課件：支氣管哮喘的規(guī)范化診斷與治療逯勇

1、支氣管哮喘的規(guī)范化診斷與治療,,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所逯 勇,內(nèi) 容,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的治療支氣管哮喘的管理和預(yù)防處理支氣管哮喘急性發(fā)作,支氣管哮喘……,俗話說(shuō)“內(nèi)不治喘”，得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪，生活質(zhì)量太差了哮喘是“發(fā)炎”，得天天吃“消炎藥”哮喘治療要用激素，副作用很可怕……治療哮喘的藥物會(huì)產(chǎn)生依賴，所以不能長(zhǎng)期用藥，不喘了就得停藥

2、……,誤區(qū),支氣管哮喘是可控制的許多運(yùn)動(dòng)員均是哮喘患者，完全控制后取得奧運(yùn)會(huì)比賽優(yōu)異成績(jī)哮喘控制后患者可如正常人一樣生活、工作,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心！,支氣管哮喘的定義,一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān)，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解,Global strategy

3、for asthma management and prevention. Updated 2009.,氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系以及哮喘的病理生理學(xué),,Source: Peter J. Barnes, MD,炎癥是哮喘發(fā)病機(jī)制的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 200

4、9.,氣道炎癥始終存在,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素,環(huán)境因素室內(nèi)過(guò)敏原室外過(guò)敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙（主動(dòng)/被動(dòng)）空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食,宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖,,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,哮喘的病理生理學(xué)改變,支氣管收縮氣道高反應(yīng)氣道水腫氣道重構(gòu),.,1.Expert Panel Report

5、 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Key

6、s to managing childhood asthma.www.aaaai.org.,,1,2,哮喘的病理生理學(xué)改變,哮喘的負(fù)擔(dān),哮喘是一全球性問(wèn)題，據(jù)估計(jì)有3億人受累不同國(guó)家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國(guó)家的哮喘患病率呈上升趨勢(shì)據(jù)估計(jì)，全世界死于哮喘者每年達(dá)250,000 例世界衛(wèi)生組織估計(jì)因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年(DALYs) 每年達(dá)到1500 萬(wàn)，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%,Global strategy

7、for asthma management and prevention. Updated 2009.,,哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%,因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%,因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%,Lai

8、 et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268,我國(guó)哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),圖中顯示，我國(guó)的哮喘死亡率超過(guò)10例/100,000患者，位居全球前列,Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S,支氣管哮喘的診斷,病史癥狀體格檢查診斷和檢測(cè)方法肺功能肺量?jī)x呼氣峰流速氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道炎癥的非創(chuàng)

9、傷性標(biāo)記物檢查過(guò)敏狀態(tài)檢查,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,臨床診斷方法,臨床癥狀：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查：最常見的體檢異常是聽診聞及哮鳴音嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)，聽診不到哮鳴音。通常會(huì)有其他表示病情惡化或嚴(yán)重度的體征，如紫紺、困倦、說(shuō)話困難、心動(dòng)過(guò)速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等,實(shí)驗(yàn)診斷方法提

10、示哮喘的FEV1 可逆性標(biāo)準(zhǔn)：較吸入支氣管擴(kuò)張劑前改善≥12%和＞200mlFEV1/FVC 比值：正常＞0.75～0.8，兒童可能＞0.9，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF 改善≥20%）；或PEF 日間變異率≥20%（每日2 次，均超過(guò)10%）氣道反應(yīng)性測(cè)定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）氣道炎癥的非侵入性指標(biāo)：沒有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧

11、化氮水平高于無(wú)哮喘者過(guò)敏狀態(tài)的測(cè)定：SPT或血清特異IgE,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,肺功能檢查,發(fā)作期有關(guān)呼氣流速的指標(biāo)均下降FEV1 FEV1/FVC％ PEFPEF日內(nèi)或晝夜變異率≥20%,第一秒用力呼氣容積(FEV1),,,,,,,,,,1,Time (sec),2,3,4,5,FEV1,Volume,No

12、rmal Subject,Asthmatic (After Bronchodilator),Asthmatic (Before Bronchodilator),,,,Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements,,,氣道高反應(yīng)性Airway Hyperresponsiveness,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,鑒別診斷,,鑒別診斷,Rab

13、e KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.,基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)

