋轉(zhuǎn) 式吸入器吸入干粉劑，儲(chǔ)霧罐＋MDI。＞7歲 可使用MDI，也可用干粉劑或儲(chǔ) 霧罐＋MDI。,吸入療法,,糖皮質(zhì)激素 支氣管擴(kuò)張劑 過敏介質(zhì)釋放抑制劑 白三烯

30、受體拮抗劑 其他輔助藥物,治療哮喘的常用藥物,,為最有效的抗炎藥物，其作用機(jī)制包括： ①干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素的合成； ②減少微血管滲漏； ③抑制細(xì)胞因子生成； ④抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化； ⑤增加氣道平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性。,治療哮喘的常用藥物,,糖皮質(zhì)激素,丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。布地奈德（BUD，普米克）劑量相同。氟替卡松劑量減半。

31、年幼兒哮喘可用布地奈德懸液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次霧化吸入。,糖皮質(zhì)激素,,吸入激素療程要足，至少應(yīng)用1年以上?，F(xiàn)亦有人主張輕、中度哮喘療程可達(dá)3~5年。 吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。,糖皮質(zhì)激素,,β2受體激動(dòng)劑茶堿類藥物抗膽堿類藥硫酸鎂,支氣管擴(kuò)張劑,,短效類 沙丁胺醇和特布他林，有癥狀時(shí)按需吸入。劑量為每天＜3~4次，每次1撳。在常規(guī)劑量不能控制時(shí)，一般不再增加劑量，而仔細(xì)查找原

32、因，應(yīng)針對(duì)具體情況加用噴鼻激素（如輔舒良）、抗組胺類藥物以及長效控釋茶堿、長效 β2 受體激動(dòng)劑口服或吸入（如沙美特羅、福莫特羅）、增加激素吸入量等。,β2受體激動(dòng)劑,,茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服用藥：氨茶堿和控釋型茶堿。 靜脈用藥：，首次劑量3～5 mg/kg，20～30分鐘內(nèi)滴注。重癥病例繼之以每小時(shí)0.6～0.9mg/kg的速度維持；或每6

33、小時(shí)重復(fù)給原藥量。 2歲以內(nèi)，或6小時(shí)內(nèi)用過茶堿者，劑量應(yīng)減半。應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，密切觀察臨床癥狀，以防茶堿過量中毒。,茶 堿 類,,吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（愛喘樂），可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少?？膳cβ2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量β2激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物

34、，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。,抗膽堿類藥,,鎂離子引起支氣管擴(kuò)張的機(jī)制，一般認(rèn)為與多種酶活性的調(diào)節(jié)、腺苷環(huán)化酶的激活、β受體功能上調(diào)、支氣管平滑肌緊張度下降有關(guān)。 兒童用量為0.025g/kg/次（25%硫酸鎂0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分鐘內(nèi)靜脈滴注, 每日1~3次, 可連續(xù)使用2~3天。,硫 酸 鎂,,色甘酸鈉 是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑。采用MDI或霧化溶液方式吸入，用于預(yù)防哮喘發(fā)作，也

35、可預(yù)防運(yùn)動(dòng)、冷空氣等引起的急性氣道收縮，及季節(jié)性哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作時(shí)先吸入β2受體激動(dòng)劑，然后吸入本藥。用法為MDI每次 5～10mg，每日3～4次。,過敏介質(zhì)釋放抑制劑,,酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 為堿性抗過敏藥，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收縮作用。其副作用有口干、困倦、頭暈等。,過敏介質(zhì)釋放抑制劑,,有扎魯斯特、孟魯斯特等，是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，能選擇性抑制氣

36、道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)。,白三烯受體拮抗劑,,可用于輕、中度哮喘，與激素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長期預(yù)防治療，但不適用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。服藥時(shí)偶有頭痛和胃腸道反應(yīng)。 孟魯斯特 每日一次，口服 2~5歲4

37、mg，6~12歲5mg，＞12歲10mg,白三烯受體拮抗劑,,特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑 中藥,其它療法,,“全球哮喘管理和預(yù)防的策略”（GINA）報(bào)告提出哮喘為慢性疾病，需進(jìn)行長期管理，依據(jù)哮喘嚴(yán)重程度在治療中采用階梯式治療方案。,哮喘長期管理的階梯治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5

38、歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,.,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,哮喘長期管理的階梯治療方案,降級(jí)治療  每1~2個(gè)月復(fù)核一次治療方案，如哮喘已被控制并至少維持3個(gè)月，則可逐步降級(jí)治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療告訴病人病情加劇時(shí)的癥狀及相應(yīng)的的控制措施升級(jí)治療

