合理用藥指導(dǎo)

1、1,第一節(jié) 合理用藥概述,基本概念合理用藥是指以當(dāng)代的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到有效、安全、經(jīng)濟(jì)的基本要求。 (相對(duì)的\動(dòng)態(tài)發(fā)展的),2,合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個(gè)體化的劑量，并且對(duì)患者及其社會(huì)具有最低的成本。恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費(fèi)用)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔?duì)治療的依從性,3,

2、現(xiàn) 狀,過度和不正確使用藥物超過半數(shù)的處方不恰當(dāng)或不正確超過半數(shù)的藥物患者服用不正確全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物,4,5-55%的患者接受注射－90％可能不必要,初級(jí)保健中患者接受注射的比例%,全球每年150億次注射其中一半使用未消毒的針具每年全球230－470萬的乙肝/丙肝感染和多達(dá)16萬的HIV感染與注射相關(guān),5,2002年26個(gè)歐洲國家門診病人抗生素使用情況,Source: Goosens et al, La

3、ncet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.,6,藥物不良事件代價(jià)昂貴且致命,排在美國死因的4－6位據(jù)估計(jì)美國藥物相關(guān)患病和死亡的花費(fèi)達(dá)300－1300億美元占美國和澳大利亞住院的4－6％最常見的花費(fèi)最多的事件包括出血、心律失常、意識(shí)模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐、皮疹和腎衰竭,7,影響藥物使用的因素,8,合理用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問題,掌握適應(yīng)證，正確選用藥物 了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用

4、藥物 根據(jù)病變部位選用藥物 注意合并用藥時(shí)藥物間的相互作用。在有效、安全的前提下，能用價(jià)廉藥不用昂貴藥。,9,合理用藥工作中藥師的作用,藥物信息咨詢服務(wù)治療藥物監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)測靜脈輸液配伍操作深入臨床，提出治療建議用藥咨詢服務(wù),10,第二節(jié) 藥物用法與用量,用藥途徑及特點(diǎn) 全身給藥：口服、注射、舌下、吸入和直腸內(nèi)給藥 。 局部給藥：皮膚病外用制劑，用于粘膜的滴眼劑、滴鼻劑、眼膏等。,11,第二節(jié) 藥物用法與用量,

5、藥品用量 劑量：凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量”或藥用量，一般系指成人一次的平均用量。 極量：是指允許使用的最高劑量，除特殊情況外，一般不允許超過。,12,第二節(jié) 藥物用法與用量,老年人劑量 一般地，60歲以上的老年病人可用成人劑量的3/4。小兒劑量 小兒劑量有多種計(jì)算法，如按體重、年齡、體表面積計(jì)算等,13,按體表面積計(jì)算法（1）體重30kg以下兒童體表面積（m2）＝0.035（ m2 ／k

6、g）×體重（kg）＋0.1兒童劑量＝成人劑量×小兒體表面積／1.7 式中1.7為成人（70kg）的體表面積。（2）30kg以上的兒童體表面積，按上法體重每增加5kg體表面積增加0.1 m2推算。,14,第三節(jié) 肝腎功能不全時(shí)用藥,肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變:血漿中結(jié)合型藥物減少，游離型藥增多 藥物生物轉(zhuǎn)化減慢 藥物排泄減慢 藥物分布容積增大 肝功能不全時(shí)主要經(jīng)肝代謝的藥物，表現(xiàn)為代謝減慢、半衰

7、期延長、藥效與毒副作用增強(qiáng)。,15,第三節(jié) 肝腎功能不全時(shí)用藥,肝功能不全時(shí)用藥注意點(diǎn) 應(yīng)了解所用藥物在肝病時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)改變避免或慎用肝毒性藥物注意合并用藥時(shí)藥物的相互作用,16,第三節(jié) 肝腎功能不全時(shí)用藥,腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 影響藥物的吸收、分布、代謝和反應(yīng)性 影響藥物的排泄：原型；毒性代謝產(chǎn)物 ；肝臟代謝,17,第三節(jié) 肝腎功能不全時(shí)用藥,腎功能不全時(shí)用藥注意 必須弄清腎功能不全時(shí)尤其腎衰時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變，合理