14、狀,醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平有待提高對(duì)于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)較為熟悉，但對(duì)于不典型的哮喘患者沒有仔細(xì)分析；沒有想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步確診對(duì)于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,應(yīng)提高警惕性,想到哮喘的可能性，建議其行有關(guān)檢查,對(duì)于受檢測(cè)條件限制者，可先給予支氣管擴(kuò)張劑行試驗(yàn)性治療，癥狀明顯緩解者哮喘的可能性較大診斷設(shè)備缺乏或項(xiàng)目開展不完善有些醫(yī)院沒有肺功能儀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和、和

15、/或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)無(wú)法開展，不典型支氣管哮喘的漏診亦在所難免開展項(xiàng)目不完善：缺乏過(guò)敏原篩查試驗(yàn)等,韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué) 2005;26(5):419-20,診斷分級(jí),急性發(fā)作期（acute exacerbation）輕度、中度、重度、危重非急性發(fā)作期或慢性持續(xù)期（chronic persistent）控制、部分控制、未控制新發(fā)或尚未治療者： 間隙發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持

16、續(xù)、重度持續(xù),哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?非急性發(fā)作期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,病情嚴(yán)重程度的分級(jí),Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘控制水平分級(jí)（穩(wěn)定期

17、）,29,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí),Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮

18、喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;31(3):177-185.,G INA,lobal itiative for Sthma (GINA),全球哮喘防治創(chuàng)議,,支氣管哮喘的管理和預(yù)防,,支氣管哮喘的管理和預(yù)防,建立醫(yī)患合作關(guān)系 危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況,Global strategy for asthma management and prevention. Upd

19、ated 2009.,,,哮喘管理目標(biāo),哮喘管理目標(biāo),取得并維持哮喘臨床表現(xiàn)的長(zhǎng)期控制,成功的哮喘管理目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第一部分:建立醫(yī)患

20、合作關(guān)系,,目標(biāo)： 為哮喘患者及其家庭和其他護(hù)理人員提供適當(dāng)?shù)男畔⒑团嘤?xùn)，使患者能夠維持良好的控制，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療方案調(diào)整治療 主要內(nèi)容：建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系認(rèn)知哮喘治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程共享信息對(duì)治療的期望進(jìn)行充分討論表達(dá)愛護(hù)和關(guān)心,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第一部分:建立醫(yī)患合作關(guān)系,提供特殊信息、訓(xùn)練和建議：診斷緩解藥和控制藥的區(qū)別藥物的潛在副作用吸入裝置的使用預(yù)防急性發(fā)作

21、哮喘加重的早期預(yù)警征象和對(duì)策哮喘控制的監(jiān)測(cè)何時(shí)和如何尋求醫(yī)療幫助需要做到：建立一套有針對(duì)性的自我管理方案定期監(jiān)督、調(diào)整和加強(qiáng)哮喘控制方案的實(shí)施,藥物因素吸入裝置的使用困難治療方案復(fù)雜不良反應(yīng)費(fèi)用離醫(yī)院、藥店較遠(yuǎn),患者依從性差的可能原因,非藥物因素誤解或缺少指導(dǎo)擔(dān)心不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿未討論所擔(dān)心的問(wèn)題不正確的預(yù)后分析監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差對(duì)疾病治療信心不足低估嚴(yán)重程度文化差異忽視或自滿對(duì)健康狀況

22、的認(rèn)知不佳宗教信仰,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第二部分：危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免,許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘發(fā)作，這些危險(xiǎn)因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險(xiǎn)因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 20

23、09,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘控制水平分級(jí),Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘控制測(cè)試（ACT）,25

24、分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20：未控制,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;31(3):177-185,峰流速監(jiān)測(cè)在哮喘管理中的意義,最大呼氣流速（PEF）是反映小氣道功能的重要而敏感的肺功能指標(biāo)之一綠色區(qū)： PEF變異率<20% 或PEF達(dá)到正常值或個(gè)人最高值的80~100%，提示哮喘處于良好的控制狀態(tài)黃色區(qū)： PEF變異率為20~30% 或P

25、EF達(dá)到正常或個(gè)人最高值的60~80%，提醒患者可能發(fā)生哮喘急性發(fā)作紅色區(qū)： PEF變異率大于30%或PEF達(dá)不到正常值或個(gè)人最高值的60%，警告患者哮喘處于發(fā)作狀態(tài),祝端明,王曉明.峰流速監(jiān)測(cè)在哮喘管理中的意義.中國(guó)兒童保健雜志 2000;8(6):393-4.,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.

