醫(yī)院藥學合理用藥指導

1、2024/2/27,1,第十二章　合理用藥指導,,2024/2/27,2,提 要,合理用藥概述 藥物用法與用量 肝腎功能不全時用藥 兒童生理與用藥特點 老年人的生理和用藥特點 抗菌藥物的合理應用 糖皮質激素的合理使用,2024/2/27,3,第一節(jié)　合理用藥概述,一、合理用藥的定義 以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎，安全、有效、經濟、適當?shù)厥褂盟幬铩?2024/2/27,4,,安全性：強調讓用藥

2、者承受最小的治療風險，獲 得最大的治療效果。有效性： 1.根除致病原，治愈疾病?！　　　?2.延緩疾病進程?！　　　?3.緩解臨床癥狀。　　　　 4.預防疾病發(fā)生?！　　　?5.避免某種不良反應的發(fā)生?！　　　?6.調節(jié)人的生理功能。,2024/2/27,5,經濟性：獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低。適當性：將適當?shù)乃幤?，以適當?shù)膭┝浚谶m當?shù)臅r間，經適當?shù)耐緩剑o適當?shù)牟∪?，使用適當?shù)寞?/p>

3、程，達到適當?shù)闹委熌繕恕?2024/2/27,6,,1.掌握適應癥，正確選用藥物2.了解既往用藥史3.結合病人狀況選用藥物4.根據(jù)病變部位選用藥物5.注意合并用藥時的藥物間相互作用6.在有效、安全的前提下，能用價廉藥不用昂貴藥,二、合理用藥應注意的幾個問題,2024/2/27,7,,藥物是雙刃劍現(xiàn)代藥物是一種特殊商品，種類繁多，機制復雜，且層出不窮，醫(yī)生難以掌握全部。,2024/2/27,8,三、合理用藥中藥師的作用,藥

4、物信息咨詢服務，治療藥物監(jiān)測，藥物不良反應監(jiān)測；單劑量調劑作業(yè)和靜脈輸液配伍操作；走進病房參加重危病人治療搶救。門診調配服務中，認真審查處方，監(jiān)督處方行為，對病人進行用藥咨詢服務。開展藥學監(jiān)護（pharmarceutical care），向病人提供直接的負責的與藥物有關的治療服務，以確保病人安全合理地用藥。藥師在對病人的治療服務中與醫(yī)師、護士等其他醫(yī)務人員合作，共同為患者的治療效果負責。,2024/2/27,9,藥學服務的概念--

5、藥物與機體的關系,There is no safe drug, but safe doctor PD PK,,2024/2/27,10,臨床藥師的作用美國哈佛大學研究證明藥師參與藥物治療小組可減少2/3的ADE和近1/3費用JAMA

6、雜志一項研究報告：藥師參與ICU臨床用藥　ADE發(fā)生率由10.4‰降至3.5‰,2024/2/27,11,國外Med care 雜志報導一項隨機對照研究：單醫(yī)師治療組與多學科團隊組對照，住院日平均6天降至5.5天費用由8090美元降至6681美元,2024/2/27,12,第二節(jié)　藥物用法與用量,一、用藥途徑及特點 （一）全身給藥　　　 1.　口服法　　　 2.　注射法　　　

7、 3.　舌下給藥法　　　 4.　吸入法　　　 5.　直腸粘膜給藥 （二）局部給藥,2024/2/27,13,常用給藥途徑吸收速度順序依次為：吸入>舌下含服>直腸>肌注>皮下>口服>皮膚貼劑,2024/2/27,14,二、藥物用量,（一）劑量的意義　 凡能產生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量”或藥用量，一般系指成人一次的平均用量。

8、 “極量”是指允許使用的最高藥物劑量。,2024/2/27,15,,（二）老年人劑量　　 老年人用藥應減少劑量。一般60歲以上老年病人可用成人劑量的3/4。（三）小兒劑量　 1.　年齡折算法　 2.　按體重計算法　 3.　按年齡與體重計算法　 4.　按體表面積計算法,2024/2/27,16,用藥劑量按年齡折算,年 齡 組　　　　　　　　　 　　劑