8、選擇藥物，用藥時(shí)認(rèn)真觀察，隨時(shí)調(diào)整劑量；避免或慎用腎毒性藥物；注意合并用藥時(shí)，防止產(chǎn)生不利的藥物相互作用。,18,第三節(jié) 肝腎功能不全時(shí)用藥,腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法:1.減少藥物劑量;2.延長給藥間隔時(shí)間. 未考慮年齡、體重、性別及腎外排泄等因素，精確性欠缺,19,3. 列線圖法 4. 根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算 腎功能輕度損害（70-51ml/min）: 1／2～2／3 腎功能中度損害（50-31ml/min）

9、: 1／5～1／2 腎功能重度損害（小于30ml/min） : 1／10～1／5 CLcr=(140-年齡)×體重/(72 ×血肌酐) (女性再乘以0.85)5．血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案,20,第四節(jié) 兒童生理與用藥特點(diǎn),兒童發(fā)育階段的劃分 胚胎發(fā)育期： 妊娠初8周胎兒期：從妊娠8周至出生為胎兒期新生兒期： 出生后28天為新生兒期嬰兒期： 出生后滿28天至1周歲稱為嬰兒期或

10、乳兒期幼兒期：1～3歲為幼兒期學(xué)齡前期：3～6歲學(xué)齡期：6～12歲青春期：女童一般12歲～17（或18）歲；男童一般13（或15）歲～19（或21）歲根據(jù)我國的傳統(tǒng)習(xí)慣兒童通常指12歲以下的兒童。,21,FDA根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和人類所具有不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠藥物分五級(jí)：A、B、C、D、X級(jí)?！?A 類： 在婦女的對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)妊娠初期，中期和后期的的胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)胎兒傷害的可能性很小。B 類： 在懷孕婦女的對(duì)

11、照研究中，藥物對(duì)妊娠初期，中期和后期的的胎兒危險(xiǎn)的證據(jù)不足或不能證實(shí)。C 類： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示藥物能造成胎仔畸形或死亡，但無婦女對(duì)照研究，使用時(shí)必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)。D 類： 藥物對(duì)人類胎兒危險(xiǎn)的證據(jù)確鑿，孕婦使用必須權(quán)衡利害，僅在婦女生命受到威脅或患有嚴(yán)重疾病非用不可時(shí)方可使用。X 類： 在動(dòng)物或人類中的研究已表明，藥物可導(dǎo)致胎兒異常。已懷孕或可能懷孕的婦女禁用。,22,根據(jù)乳母用藥對(duì)新生兒、嬰兒可能產(chǎn)生的危害程度，應(yīng)

12、注意下列藥物：（1）禁用藥物：四環(huán)素類、氯霉素、甲硝唑、吲哚美辛、西米替丁、甲巰咪唑、苯二氮罩類、抗腫瘤藥、造影劑等；（2）應(yīng)盡量避免使用的藥物：氯林可霉素、喹諾酮類、磺胺類、異煙肼、巴比妥類、苯妥英鈉、抗精神病藥、抗組胺H）藥、茶堿、美沙酮、口服避孕藥等； （3）慎用的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、甲狀腺素、阿司匹林、潑尼松等。,23,第四節(jié) 兒童生理與用藥特點(diǎn),兒科臨床用藥的注意事項(xiàng) 1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物 2．根據(jù)兒童