26、Updated 2009.,哮喘的藥物治療,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,哮喘治療的藥物——控制藥物,吸入糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)效吸入β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等,Global strategy for asthma management and p

27、revention. Updated 2009.,,吸入性糖皮質(zhì)激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,常用的吸入皮質(zhì)激素(ICS),二丙酸倍氯米松（BDP）　必可酮　布地奈德（BUD） 　　 普米克丙酸氟替卡松（FP） 　　 輔舒酮吸入皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)：用藥劑量少　　　　　　　　　　療效好　　　　　　　　　　副作

28、用少,,吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,全身循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身性副作用,全身生物活性,80 - 90% 咽下,10 - 20 % 到肺部,胃腸吸收,局部用激素的安全性,經(jīng)肝臟首過(guò)代謝而失活,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/3,50,可編輯,β2-受體激動(dòng)劑,通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2 -受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持4～6小時(shí)）長(zhǎng)效（維持12小時(shí)）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指

30、南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185,長(zhǎng)效吸入β2-受體激動(dòng)劑,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,常用ICS / LABA聯(lián)合制劑,布地奈德/ 福莫特羅 (B/ F) -- 信必可氟替卡松/ 沙美特羅 (F/ S) -- 舒利迭 聯(lián)合制劑療效優(yōu)于兩倍劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素,常用吸入裝置,,,長(zhǎng)效口

31、服β2-受體激動(dòng)劑,*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,口服糖皮質(zhì)激素,,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,其他控制藥物,白三烯調(diào)節(jié)劑：輕度持續(xù)性成人哮喘患者的替代治療和一些對(duì)白三烯調(diào)節(jié)

32、劑有反應(yīng)的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者聯(lián)合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少吸入激素的劑量。對(duì)低或高劑量吸入激素治療哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用藥物：孟魯司特、普侖司特、扎魯司特和齊留通總體耐受性良好，齊留通有一定肝毒性需要監(jiān)測(cè)肝功能茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體限于血清中IgE 水平增高的患者,,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,兒

33、童哮喘的控制藥物,吸入療法是兒童哮喘治療的基石吸入激素是哮喘治療的最有效藥物,適用于任何年齡患兒口服激素僅限用于兒童哮喘重度急性發(fā)作白三烯調(diào)節(jié)劑可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣,作為聯(lián)合治療,可改善小劑量ICS癥狀控制不佳患兒的癥狀在5歲以上兒童,茶堿聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘癥狀指南強(qiáng)調(diào)絕不能將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療,后者只能與適量ICS聯(lián)合使用。,Global strategy for asthm

34、a management and prevention. Updated 2009.,哮喘治療的藥物——緩解藥物,速效吸入β2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受體激動(dòng)劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物 （異丙托溴銨、溴化氧托品）,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,速效吸入性β2 激動(dòng)劑,,Global

35、strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,短效口服β2 激動(dòng)劑,,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,短效茶堿,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,全身性糖皮

36、質(zhì)激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,抗膽堿藥物,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,兒童哮喘的緩解藥物,吸入療法是兒童哮喘治療的基石速效吸入性β2受體激動(dòng)劑是所有年齡組兒童急性哮喘的最有效的支氣管舒張劑吸入β2受體激動(dòng)劑可預(yù)

37、防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣,但全身使用并無(wú)此保護(hù)作用口服短效β2受體激動(dòng)劑主要用于吸入治療有困難的幼齡兒童 抗膽堿能類藥物：吸入性抗膽堿能類藥物不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期治療,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,目前哮喘藥物治療中存在的問(wèn)題,治療措施不規(guī)范　支氣管哮喘患者在支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上不夠規(guī)范許多醫(yī)生將支氣管哮喘患

38、者的變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥或認(rèn)為細(xì)菌感染常伴隨支氣管哮喘的發(fā)生而濫用抗生素宣傳指導(dǎo)不到位臨床醫(yī)生對(duì)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或缺乏認(rèn)識(shí)病人對(duì)自己的病情估計(jì)不足導(dǎo)致治療不及時(shí)病人濫用藥物導(dǎo)致劑量過(guò)大病人不能正確掌握用藥技術(shù),韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)靖峰,et al.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué) 2005;26(5):419-20,,Global Initiative for Asthma. Glob