9、 量初生1個月成人劑量的1/18 ～ 1/141～6個月成人劑量的1/14 ～ 1/76個月～1歲成人劑量的1/7～ 1/51 ～2歲 成人劑量的l/5 ～ 1/42 ～ 4歲　　　　　　　　　　成人劑量的1/4 ～ 1/34 ～ 6歲　　　　　　　　　　成人劑量的1/3 ～ 2/56 ～ 9歲　　　　　　　　　　成人劑量的2/5～1/29～14歲　　　　　　　　　　成人劑量的1/2 ～ 2

10、/314 ～18歲成人劑量的2/3～全量,,2024/2/27,17,按體重計算法,兒童劑量：兒童劑量=劑量／kg ×體重(kg),2024/2/27,18,按年齡與體重計算法兒童劑量=成人劑量×2×兒童體重(Kg)× 0.01,2024/2/27,19,按體表面積計算體重30kg以下兒童體表面積(m2) =0.035(m2/kg) ×體重(kg)+0.1 兒

11、童劑量=成人劑量×某體重小兒體表面積/1.7 [式中1.7為成人(70kg)的體表面積]30kg以上的兒童體表面積，按上法體重每增加5kg體表面積增加0.1m2推算,2024/2/27,20,,1、適宜的用藥途經、劑量、方法與療程等。2、重視患者的個體差異3、用藥時間4、按規(guī)定療程用藥5、合并用藥時，注意劑量調整,三、用藥注意事項,2024/2/27,21,第三節(jié)　肝腎功能不全時用藥,2024/2/27,22

12、,一、肝功能不全病人,藥動學改變,制造蛋白能力肝藥酶活性肝汁分泌排泄障礙組織間腔容積,,,,游離型藥物藥物生物轉化↓藥物排泄↓藥物分布容積,,,,,,,2024/2/27,23,對肝代謝藥物的影響,代謝減慢半衰期延長藥效與毒副作用增強,2024/2/27,24,用藥注意事項,劑量減少避免或慎用肝毒性藥物注意合并用藥的相互作用（酶抑制劑）,2024/2/27,25,如何選用抗菌藥,避免用：氯霉素、利福平、異煙肼、兩性

13、　　　 霉素B、四環(huán)素、酮康唑、咪康唑減量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、 哌拉西林、頭孢噻肟可選用：氨基甙類、青霉素、頭孢唑啉、 　　　 頭孢他定、萬古霉素,2024/2/27,26,二、腎功能不全病人,,2024/2/27,27,體液尿素氮、胃腸道水腫pH 口服、肌注排泄受阻，藥酶活性 藥物或代謝產物排泄變慢低蛋白血癥 游離型藥物濃度嚴重貧血、體液攜氧能力

14、 影響藥物氧化反應及代謝尿毒癥時機體對某些藥物反應性增強,腎功能不全時藥動學特點,,,,,,,,,,2024/2/27,28,對腎排泄藥物的影響 藥物消除減慢以原型從腎臟排泄的藥物，減量或延長給藥間隔以活性或毒性代謝產物排泄，減少劑量主要通過肝臟代謝清除，15%以下的原型由腎排出，可用常用劑量,腎功能不全時藥動學特點,2024/2/27,29,用藥注意事項,避免使用腎毒性藥物合并用藥時，防止不利的相互作用選用雙通道排泄藥

15、物給藥劑量及給藥間隔調整,2024/2/27,30,如何選用抗菌藥物,避免用：氨基甙類藥物、萬古霉素、兩性毒素B、　　 如必需用，需在TDM下顯著減量減量慎用：青霉素、頭孢唑啉、頭孢氨芐、　　　　 　頭孢拉定、頭孢他定、頭孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可選用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、頭孢 　　 哌酮、頭孢曲松,2024/2/27,31,腎衰時給藥調整方法,減少藥物劑量延長給藥間隔時間列線圖法根

16、據(jù)腎功能試驗進行劑量估算根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果制定個體化給藥方案,2024/2/27,32,腎衰時給藥調整方法,血清中血肌酐（Cr）由肌酸轉變而來。主要經腎小球濾過，濾過后不被腎小管重吸收，而從尿液排出。當腎實質受到損害時，腎小球濾過率降低，血漿Cr濃度升高，故測定血中Cr濃度可作為腎小球濾過功能受損的重要指標。,2024/2/27,33,減少藥物劑量　　　　　　　　　 腎衰時藥物維持量=　　　　　　　 