13、特點(diǎn)，選擇給藥途徑 3．根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量 4．根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，注意給藥方法 5．嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng),24,第五節(jié) 老年人的生理和用藥特點(diǎn),老年人的生理特點(diǎn) :1.老年人機(jī)體組成改變 :表現(xiàn)為體內(nèi)水分減少，脂肪組織增多。2.視力與聽力的變化 3.神經(jīng)系統(tǒng)的變化4.呼吸系統(tǒng)的變化 :老年人肺活量平均每年減少0.55％ ,肺功能呈進(jìn)行性減退。,25,第五節(jié) 老年人的生理和用藥特點(diǎn),5.循環(huán)

14、系統(tǒng)的變化 :65歲的老年人與25歲的青年人相比，心排出量約減少40％。血管彈性降低，特別是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。有功能的毛細(xì)血管數(shù)量減少，血流減慢，脆性增加。血壓升高，心律變慢而弱，脈搏細(xì)微。,26,第五節(jié) 老年人的生理和用藥特點(diǎn),6.消化系統(tǒng)的變化 :消化吸收功能下降。 7.腎臟與肝臟的變化 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化9.免疫功能下降,27,老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),吸收 胃腸道蠕動(dòng)減慢，影響藥物的吸收速率，尤其是影響固體制劑的吸收

15、，對(duì)液體制劑影響較小。,28,老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分布水溶性藥物如地高辛、普茶洛爾、哌替啶等分布容積減少，血藥濃度增高。脂溶性藥物如利多卡因、地西泮、氯丙嗪等分布容積增大，血藥濃度較低。,29,老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),代謝肝臟藥物代謝能力下降，藥物半衰期延長,藥物濃度大大提高。老年人應(yīng)用肝攝取率高的藥物如異丙腎上腺、硝酸甘油時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。,30,老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),排泄老年人血清肌酐正常不能提示腎小球?yàn)V過率正常，而必須觀察內(nèi)

16、生肌酐清除率的改變。因此，最好根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。,31,老年人藥效學(xué)的特點(diǎn),老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性增加靶器官對(duì)某些藥物的敏感性增加（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥等），可提高療效。對(duì)少數(shù)藥物的反應(yīng)性降低，即靶器官對(duì)藥物的敏感性降低（如β一受體激動(dòng)劑與阻斷劑），可降低療效。,32,老年人藥效學(xué)的特點(diǎn),老年人用藥個(gè)體差異大①遺傳因素和老化進(jìn)程有很大差別；②各組織器官老化改變不同；③過去所患疾病及其影響不同；

17、④多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的相互作用；⑤環(huán)境、心理素質(zhì)等。,33,老年人藥效學(xué)的特點(diǎn),老年人藥物的不良反應(yīng)增多:大多數(shù)不良事件與劑量相關(guān);其他因素①藥物不良反應(yīng)的既往史；②因多種病狀而合用多種藥物；③腎臟和肝臟功能紊亂；④疾病表現(xiàn)不典型，臨床評(píng)價(jià)不恰當(dāng)；⑤病人用藥的依從性差，體內(nèi)藥物消除情況改變。,34,老年人的用藥原則,切實(shí)掌握用藥指征，合理用藥 慎重地探索“最佳”的用藥量 用藥從簡 聯(lián)合用藥 (必要時(shí)應(yīng)聯(lián)用)

18、加強(qiáng)藥物監(jiān)測 選擇適宜的給藥方法,35,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,應(yīng)用抗菌藥物的基本原則（－）及早確立感染性疾病的病原體 用藥之前，應(yīng)盡可能先取主要感染處的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，如果是敗血癥要多次抽血作血培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)。,36,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,（二）根據(jù)藥物的抗菌活性、適應(yīng)證、藥動(dòng)學(xué)選用藥物 氨基糖苷類 革蘭陰性菌 林可霉素 骨部感染 頭孢哌酮 膽囊、膽道感

19、染,,,,37,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,（三）根據(jù)患者的生理、病理情況選用藥物 新生兒如使用氯霉素 灰嬰綜合征 肝臟疾病患者應(yīng)避免使用在肝臟代謝的抗菌藥物，如紅霉素、氯霉素、林可霉素等藥物； 腎臟疾病患者應(yīng)避免使用氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等。,,38,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,（四）、預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制 目前預(yù)防用藥中不合理現(xiàn)象比較普遍。如：病毒性上呼吸道感染、不明原因的發(fā)熱、外科清潔傷口（五

20、）選擇適當(dāng)?shù)膭┝?、療程和給藥方案 療程一般宜體溫正常、癥狀消退后3天。如用藥3天后效果不佳可換藥。（六 ）抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜等局部應(yīng)用,39,圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查依據(jù):,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知：為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)同中華醫(yī)

21、院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，組織有關(guān)專家制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。,40,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,適應(yīng)癥(符合以下至少一項(xiàng)):Ⅰ類切口： 手術(shù)范圍大、時(shí)間長 手術(shù)涉及重要臟器 有異物植入 年齡>70 多年糖尿病 惡性腫瘤

22、 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者 其它高危因素Ⅱ類切口:有指征Ⅲ類切口:有指征,41,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。,1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物.,42,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。,清潔手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；

23、 （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。,43,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。,2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體

24、寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,44,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。,3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,45,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,預(yù)防用抗生素的選擇：原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉

25、、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。,46,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,術(shù)前用藥時(shí)間:切皮前0.5～2h內(nèi)用藥或符合《原則》要求術(shù)中用藥:手術(shù)＞3h已追加; 失血＞1500ml已追加術(shù)后用藥時(shí)間:用藥時(shí)間符合《原則》標(biāo)準(zhǔn)及臨床情況,47,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。,給藥方法：接受清

26、潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑,48,圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂）,49,第六節(jié) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,選用適當(dāng)?shù)膭┝?、療程和給藥方案 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期

27、短者，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程一般宜體溫正常、癥狀消退后3天。如用藥3天后效果不佳可換藥?？咕幬飸?yīng)盡量避免皮膚和粘膜等局部應(yīng)用，,50,常用抗生素的合理使用,青霉素類特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉,51,青霉素類：又稱青霉烷類天然青霉素(青霉素G)、口服不耐酶的青霉素(青霉素V鉀)、耐酶青霉素(甲氧西林、苯唑西

28、林、氯唑西林、雙氯西林。)、廣譜青霉素(氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林)。,52,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感 綠膿 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ±

29、 －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++,,,,53,頭孢

30、特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕,54,頭孢菌素抗菌譜,G+ G–一代 +++ +二代 ++ ++三代 + +++四代 ++ ++++,,,,55,（1）第一代頭孢菌素

31、：特點(diǎn)：a 對(duì)革蘭陽性球菌作用強(qiáng)，除腸球菌和MRSA外 多敏感?？龟栃郧蚓饔脙?yōu)于第二代、三代頭 孢菌素。b 對(duì)革蘭陰性菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、 大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也 有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。c 對(duì)綠膿桿菌及厭氧菌無效 。,56,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢噻吩++++中中中低頭孢噻啶 ++++++不耐高

32、低明顯入CSF頭孢氨芐 +~+++耐低低低口服頭孢唑啉 ++++++耐高高低頭孢拉定+~+++耐高低低口服 + 注射,,,,第一代頭孢,57,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,58,第三代

33、頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,59,(4) 第四代頭孢菌素：,新開發(fā)的高效品種，對(duì)超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定，抗菌活力較三代作用強(qiáng)，加強(qiáng)了對(duì)革蘭氏陽性菌的抗菌作用， Ampc有效。頭孢吡肟(cefepime)(

34、馬斯平)2-6g/日，靜滴，每8-12小時(shí)1次。頭孢匹羅(cefpirome)2-4g/日，靜滴，每8-12小時(shí)1次。,60,氨基糖甙類抗生素,,①對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大的抗菌作用；②水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；③細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全交叉耐藥性；④與人血清蛋白的結(jié)合率低；⑤具有不同程度的腎毒性和耳毒性（包括前庭功能損害）及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；⑥胃腸道吸收差，注射后大部分經(jīng)腎臟以原形排泄,61,窄譜抗陽性球菌抗生素，過去用來治

35、療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染, 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有治療作用。,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,62,大環(huán)內(nèi)酯類新品種,T1/2b(h)抗菌作用劑量、用法羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7對(duì)胞內(nèi)病原0.5, 分2次作用強(qiáng)阿齊 Azithromycin12-14同上0.25, 頓服羅他 Rokit

36、amycin2次于紅0.2 tid,,,,半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少,63,四環(huán)素類和氯霉素,四環(huán)素用于立克次體、支原體、軍團(tuán)菌及少數(shù)敏感菌所致的感染。氯霉素主要用于傷寒在內(nèi)的沙門菌屬感染和敏感菌所致的腦膜炎。,64,喹諾酮類,①抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性高；②體內(nèi)分布廣，在組織、體液中濃度高，可達(dá)到有效抑菌或殺菌濃度；③大多數(shù)為口服制劑，服用方便。,65,氟喹諾類品種比較,G－G＋血濃度不良交互給藥

37、反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口＋注環(huán)丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口＋注,,,,66,新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少氟羅沙星 Fl

38、eroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對(duì)綠膿差T1/2b 35h,67,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對(duì)G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對(duì)G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b

39、 18-20h光敏反應(yīng)多,,,68,左氧氟沙星（levofloxacin）口服300-400mg/日，每8-12小時(shí)1次，靜滴200-400mg/日，每日1-2次。加替沙星 400mg , 每日一次，療程7-14天。莫西沙星（拜復(fù)樂）400mg ,每日一次，療程5-10天.,69,氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng),消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)心臟毒性肝腎毒性軟骨毒性與跟腱炎、腱斷裂　不良反應(yīng)的發(fā)生率：消

40、化系統(tǒng)＞過敏反應(yīng)＞神經(jīng)系統(tǒng)＞循環(huán)系統(tǒng)＞泌尿系統(tǒng)＞肝臟毒性＞特殊不良反應(yīng)。,70,第七節(jié) 糖皮質(zhì)激素的合理使用,糖皮質(zhì)激素為類固醇化合物，由腎上腺皮質(zhì)合成，分泌的。具有調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝等作用生理劑量的激素為維持生命所必須，對(duì)蛋白質(zhì)，糖，脂肪，水，電解質(zhì)代謝和多種組織器官的功能有非常重要的影響藥理劑量的激素具有抗炎，抗過敏和抑制免疫等藥理作用。,71,激素的藥理作用,1：抗炎作用2：免疫抑制作用3：抗毒作用4：抗休克作用

41、5：對(duì)代謝的影響6：對(duì)血細(xì)胞及造血系統(tǒng)的作用7：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用8：對(duì)心血管系統(tǒng)的作用9：對(duì)消化系統(tǒng)得作用,72,激素的不良反應(yīng),1：類皮質(zhì)醇增多癥2：類固醇性糖尿病。3：蛋白質(zhì)代謝紊亂。4：誘發(fā)或加重感染。5：誘發(fā)或加重潰瘍病。,73,激素的不良反應(yīng),6：誘發(fā)精神癥狀。7：眼部并發(fā)癥。8：抑制生長和致畸作用。9：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。10：電解質(zhì)紊亂。,74,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,（－）正確掌握臨

42、床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥:腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法 （1）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 （2）急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（3）腎上腺次全切除后的補(bǔ)充（4）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,75,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,嚴(yán)重感染性疾病 用于嚴(yán)重中毒性感染或同時(shí)伴有休克的感染 ; 必須要用足量的有效抗菌藥物，而且要先停激素，后停抗生素。,76,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,自身免疫性疾病和過敏性疾病 抗休克:可降低機(jī)體組織細(xì)