39、al strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治療并達(dá)到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治療并達(dá)到哮喘控制,根據(jù)控制水平?jīng)Q定治療級(jí)別,醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和

40、哮喘控制程度決定對(duì)患者藥物治療的選擇對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開始如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級(jí)進(jìn)行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個(gè)月，治療就可以降級(jí)；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療,Global strategy for asthma management and prevention. Updated

41、2009.,,證據(jù)級(jí)別描述,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,第1級(jí) ——按需使用緩解藥物,患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間較短速效吸入性β2-受體激動(dòng)劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2 或更高階段）（證據(jù)B）,Global strategy for a

42、sthma management and prevention. Updated 2009.,,第2級(jí) ——緩解藥物+1種控制藥物,按需使用短效β2-受體激動(dòng)劑對(duì)各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對(duì)于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）,Global strategy for asthma management and preven

43、tion. Updated 2009.,,第3級(jí) ——緩解藥物+1或2種控制藥物,對(duì)于成人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長(zhǎng)效吸入性β2-受體激動(dòng)劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個(gè)單獨(dú)成分的裝置） （證據(jù)A）對(duì)于兒童，推薦吸入性糖皮質(zhì)激素增加至中等劑量（證據(jù)A）聯(lián)合使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（證據(jù)A）可考慮使用低劑量緩釋型茶堿（證據(jù)B）,Global strategy for asthma managem

44、ent and prevention. Updated 2009.,,第4級(jí) ——緩解藥物+2種或以上控制藥物,如果患者經(jīng)過(guò)第3級(jí)的治療后病情沒有得到控制，應(yīng)向治療哮喘的衛(wèi)生保健專家咨詢首選治療是聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入性β2-受體激動(dòng)劑（證據(jù)A）聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑能受益（證據(jù)A）低劑量的緩釋茶堿聯(lián)合中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效吸入性β2-受體激動(dòng)劑可能有益（證據(jù)B）,Gl

45、obal strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,第5級(jí) ——緩解藥物+額外的控制藥物,在其他控制藥物的基礎(chǔ)上加用口服糖皮質(zhì)激素治療可能有效（證據(jù)D） ，但是具有嚴(yán)重的副作用（證據(jù)A）當(dāng)其他藥物治療不能取得良好的效果時(shí)，在使用其他控制藥物基礎(chǔ)上加用抗-IgE治療可改善變應(yīng)性哮喘的控制（證據(jù)A）,Global strategy for asthma

46、management and prevention. Updated 2009.,,支氣管哮喘的管理和預(yù)防第三部分：評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)哮喘控制水平對(duì)以下兩方面非常重要：維持哮喘控制確定最低級(jí)別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測(cè)哮喘控制水

47、平,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,何時(shí)開始降級(jí)治療,大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3~4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮降級(jí)治療,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,Global strategy

48、for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法,單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：每隔至少3個(gè)月劑量減少50%（證據(jù)B）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日1次用藥（證據(jù)A）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療（證據(jù)B）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量

49、，并停用聯(lián)合治療（證據(jù)D）也可考慮將聯(lián)合治療改為每日1次,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,降級(jí)治療和停藥,GINA指南2009年強(qiáng)調(diào)，早期停用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，采用吸入性糖皮質(zhì)激素單一療法（所用劑量與聯(lián)合療法相同）取代聯(lián)合療法，有可能導(dǎo)致哮喘失去控制（證據(jù)B）如果使用低

50、劑量吸入性糖皮質(zhì)激素維持哮喘控制1年以上，且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停止控制治療（證據(jù)D）,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療,原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間和充分發(fā)揮療效

51、的時(shí)間（分別為7~14天和3~4個(gè)月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后1~3個(gè)月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時(shí)間是2~4周后，以了解治療效果，酌情升級(jí)在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時(shí)間超過(guò)2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級(jí)治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時(shí)排除其他疾病的診斷,Global Initiative for Asthma. Global st

52、rategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法,ACT： 1/月PEF測(cè)定： 2/日哮喘日記： 自我檢測(cè),,,,,病人過(guò)高估計(jì)疾病的控制效果,,,,30,40,60,0,,50,,美國(guó),歐洲,% of patients,,,,10,20,亞太地區(qū),,日本,有嚴(yán)重且持續(xù)癥狀的患者,Rabe et al.