17、15;正常時藥物維持量,正常時血肌酐濃度,腎衰時血肌酐濃度,,腎衰時給藥調整方法,2024/2/27,34,延長給藥間隔時間 給藥間隔時間= ×正常時給藥間隔時間,患者血肌酐濃度,正常血肌酐濃度,,腎衰時給藥調整方法,2024/2/27,35,列線圖法 以患者內生肌酐清除率為橫坐標，無尿時藥物清除率分數(shù)為縱坐標CLcr=(140-年齡) ×

18、;體重（kg）/（72×血清肌酐）給藥間隔=正常用藥間隔／清除率分數(shù)維持量=正常維持量×清除率分數(shù)給藥速度=正常給藥速度×清除率分數(shù),腎衰時給藥調整方法,2024/2/27,36,CLcr,,,,,,,,,,,,,,0.03,20,40,80,60,100,0,0.2,0.4,0.6,1.0,0.8,F0,列線圖法,2024/2/27,37,根據(jù)腎功能試驗進行劑量估算腎功能輕度障礙時，藥物每日劑量

19、減為正常量的2/3～1/2中度障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/2～1/5重度腎功能障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/5～1/10血藥濃度監(jiān)測結果制訂個體化給藥方案,腎衰時給藥調整方法,2024/2/27,38,第四節(jié)　兒童生理與用藥特點,,2024/2/27,39,一、兒童發(fā)育階段的劃分,胚胎發(fā)育期妊娠初8周胎兒期妊娠8周至出生新生兒期胎兒娩出至生后28天嬰兒期出生滿28天至1周歲幼兒期1~3歲

20、學齡前期3~6歲學齡期6~12歲青春期　　　　女　12歲~17（或18）歲　　　男　13（或15）歲~19（或21）歲,2024/2/27,40,胎兒發(fā)育階段分三個時期1、細胞增殖早期　大約為受精后至18天左右。此階段胚胎所有的細胞尚未進行分化，功能活動相等，對藥物無選擇性中毒表現(xiàn)。在此期間幾乎見不到藥物的致畸作用，如有影響為整體的胚胎死亡，受精卵流產等。,二、胎兒期生理與用藥特點,2024/2/27,41,

21、2、器官發(fā)生期,受精后3周至3個月為細胞分化、組織器官發(fā)育特別迅速的時期，也是藥物致畸的敏感期（高敏感為妊娠21~35天）。因為此階段任何一群細胞受到干擾后均可陷入與其它部分不能相應的分化期，使某一組織或器官不能正常發(fā)育而形成畸形?！　?懷孕頭3個月應避免使用的藥物有：反應停、性激素、促進蛋白質合成藥、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素類……,2024/2/27,42,3、胎兒形成期,妊娠3個月至足月，器官形成過程已大體完成，除中樞神經系統(tǒng)

22、或生殖系統(tǒng)可因有害物質致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影響胎兒的生理功能和發(fā)育成長?！　?應避免使用的藥物：促蛋白質合成藥、口服抗凝藥、阿斯匹林（長期大劑量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物類、口服降糖藥物……,2024/2/27,43,FDA妊娠安全性分級,A級：可能對胎兒的影響甚微 小劑量葉酸 葡萄糖酸鋅 VB6 VE 左旋甲狀腺素……B級：在動物生殖性研究中，未見到對胎兒的影響，但表現(xiàn)有副作用，這些副作用

23、并未在妊娠婦女中得到證實。 撲熱息痛 胃復安 青霉素 氨芐青霉素 阿莫西林 頭孢唑啉 頭孢哌酮 二甲雙胍……,2024/2/27,44,,C級：動物研究證明對胎兒有不良反應(致畸或殺死胚胎），但并未在婦女中進行研究，本類藥物只有在權衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害后方可應用。 地高辛 單硝酸異山梨酯 舒喘靈 阿司匹林（妊娠晚期足量給藥為D級） 泰能 環(huán)孢素……,FDA妊娠安全性分級,2

24、024/2/27,45,D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，在孕婦受到死亡威脅或嚴重疾病改用其它藥物無效時才使用。 丁胺卡那霉素 異環(huán)磷酰胺 丙戊酸鈉 安定 X級：在動物或人體研究表明，它可使胎兒異常，本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者。 雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇……,FDA妊娠安全性分級,2024/2/27,46,三、新生兒生理和用藥特點,新生兒時期生理功能變化肺呼吸的建立血循環(huán)的改變消化和排泄功能的開

