疑難病例朱麗平

1、疑難病例討論,朱麗平 李春華 2017.5.4,患者的一般情況,患者：林年仙性別：女年齡：63出生地：浙江臨安民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚聯(lián)系地址：臨安市昌化鎮(zhèn)聯(lián)盟村入院時(shí)間2017-4-18,病例簡(jiǎn)介,主訴：手指遇冷變白15年余，伴關(guān)節(jié)腫痛7年余?，F(xiàn) 病 史： 患者15余年前出現(xiàn)手指遇冷末端變白，開始未予重視及就診，平素生活能自理。7年前無

2、明顯誘因下出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，以膝關(guān)節(jié)、雙指關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)為主，伴活動(dòng)障礙，至杭州浙二醫(yī)院住院治療。診斷為“1.重疊綜合征 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2.間質(zhì)性肺炎 3.骨質(zhì)疏松癥”，,病例簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史：予“強(qiáng)的松 40mg 1次/天”及“CTX 0.6 沖擊治療3次”，上述癥狀好轉(zhuǎn)，后激素逐漸減量，平素仍有關(guān)節(jié)疼痛。2年前因“肺部感染及關(guān)節(jié)疼痛”我院再次就

3、診，查ESR 137mm/1h，RF 3050IU/ml。查自身抗體22：抗核抗體檢測(cè) +1/320，抗U1nRNP抗體 陽性，余指標(biāo)正常。予“甲氨蝶呤10mg，1/周，羥氯喹0.1，2/日，雷公藤片10mg，每天三次。”出院后未規(guī)律用藥治療。,病例簡(jiǎn)介,患者2月前開始口服中藥治療（具體成分不詳），訴感雙膝關(guān)節(jié)、雙手指關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、雙足關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。半月前感雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛不適，伴活動(dòng)明顯受限，感

4、乏力，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，為進(jìn)一步診治，來我院急診就診，擬“重疊綜合征”收住入院治療。,既 往 史,平素體質(zhì)一般，2年前有“右眼白內(nèi)障”手術(shù)病史。否認(rèn)“心、肝、肺、腎”等重大器官病史，否認(rèn)“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有輸血、血制品及吸毒史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種按社會(huì)進(jìn)行，末次接種種類及時(shí)間不詳。,個(gè) 人 史,個(gè) 人 史： 出生本地，小學(xué)

5、，無久居外地史，無疫水接觸史，無冶游史，無煙灑嗜好，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；?育 史：患者于23歲結(jié)婚，配偶身體健康。生育史為2－0－0－2，育有1子1女子女體健。家 族 史： 父母已故（死因不詳），有3哥1姐1妹，1姐1哥已故（死因不詳），妹妹有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史10余年（具體不詳），2哥體健，否認(rèn)二系三代家族遺傳性疾病史、傳染病史、精神病史、腫瘤病史 。,初步診斷,1.重疊綜合征 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

6、60;，系統(tǒng)性紅 斑狼瘡 2.骨質(zhì)疏松癥 3.雙眼白內(nèi)障 右眼白內(nèi)障超乳+人工晶體植入術(shù)后4.雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成。,修正診斷,1重疊綜合征（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡）2骨質(zhì)疏松3白內(nèi)障（雙眼 右側(cè)白內(nèi)障超乳+人工晶體植入術(shù)后）4動(dòng)脈粥樣硬化5高血壓病2級(jí)6高酮型半胱氨酸血癥7低蛋白血癥8高脂血癥9T3綜合癥10皮炎（神經(jīng)性）,簡(jiǎn)要病史,T36.2℃，P70次/分，R

7、19次/分BP178/95mmHg。神志清楚，精神軟，頭頂部皮膚可見片狀紅色皮疹伴白色鱗屑，皮膚菲薄，全身皮膚粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界左擴(kuò)，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢輕度浮腫。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫

8、大，輕壓痛，活動(dòng)不利；四肢末端關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫大畸形，伴活動(dòng)受限。,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,診療計(jì)劃,1.低鹽低脂飲食，家人陪護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓，患者輪椅入科，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，難以承受下床活動(dòng)，需床上解大小便，臥氣墊床。 2.治療上暫予（甲潑尼龍片）口服抗炎，（羥氯喹）抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，（雷公藤片）祛風(fēng)解毒、除濕消腫，（尼美舒利）抗炎止痛，（碳酸鈣D3片、骨化三醇膠囊）改善骨質(zhì)疏松，（瑞舒伐他?。┓€(wěn)定斑塊，（泮托拉

9、唑）護(hù)胃抑酸，（丹參川穹嗪）活血化瘀及對(duì)癥支持治療。 3.完善入院系列檢查，如三大常規(guī)、生化、甲狀腺功能、自身抗體、抗CCP抗體、血管炎系列、類風(fēng)濕因子、肺部CT、髖關(guān)節(jié)MRI等，,護(hù)理問題,1 疼痛（與長(zhǎng)期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)）2 軀體移動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)）3有廢用綜合征的危險(xiǎn)（與關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)）4 有跌倒的危險(xiǎn)（與患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不能受重有關(guān)）5 焦慮（與疾病久治不愈有關(guān)）6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與四肢

10、水腫有關(guān)）7 營養(yǎng)失調(diào)（白蛋白總蛋白偏低）8 知識(shí)缺乏9 潛在并發(fā)癥：心包炎，胸膜炎。胸腔積液,,疼痛（與長(zhǎng)期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)）,評(píng)估患者的關(guān)節(jié)痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度采取合適的體位，避免疼痛受壓。指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。注意保暖，避免寒冷加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)病人起床時(shí)用溫水洗臉，晚上熱水泡腳遵醫(yī)囑使用消炎止痛藥評(píng)價(jià)：患者自訴仍關(guān)節(jié)疼痛，靜息狀態(tài)評(píng)分2分，活動(dòng)后加重評(píng)分5分）4.24,軀體移

11、動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)）,拉好床檔防墜床，穿防滑鞋防跌傷增強(qiáng)病人及家屬的安全意識(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，必要時(shí)協(xié)助病員活動(dòng)，保證病人安全當(dāng)疼痛與活動(dòng)有關(guān)時(shí)，使用輔助工具鼓勵(lì)病人在急性期后加強(qiáng)關(guān)節(jié)的鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)評(píng)價(jià)：患者基本上以床上活動(dòng)為主,有廢用綜合征的危險(xiǎn)（與關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)）,急性期以臥床休息為主，癥狀減輕后進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。功能鍛煉循序漸進(jìn)，持之以恒原則，做好充分準(zhǔn)備活動(dòng)，強(qiáng)度

12、以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為主。評(píng)價(jià)：患者能做輪椅下樓活動(dòng) 4.25,有跌倒的危險(xiǎn)與患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不能受重有關(guān)）,定時(shí)巡視病房，合理安排陪護(hù)保持良好的安全環(huán)境，地面干凈無水跡呼叫器，便器常用物品放置患者易取處固定好床腳踏，拉好床欄患者下床時(shí)陪護(hù)在旁。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒（5.4）,焦慮（與疾病久治不愈有關(guān)）,加強(qiáng)心理護(hù)理使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受評(píng)價(jià)：患者心情樂

13、觀，家人關(guān)心（5.1）,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與四肢水腫有關(guān)）,指導(dǎo)患者穿寬松，柔軟，棉質(zhì)的內(nèi)衣。勤剪指甲。勤翻身，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢，避免拖拉肢體，保持床單位干燥整潔。評(píng)價(jià)：雙下肢水腫不明顯（4.27）住院期間患者未發(fā)生i皮膚破潰及壓瘡（5.4）,營養(yǎng)失調(diào)（白蛋白總蛋白偏低）,指導(dǎo)患者增加蛋白攝入營養(yǎng)均衡：不吃肥膩，辛辣，葷素搭配。選擇低油低脂食物，避免使用油炸食物，可食用低脂和脫脂高鈣牛奶多飲水，