53、 Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002,控制效果的自我評(píng)估：,,充分的控制,重視肺功能監(jiān)測(cè),,,,,,,,30,40,60,0,,50,,% of patients,,,,10,20,,Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.

54、asthmainamerica.com;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002,,良好的控制,,,,,,美國(guó),歐洲,亞太地區(qū),日本,控制效果的自我評(píng)估：,充分的控制,有嚴(yán)重且持續(xù)癥狀的患者,重視肺功能監(jiān)測(cè),病人過(guò)高估計(jì)疾病的控制效果,患者隨訪時(shí)間的建議,通常情況下患者在初診后2-4周回訪以后每1-3個(gè)月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診

55、哮喘急性發(fā)作后2-4周進(jìn)行回訪,氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或進(jìn)行性加重以呼氣流速下降為特征，可通過(guò)肺功能（FEV1 或 PEF）評(píng)估進(jìn)行定量和監(jiān)測(cè)重度哮喘急性發(fā)作可能危及生命，治療時(shí)需要密切監(jiān)測(cè),哮喘急性發(fā)作的定義,正常人,哮喘患者,急性發(fā)作,PEF,處理哮喘急性發(fā)作,哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則,治療目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早

56、期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴于速效吸入性β2

57、受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性發(fā)作時(shí)的病情嚴(yán)重程度分級(jí),Global Initiative for Asth

58、ma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31:177-185.,β2受體激動(dòng)劑 首選吸入、霧化抗膽堿藥物吸入、霧化糖皮質(zhì)激素霧化、全身使用茶堿類口服、靜脈其它 白三烯受體拮抗劑(孟魯司特),哮喘急性加重（輕-中度）的一般處理,重度-危重哮喘的處理,氧療與

59、輔助通氣 解痙平喘 β2受體激動(dòng)劑 ；氨茶堿；抗膽堿藥 糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 全身用糖皮質(zhì)激素 抗感染 并發(fā)癥的處理,哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1,初始病情評(píng)估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?初始治療吸入短效β2受體激動(dòng)劑，通常采用霧化途徑，每20分鐘吸入1個(gè)劑量，共1小時(shí)吸氧，使血氧飽和度≥90%（

60、兒童≥95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑,1小時(shí)后評(píng)估病情必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度等,中度發(fā)作PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3小時(shí),嚴(yán)重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最

61、佳值的60%體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”病史：高?；颊叱跏贾委煙o(wú)改善治療：氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用鎂劑,1~2小時(shí)后再次評(píng)估病情,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2

62、008;31:177-185.,哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-2,1~2小時(shí)后再次評(píng)估病情,療效良好末次治療后療效維持60分鐘體檢：正常PEF>70%預(yù)計(jì)值沒有呼吸窘迫血氧飽和度>90%（兒童95%）,1~2小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高危患者體檢：輕至中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒有改善,1小時(shí)內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡、意識(shí)模糊PEF45 mmHgPaO2

63、<60 mmHg,出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%口服或吸入藥物維持,住院治療氧療吸入β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用鎂劑監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏,入住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥?kù)o脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣,家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可口服糖皮質(zhì)激素患者教育

64、正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪,定期評(píng)估病情,改善,療效差（如上）入住重癥監(jiān)護(hù)病房6~12小時(shí)內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31:177-185.,哮喘現(xiàn)代治療（管理

65、）特點(diǎn),教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一預(yù)防措施（環(huán)境控制）在哮喘病現(xiàn)代治療中占有重要地位非急性發(fā)作期抗炎治療已成為哮喘病治療的主要措施根據(jù)病情采用階梯治療方案吸入治療成為哮喘現(xiàn)代治療中的主要用藥方式,哮喘患者的教育,了解哮喘的特點(diǎn)及本質(zhì)，理解標(biāo)本兼治及治療的長(zhǎng)期性識(shí)別、避免哮喘的觸發(fā)因素消除對(duì)吸入激素的恐懼感吸入技巧的掌握峰流速儀的使用,支氣管哮喘……,俗話說(shuō)“內(nèi)不治喘”，得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪，