支氣管哮喘指南2008課件

1、支氣管哮喘防治指南（2008）,,概 述,支氣管哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一。近年來(lái)患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國(guó)2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國(guó)哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。,定 義,哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)

2、細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”,Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Inf

3、ection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主,誘因,遺傳因素環(huán)境 病毒、細(xì)菌、花粉、螨蟲(chóng)、寵物、煙、食物過(guò)敏原、藥物過(guò)敏原（青霉素磺胺解熱鎮(zhèn)痛藥生物制品）、接觸物過(guò)敏原（對(duì)苯二胺汞制劑香精）,免疫炎癥反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 X線(xiàn)檢查：肺過(guò)度充氣、透明度增高免疫學(xué)檢查 過(guò)敏原皮試陽(yáng)性 總IgE與特異性IgE升高 細(xì)胞因子檢測(cè)異常（IL-3、IL-4、IL-5升

4、高等）肺功能 FEV1，PEF,診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）支氣管

5、舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。注：FEV1第一秒鐘用力呼氣量也叫時(shí)間肺活量，PEF最大呼氣流速值。,分 期,根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢

6、復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,分 級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。,控制水平的分級(jí)這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療,哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí),哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故

7、應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),相關(guān)診斷試驗(yàn),肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。可通過(guò)

8、變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。,哮喘治療的目標(biāo),（1）有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)癥狀；（2）防止癥狀加重或反復(fù)；（3）盡可能將肺功能維持正?；蚪咏Ｋ剑唬?）防止發(fā)生不可逆的氣流受限；（5）保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力；（6）避免藥物的不良反應(yīng)；（7）防止因哮喘死亡。,治療原則,抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治

9、療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則，治療包括：（1）發(fā)作期快速緩解癥狀：抗炎、平喘；（2）緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理。,哮喘長(zhǎng)期控制的標(biāo)準(zhǔn),（1）最少或沒(méi)有癥狀，包括夜間癥狀；（2）最少的哮喘發(fā)作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限；（5）最低限度地使用緩解藥物；（6）不因哮喘而急診；（7）極少甚至沒(méi)有藥物不良反應(yīng)。,臨

10、床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1~3年或更長(zhǎng)。4、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包

11、括避免接觸過(guò)敏原(變應(yīng)原)、防止哮喘發(fā)作,治療方式,口服、穴位外敷、穴位注射及霧化吸入法、針灸、拔罐、熏蒸、中西藥敷貼等多種手法相結(jié)合治療。,非藥物性預(yù)防,去除病因避免接觸過(guò)敏原防治呼吸道感染去除誘發(fā)因素,自我管理教育醫(yī)護(hù)隨訪(fǎng)自我病情監(jiān)測(cè)體育鍛煉,治療藥物（西藥）,糖皮質(zhì)激素（布地奈德、氟替卡松）β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）白三烯受體阻斷劑（孟魯司特）M膽堿受體阻斷劑（異丙托溴銨）磷酸二酯酶抑制劑（氨茶堿）,

12、糖皮質(zhì)激素,哮喘長(zhǎng)期控制首選強(qiáng)大的抗炎作用吸入激素需長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能預(yù)防不良反應(yīng)：鵝口瘡、骨密度降低、腎上腺功能抑制、增加白內(nèi)障青光眼風(fēng)險(xiǎn)急性發(fā)作吸入激素不宜用，應(yīng)快速短效支氣管擴(kuò)張劑、全身性激素,β2受體激動(dòng)劑,控制哮喘急性發(fā)作首選劑型：氣霧劑、干粉劑、溶液不良反應(yīng)：高劑量β2-低血鉀（與激素合用加重，需檢測(cè)K）、手震顫、頭痛、心悸長(zhǎng)期單一使用造成β2-R向下調(diào)節(jié)，耐藥性，妊娠婦女禁用推薦與吸入激素合用沙丁胺醇、特

13、布他林 速效 短效福莫特羅 速效長(zhǎng)效、沙美特羅 長(zhǎng)效,白三烯受體阻斷劑,抑制白三烯R-參與氣道重塑預(yù)防NSAID誘發(fā)的哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、過(guò)敏性鼻炎各類(lèi)型哮喘的補(bǔ)充藥物不良反應(yīng)：嗜酸性增高，AST/ALT升高、蕁麻疹和血管性水腫。哺乳期不宜使用、肝功能不全禁用推薦與其他平喘藥合用急性發(fā)作不易使用，提倡聯(lián)合激素,M膽堿受體阻斷劑,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)，降低興奮性，產(chǎn)生松弛并減少痰液分泌，作用比β2弱，但長(zhǎng)期用不易產(chǎn)生耐藥，適應(yīng)于有吸煙

14、史的老年哮喘患者不良反應(yīng)：過(guò)敏 、口干、視物模糊青光眼提倡聯(lián)合：β2-R激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入激素合用,磷酸二酯酶抑制劑,二線(xiàn)用藥 有效劑量接近中毒劑量不良反應(yīng)：常見(jiàn)過(guò)度興奮煩躁、加重心律失常、呼吸急促、震顫眩暈。禁忌：癲癇、嚴(yán)重心功能不全、活動(dòng)性消化潰瘍。不適用持續(xù)狀態(tài)宜監(jiān)測(cè)血藥濃度、早晨七點(diǎn)服用效果好,常用藥物簡(jiǎn)介,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗

15、炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等；,,緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。,治 療,哮喘是一種對(duì)患者及其

16、家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類(lèi)型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國(guó)際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì)的角度來(lái)看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會(huì)更高。,治療方案的確定,哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根

17、據(jù)其控制水平類(lèi)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｏ幬锏倪x擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。,根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案,降 級(jí),升 級(jí),治療級(jí)別,如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降

18、級(jí)。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪(fǎng)，以后每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪(fǎng)。,根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案,哮喘急性發(fā)作的治療流程,要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方

19、案,哮喘急性發(fā)作的治療流程,4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線(xiàn)基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者,急性發(fā)作高?；颊?（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（4）目前沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5）過(guò)分依賴(lài)速效β2受

20、體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。,輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20 min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時(shí) 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h時(shí)6～10噴。如果對(duì)吸入性β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（

21、呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1 mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。,哮喘急性發(fā)作的治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,1－2小時(shí)后再評(píng)估,確