25、始等這一系列變化過程約需1個月時間,2024/2/27,47,新生兒對藥物反應的特點,1. 臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。2．隨出生體重、出生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。3．個體差異很大。4．在病理狀況下，各功能均減弱。,2024/2/27,48,新生兒時期給藥途徑口服注射吸入外敷哺乳臍帶血管注射,2024/2/27,49,新生兒藥動學特點,吸收分布代謝排泄,202

26、4/2/27,50,吸收,口服給藥口服給藥，稍有不慎，極易被吐出而劑量不準。個體差異較大由于胃酸缺乏，新生兒口服青霉素、氨芐西林等，可因酸性低PH高而破環(huán)減少，生物利用度增加，服后血藥濃度水平比成人高。新生兒胃蠕動無規(guī)律，胃排空時間延長，紅霉素口服后高峰出現(xiàn)晚。,2024/2/27,51,吸收,肌內或皮下注射新生兒肌肉組織和皮下脂肪少、局部血流灌注不足、肌肉血流量變化大而影響藥物的吸收；注射后在局部逐漸蓄積而產生“儲庫效應”，

27、藥物緩慢釋放；早產兒肌肉內注射藥物后，局部易形成硬結或膿腫,2024/2/27,52,吸收,靜脈給藥 藥物直接入血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑 。靜脈注射高滲藥物可引起高滲血癥的危險性，高滲血癥可引起顱內出血和壞死性腸炎，刺激性藥物為可引起血栓性靜脈炎。10%葡萄糖是新生兒常用的基本溶液，滲透壓為537mmol，但新生兒糖的利用率較低，固過快或持續(xù)較久滴注可造成高滲血癥。,2024/2/27,53

28、,新生兒靜脈給藥時應注意,①按規(guī)定速度給藥；②有些藥物滲出可引起組織壞死；③反復應用同一血管可產生血栓性靜脈炎，應變換注射部位；④避免用高濃度溶液。,2024/2/27,54,新生兒藥物分布特點,體液及細胞外液容量大脂肪含量低 血漿蛋白結合率低 血腦屏障發(fā)育不完善,2024/2/27,55,體液及細胞外液容量大,出生時，總體液占體重的80%,細胞內液占35%，細胞外液占45%（成人分別為55%和20%)由于體液量大，使水溶

29、性藥物的分布容積增大，其結果：1、降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應2、使藥物代謝與排泄減慢，延長藥物作用的維持時間,2024/2/27,56,脂肪含量低,脂溶性藥物不能充分與脂肪結合，血中游離藥物濃度增高，故新生兒易出現(xiàn)藥物中毒。腦組織富含脂質，新生兒腦占身體比例較成人大的多，而且血腦屏障發(fā)育未完善，這些均使脂溶性藥物易分布入腦，是新生兒易出現(xiàn)神經系統(tǒng)的反應的重要原因之一。,2024/2/27,57,血漿蛋白結合率低,原因：1、

30、血漿蛋白濃度低2、蛋白與藥物親和力低3、血PH較低，影響藥物和白蛋白結合4、存在競爭物，血漿蛋白被其他復合物置換新生兒體內存在膽紅素，易與磺胺等競爭白蛋白，使藥物濃度增大。,2024/2/27,58,血腦屏障發(fā)育不完善,新生兒血腦屏障易被透過，藥物與血漿蛋白未結合的部分可以自由通過而起作用，這可能有助于腦膜炎的治療。有些藥物與膽紅素爭奪白蛋白，使游離膽紅素增加，透過血腦屏障可引起核黃疸。,2024/2/27,59,代謝,藥物

31、代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結合排出。新生兒葡萄糖醛酸轉移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。,2024/2/27,60,代謝,對多數(shù)藥物而言，新生兒較弱的代謝能力和較低的代謝酶活性，導致藥物消除能力降低，半衰期延長，易造成藥物的蓄積中毒。,2024/2/27,61,排泄,腎是藥物排泄的主要器官。新生兒腎組織結構未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分

32、泌排泄的藥物消除較慢。新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調節(jié)能力差，應用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調。,2024/2/27,62,新生兒期應用某些藥物 可能產生的特殊的不良反應,高膽紅素血癥高鐵血紅蛋白血癥溶血其他,2024/2/27,63,高膽紅素血癥,新生兒葡萄糖醛酸轉移酶不足，不能將過多的膽紅素轉化為葡萄糖醛酸鹽而排出體外，需借助于膽紅素與血漿蛋白結合，以降低血漿中游離膽紅素濃度而不引起中毒。服用與血漿蛋白

33、結合較強的藥物如磺胺類、地西泮、頭孢曲松、頭孢哌酮、水楊酸鹽等，可與膽紅素競爭血紅蛋白上的結合位點而使血漿中游離膽紅素濃度急劇增加而導致高膽紅素血癥，亦稱為膽紅素腦病。,2024/2/27,64,高鐵血紅蛋白癥,新生兒對導致高鐵血紅蛋白癥的藥物極為敏感，原因有：1、新生兒紅細胞內的6-葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白2、由于紅細胞內高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白逆轉非那西

34、丁、磺胺類、亞甲藍、硝基化合物等都能誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能。,2024/2/27,65,新生兒禁用的抗生素,四環(huán)素類多黏菌素類喹諾酮類耳毒性較大的氨基糖苷類以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等,2024/2/27,66,四、嬰幼兒生理與用藥特點,嬰、幼兒期包括嬰兒期和幼兒期，年齡從出生后1個月～3歲。這時期的生理特點是體格生長顯著加快，各器官功能漸趨完善，特別要密切注意藥物通過不同機制影響兒童的正常生長發(fā)育，要警惕中樞神經系統(tǒng)的毒

35、性 藥物代謝的主要酶系肝微粒體酶、葡萄糖醛酸轉移酶的活性已成熟 這一時期是主要的哺乳期，要注意藥物通過乳汁進入嬰幼兒體內的后果,2024/2/27,67,五、兒童期生理和用藥特點,兒童期包括學齡前兒童和學齡兒童，年齡從3～12歲。兒童期生理特點是生長發(fā)育緩慢，但新陳代謝旺盛，代謝產物排泄快，對水、電解質調節(jié)能力差，易受藥物影響引起平衡失調在這一時期，要注意藥物是否會影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收等兒童期的末期由于內分泌的改

36、變，生長發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，進入青春發(fā)育早期,2024/2/27,68,六、兒科臨床用藥注意事項,嚴格掌握適應癥，精心挑選藥物根據(jù)兒童特點，選擇給藥途徑根據(jù)兒童不同階段，嚴格掌握用藥劑量 根據(jù)兒童生理特點，注意給藥方法 嚴密觀察兒童用藥反應，防止產生不良反應,2024/2/27,69,第五節(jié)　老年人的生理和用藥特點,,2024/2/27,70,老年人生理、生化功能變化,生理學研究資料顯示：人體重要器官的結構和生理功能

37、，自成年（20~25歲）之后，就以每年 1％的速度衰減。,2024/2/27,71,一、老年人的生理特點,機體組成變化；視力與聽力的變化；神經系統(tǒng)變化；呼吸系統(tǒng)變化；循環(huán)系統(tǒng)變化；消化系統(tǒng)變化；腎臟與肝臟的變化；內分泌系統(tǒng)的變化；免疫功能下降。,2024/2/27,72,生理改變,體內水分減少，脂肪組織增多，體內瘦質減少神經細胞與腦重量減少，神經細胞功能減退 肺功能呈進行性減退胃液與消化酶分泌減少，胃腸蠕動減慢

38、內臟血液減少，心排血量減少　血清蛋白減少，酶活性減低肝實質減少，肝血流量減少　　腎小球濾過率減低，腎小管分泌減少，腎血流量減少胰島素作用減弱 ，免疫功能下降,2024/2/27,73,中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響,影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙,2024/2/27,74,二、老年人藥物動力學特點,藥物吸收  （1）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌減少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下給藥吸收較差（2）胃

39、腸道吸收：①胃液PH的影響②胃排空速度的影響③胃腸活動度的影響④胃腸及肝血流量的影響,2024/2/27,75,藥物分布  影響藥物分布的因素很多，其中最重要的因素是藥物的理化性質、機體組成成分和血漿蛋白結合率。,二、老年人藥物動力學特點,2024/2/27,76,老年人藥物分布的特點： 水溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高脂溶性藥物表觀分布容積增大，藥物作用時間延長與血漿白蛋白結合率高的藥物，其游離藥物濃

40、度增加，血藥濃度升高,代謝,肝臟重量,功能性肝細胞數(shù),肝血流,蛋白合成功能,,,,,,經肝代謝的藥物在體內存留時間,,,,,,,二、老年人藥物動力學特點,2024/2/27,78,藥物的排泄  老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲，減少50％）。主要經腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長，藥理作用增強甚至中毒腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。,二、老

41、年人藥物動力學特點,2024/2/27,79,,主要經腎排泄的藥物,2024/2/27,80,老年人藥動學改變小結,影響藥物吸收水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度較低血漿蛋白結合率下降，游離藥物濃度增加藥物代謝能力下降藥物清除率降低半衰期延長,2024/2/27,81,三、老年人藥效學的特點,對某些藥物敏感性增加（中樞神經系統(tǒng)藥物、抗凝、利尿、降壓藥） 個體用藥差異大 不良反應增多,

42、2024/2/27,82,用藥原則,切實掌握用藥指征，合理用藥慎重地探索“最佳”的用藥量用藥從簡聯(lián)合用藥加強藥物監(jiān)測選擇適宜的給藥方法,依從性( Compliance),定義研究對象（患者）的用藥、膳食、改良生活方式等行為，符合醫(yī)囑的程度。藥物治療角度的依從性：病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度。,不依從性的主要類型,不按處方取藥不按醫(yī)囑用藥（劑量、時間、順序、途徑）提前終止用藥不當?shù)淖孕杏盟幹貜途驮\,用藥不依從性

43、的原因,醫(yī)藥人員因素（藥師與患者溝通不夠）疾病因素（本身無癥狀或癥狀已改善）用藥方案復雜藥物因素（阿侖膦酸、三環(huán)類抗抑郁藥）患者相關因素,,患者用藥依從性評估,詢問法病人自填式問卷藥片計數(shù)法藥物水平檢測法等,患者用藥依從性評估,Morisky Green（MG）依從性評估,你是否有忘記服藥的經歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？回答“是”者得0分，回答“否”

44、者得1分，得分越高則表明依從性越好。,提高患者依從性的方法,與病人建立良好的關系，贏得病人的信任與合作簡化治療方案以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導加強藥患溝通改進藥品包裝,2024/2/27,92,第六節(jié)　抗菌藥物的合理應用,,2024/2/27,93,,我國抗菌藥物品種增加迅速，管理沒及時加強醫(yī)療機構銷售量前10位的藥品中，抗菌藥物比例較大住院病人抗菌藥物費用占藥物總費50%以上醫(yī)療機構抗感染藥物使用頻率達60

45、~90%，其中不合理使用比例高達30~50%我國不良反應報告中，抗菌藥物不良反應占大多數(shù)已形成濫用局面,一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀,2024/2/27,94,,1、無抗菌藥物指征下使用抗菌藥2、未進行必要的藥敏試驗而使用抗菌藥3、劑量不足或過大，未遵循“最小有效劑量，最短必需 療程”原則4、未根據(jù)致病原、機體與抗菌藥物三者關系制訂合理的 個體化給藥方案5、不合理預防用藥，無菌手術長期大量使用抗菌藥物6、無明確

46、指征采用聯(lián)合用藥,二、醫(yī)療機構抗菌藥物的不合理使用,2024/2/27,95,聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應用指針：,嚴重感染；不明病原的重型感染；混合感染；避免耐藥和毒副反應。,2024/2/27,96,錯誤聯(lián)合：,兩者有相同毒性；兩者抗菌譜等同；兩者作用于細菌同一靶位。,2024/2/27,97,,1、誘導細菌產生耐藥性2、直接對人類造成傷害3、浪費資源,三、濫用抗菌藥物的危害,2024/2/27,98,四、應用抗菌藥物的

47、基本原則,,2024/2/27,99,抗菌藥物治療應用的基本原則,及早確立感染性疾病的病原體根據(jù)藥物的抗菌活性、適應癥、藥動學選用藥物根據(jù)患者生理、病理情況選用藥物預防用藥應嚴格控制選用適當?shù)膭┝?、療程和給藥方案,2024/2/27,100,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內科及兒科預防用藥外科手術預防用藥,2024/2/27,101,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者