39、如果控制未達(dá)到，則要考慮升級(jí)治療，但是首先應(yīng)審核病人的用藥技術(shù)及周圍環(huán)境控制情況,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)的診斷和治療,診斷 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，為哮喘持續(xù)狀態(tài)（危重狀態(tài)，life threatening），由于此時(shí)支氣管呈嚴(yán)重阻塞，威脅生命，應(yīng)積極治療。,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,吸氧 吸氧濃度以40%為宜，約相當(dāng)于4~5L/min，加用面罩霧化吸入氧氣效果更佳。最好將

40、PaO2保持在9.3~12.0kPa (70~90mmHg)。,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,沙丁胺醇（萬托林）溶液霧化吸入,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,氨茶堿 每次4~5mg/kg，20~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼用維持量每小時(shí)0.9~1.0mg/kg 靜脈點(diǎn)滴，3小時(shí)為度。如不用維持量，則可于6小時(shí)后按開始劑量重復(fù)靜脈滴注一次。如在6小時(shí)內(nèi)曾用過氨茶堿，其開始劑量減半。若有條件應(yīng)在使用氨茶堿過程中進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，其有效濃度以10~20μg為宜

41、。,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,,舒喘靈靜脈注射 上述治療無效時(shí)，可用舒喘靈靜脈注射，學(xué)齡兒童劑量為每次5μg，如病情嚴(yán)重，亦可將舒喘靈2mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，速度為1ml/min，即速率保持在8μg左右。靜脈注20~30分鐘，起效時(shí)間約為20~30分鐘，嚴(yán)密觀察病情，若病情好轉(zhuǎn)速度減慢，維持時(shí)間在4~6小時(shí)，6~8小時(shí)可重復(fù)用藥。學(xué)齡前兒童劑量減半。,腎上腺皮質(zhì)激素,應(yīng)早期大劑量應(yīng)用。甲基強(qiáng)的松龍：每次1~2m

42、g/kg，每6~8小時(shí)靜脈滴注一次；氫化可地松或琥珀酸氫化可地松每次5~10mg/kg，每6~8小時(shí)靜脈注一次；地塞米松每次0.25~0.5mg/kg，每日應(yīng)用2次。地塞米松須經(jīng)體內(nèi)代謝后方起作用，所以起效較緩。,,異丙腎上腺素,以上治療無效時(shí)，可用異丙腎上腺素靜脈滴注。最初以每分0.1μg/kg緩慢滴注(異丙腎上腺素0.5mg加入到10%葡萄糖100ml中，每ml等于5μg )，在心電圖和血?dú)獗O(jiān)護(hù)下，每10~15分鐘增加一次劑量，

43、按每分鐘0.1μg/kg的速度增加至PaO2及通氣功能改善或心率達(dá)到180次/分停用。癥狀好轉(zhuǎn)后可維持用藥24小時(shí)左右。,,維持液體及酸堿平衡,哮喘持續(xù)狀態(tài)常伴輕度脫水、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。輕度脫水時(shí)可給予1/3 張含鈉液，最初2小時(shí)內(nèi)按每小時(shí)5~10 ml/kg速度靜點(diǎn)，以后用1/4~1/5 張含鈉液維持，見尿后補(bǔ)鉀。根據(jù)年齡及脫水情況，酌情增減輸液總量。一般補(bǔ)液量為50~120ml/kg。,,機(jī)械通氣指征,持續(xù)持續(xù)嚴(yán)重的呼吸

44、困難；呼吸音減弱到幾乎聽不到哮鳴音；因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受 限；意識(shí)障礙，煩躁不安或抑制甚至昏迷；吸入40%氧氣發(fā)紺無改善；PaCO2≥8.6kPa(65mmHg)。,,其 他,鎮(zhèn)靜 煩躁不安時(shí)可試用水合氯醛，慎用或禁用其它鎮(zhèn)靜劑。有氣管插管條件時(shí)也可應(yīng)用安定。祛痰劑 有痰時(shí)可試用祛痰劑。強(qiáng)心劑 心力衰竭時(shí)可應(yīng)用洋地黃制劑?？股?合并細(xì)菌感染時(shí)選擇敏感抗生素。,,哮喘患者的教育和自我

45、管理,GINA方案在我國已推行多年，但估計(jì)僅有10%的患者得到規(guī)范化治療，其原因在于：醫(yī)護(hù)人員對(duì)GINA方案了解不夠，90%的醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的治療方法，應(yīng)用吸入療法的僅占9%客觀上GINA方案設(shè)計(jì)醫(yī)療成本較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大；很多醫(yī)院檢查器械及相應(yīng)配套藥物不安，難以及時(shí)診斷及進(jìn)行規(guī)范化治療；患者對(duì)哮喘本身了解不夠。,,哮喘患者的教育和自我管理,加強(qiáng)宣傳教育 制定個(gè)體化的治療方案 指導(dǎo)病人正確掌握吸藥技術(shù) 指導(dǎo)病人做作好家