43、胞對(duì)各種有害刺激的反應(yīng)性，提高機(jī)體對(duì)各種病理刺激的耐受性和適應(yīng)力，有利于機(jī)體渡過危險(xiǎn)期，緩解病情。 血液病:急淋、再障等的治療，但療效短暫，停藥后易復(fù)發(fā)。 眼病和皮膚病 :多為局部用藥。,77,禁忌癥1：活動(dòng)性胃，十二脂腸潰瘍2：新近胃腸吻合手術(shù)3：嚴(yán)重精神病史4：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)5：未能用抗感染藥物控制的病毒，細(xì)菌和真菌嚴(yán)重感染,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,78,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,6：肥胖性糖尿病7：嚴(yán)重高血壓

44、8：骨質(zhì)疏松9：妊娠早期和產(chǎn)褥期10：角膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障11：慢性營養(yǎng)不良,79,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則,（二）正確掌握臨床應(yīng)用的劑量和給藥方案根據(jù)病人的體質(zhì)和疾病的具體情況，正確選擇適當(dāng)?shù)闹苿?，確定適宜的劑量和給藥方案。根據(jù)患者病情的變化，藥物的療效與不良反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整劑量。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑 能局部應(yīng)用達(dá)到療效的盡量不全身給藥，以提高療效，降低副作用。,80,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間的監(jiān)護(hù),（1）詳細(xì)詢問病史。對(duì)糖皮質(zhì)

45、激素過敏者、禁忌者，應(yīng)禁用或慎用。（2）有精神病史的病人長期用藥，應(yīng)注意情緒、行為、睡眠、精神狀態(tài)等，警惕精神病復(fù)發(fā)。（3）長期用藥者，應(yīng)定期檢查飯后血糖、血鉀、胸透。有糖尿病病史者應(yīng)每天查尿糖1次。如為陽性應(yīng)作治療控制或減少激素用量。,81,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間的監(jiān)護(hù),（4）定時(shí)查24h尿中的17-酮類固醇類，以排除庫欣綜合征。（5）長期應(yīng)用可引起類固醇性潰瘍，如病人有胃部不適不應(yīng)忽視，有潰瘍者應(yīng)及時(shí)加服抗?jié)兯幬?。?）治療類

46、風(fēng)濕病時(shí)，長期大量使用不安全，故應(yīng)以其他消炎鎮(zhèn)痛藥為主，用本品輔助治療。（7）長期用藥患者要每天測量血壓，如有血壓變化要及時(shí)處理。,82,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間的監(jiān)護(hù),（8）注意病人血鈣水平，如有抽筋、煩躁、心律失常等發(fā)生，要及時(shí)測定血清鈣，決定是否要補(bǔ)充鈣。（9）注意病人的體重變化。應(yīng)限制鈉攝入量，少吃或不吃高鈉食物，多吃清淡及高鉀食物。（l0）長期應(yīng)用可抑制機(jī)體免疫功能而致免疫力降低，故應(yīng)同時(shí)加用免疫增強(qiáng)劑。,83,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

47、期間的監(jiān)護(hù),（11）使用含乙醇的糖皮質(zhì)激素制劑靜脈滴注時(shí)，必須觀察病人是否有乙醇過敏或中毒反應(yīng)。（12）長期用藥要注意水及電解質(zhì)平衡（13）長時(shí)間應(yīng)用不可突然停藥，否則可致撤藥綜合征。（14）長期用于眼疾時(shí)，應(yīng)每1～2個(gè)月檢查眼壓一次。,84,糖皮質(zhì)激素與其他藥物之間的相互作用,（1）糖皮質(zhì)激素與乙酰水楊酸合用，可使水楊酸鹽的消除加快療效降低。停用糖皮質(zhì)激素后易出現(xiàn)水楊酸過量的危險(xiǎn)，兩藥合用則更易引起消化性潰瘍。（2）糖皮質(zhì)激素