48、抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,2024/2/27,102,五、抗菌藥物治療中的監(jiān)護,保證病人足量、及時、不間斷地用藥保證藥物的療效正確的配伍妥善存放，注意效期 注意藥物的包裝注意病人的安全監(jiān)護藥物的不良反應減輕用藥的局部刺激 提高病人的抵抗力，改善病人的全身狀況,2024/2/27,103,六、常用抗菌藥的合理使用,青霉素類　

49、頭孢菌素類　大環(huán)內酯類　氨基糖苷類　喹諾酮類,2024/2/27,104,請給出最佳選擇,細菌性肝膿腫 青霉素細菌性心內膜炎 美羅培南大腸桿菌（產ESBLs） 頭孢他定綠膿桿菌 頭孢哌酮舒巴坦隱球菌性腦膜炎 萬古霉素MRSA

50、 復方新諾明卡氏肺孢子蟲肺炎 甲硝唑陰道滴蟲感染 兩性霉素霉菌性陰道炎 氟康唑,,,,,,,,,,2024/2/27,105,第七節(jié)　糖皮質激素的合理應用,2024/2/27,106,,糖皮質激素 — C11 上有氧原子　　　　　　　　　　　　　 —對糖的代謝作用強腎上腺皮質激素

51、 鹽皮質激素— C11 上無氧原子　　　　　　　　　　　　　 —對礦物質(鈉、鉀)　　　　　　　　　　　　　作用強　　　　　　　　 性激素 — 雄激素、雌激素,,2024/2/27,108,一、糖皮質激素合理使用的重要性,,其作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異在治療多種疾病中確有療效在搶救重危病人中起了重要作用除全身應用外，還可局部應用于皮膚、眼、耳、鼻等。,2024/2/27,109,常用糖皮質激素,潑尼松（強的松）、

52、潑尼松龍（強的松龍）、氫化可的松、甲潑尼龍（甲強龍）、地塞米松（氟美松）、倍他米松、曲安西龍（去炎松）、曲安奈德（去炎舒松）、氟輕松、倍氯米松,2013-4-24,110,常用糖皮質激素類藥物比較,2024/2/27,111,糖皮質激素的作用,對糖、蛋白質、脂肪、水和電解質代謝的影響抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用對中樞神經系統(tǒng)的作用對心血管系統(tǒng)的作用對血液及造血系統(tǒng)的影響　　……,2013-4-24,112,二、

53、糖皮質激素臨床應用的基本原則,嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證合理制訂糖皮質激素治療方案重視疾病的綜合治療監(jiān)測糖皮質激素的不良反應注意停藥反應和反跳現(xiàn)象,2024/2/27,113,糖皮質激素的治療應用,腎上腺皮質功能減退的替代療法嚴重感染性疾病 自身免疫性疾病和過敏性疾病抗休克 血液病眼病和皮膚病,2024/2/27,114,糖皮質激素的不良反應,類腎上腺皮質功能亢進綜合征（庫欣~）類固醇性糖尿病肌萎縮和骨質疏松

54、誘發(fā)或加重感染誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)精神癥狀,2024/2/27,115,,7、眼并發(fā)癥8、停藥反應?。?）藥源性腎上腺皮質功能不全?。?）皮質激素停用綜合征　（3）反跳現(xiàn)象,糖皮質激素的不良反應,2024/2/27,116,糖皮質激素的禁忌證是相對的，主要有嚴重的精神病活動性消化性潰瘍腎上腺皮質亢進癥中重度骨質疏松、骨折與創(chuàng)傷修復期中度以上的糖尿病、嚴重高血壓角膜潰瘍抗菌藥物尚不能控制的感染、真菌感染等,糖皮質激

55、素的禁忌癥,2024/2/27,117,正確掌握臨床應用的劑量和給藥方案,小劑量替代療法大劑量突擊短程療法一般劑量長療程法選擇適當?shù)慕o藥途徑,2024/2/27,118,三、應用糖皮質激素期間的監(jiān)護,,2013-4-24,119,,,低鈉高鉀高蛋白飲食,補充鈣劑和維生素D,加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物,如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重,使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施,2024/2/27,120,四、糖皮質

56、激素與其它藥物之間的相互作用,,2013-4-24,121,,,,,注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用,非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高,與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀,升高皮質激素的血藥濃度：口服避孕藥或利托那韋,降低全身性皮質激素作用：巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等,升高皮質激素的血藥濃度：口服避孕藥或利托那韋,合理用藥的定義、劑量合理用藥應注意的幾個問題肝、腎功能不