14、多吃蔬菜和水果不要吃過咸的食物：服用激素導(dǎo)致水鈉潴留加重評(píng)價(jià)：患者白蛋白25.6g/L總蛋白45.2g/L仍偏低(4.27),知識(shí)缺乏（疾病知識(shí)及藥物副反應(yīng)等）,對(duì)病員進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動(dòng)避免各種誘因教會(huì)病人自覺進(jìn)行肢體活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。,知識(shí)缺乏,糖皮質(zhì)激素：可出現(xiàn)滿月臉，水牛背，軀干肥胖，四肢瘦小，向心

15、性肥胖。使用過程中監(jiān)測(cè)患者血糖，血壓變化。注意個(gè)人衛(wèi)生，不可隨意停藥或減量。甲氨蝶呤（MTX）可出現(xiàn)納差，口腔炎，酐酶升高，血細(xì)胞減少，感染脫發(fā)等。故每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)，每3個(gè)月檢查肝腎功能。藥物不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，肝損害，脫發(fā)，骨髓抑制，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格觀察，及時(shí)處理，按醫(yī)囑給藥，飯后服用，鼓勵(lì)多飲水。評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病知識(shí)基本了解，指導(dǎo)藥物服用方法及注意事項(xiàng)（5.3）,潛在并發(fā)癥：心包炎，胸膜炎。胸腔積液,積極配合治療，減

16、少并發(fā)癥的發(fā)生,LOREM IPSUM DOLOR,疑惑的問題？什么是重疊綜合癥股骨頭壞死的病人長(zhǎng)期不負(fù)重，臥床休息，可行嗎？,重疊綜合征定義,重疊綜合征：是指患者同時(shí)或先后出現(xiàn)兩種或兩種以上明確診斷的結(jié)締組織病，一般為多發(fā)性肌炎(PM)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、舍格倫綜合征(SS)、系統(tǒng)性硬化中的兩種或兩種以上的疾病重疊。其實(shí)，這個(gè)定義范圍很廣，包括多種結(jié)締組織病的組合。在臨床上，更多的是將該病歸于

17、系統(tǒng)性硬化。,股骨頭壞死的護(hù)理,股骨頭壞死的功能鍛煉患者在被診斷為股骨頭壞死后，醫(yī)生都會(huì)讓其患肢限制負(fù)重，臥床休息，進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)療法。在非手術(shù)療法中，股骨頭壞死靠修復(fù)就需1年到3年的時(shí)間，修復(fù)快者只需半年。然而長(zhǎng)期不負(fù)重臥床休息，是不易實(shí)行，也不提倡的。功能鍛煉可防止廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。功能鍛煉應(yīng)以自動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的期、形、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能

18、受限程度以及體質(zhì)，選擇適宜的坐、立、臥位鍛煉方法。,股骨頭壞死的護(hù)理,①坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時(shí)充分外展，內(nèi)收。每日300次，分3—4次進(jìn)行。②立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，大腿與小腿成直角，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3-4次進(jìn)行。③臥位抬腿法：仰臥，抬患腿，使大小腿成一直線，并與身體成一直角，動(dòng)作反復(fù)。每日100次，分3-4次進(jìn)行

19、。,股骨頭壞死的護(hù)理,④扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙足分開，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。 每日枷次，分3—4次進(jìn)行。⑤內(nèi)旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈運(yùn)動(dòng)。每日300次，分3—4進(jìn)行。⑥堅(jiān)持扶拐步行的訓(xùn)練或騎自行車鍛煉。,討論,呂培兒：患者18號(hào)血壓高之后未關(guān)注，癥狀體征動(dòng)態(tài)體現(xiàn)不夠?；颊哂须p下肢水腫，水腫性質(zhì)未描述，尿量未關(guān)注。主要化驗(yàn)結(jié)果未體現(xiàn)。有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，缺相