藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床不合理用藥案例剖析

1、2024/3/12,1,藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床不合理用藥案例剖析,PHARMACEUTICAL CARE AND CLINICAL CASE ANALYSIS OF NON-NATIONAL DRUG USE 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《中國(guó)國(guó)家處方集》《全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)》辦公室張石革 jst_zsg@sohu.com2010年6月29日-江蘇省泰州,2024/3/12,2,藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床不合理用藥案例剖析,匯報(bào)提

2、綱:1藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)(中國(guó)處方集)2常見(jiàn)病的藥物治療的合理性分析3抗感染用藥的合理性分析,2024/3/12,3,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),伴隨醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展，新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來(lái)越高，由藥品不良反應(yīng)(ADR)和不良事件(ADE)所引發(fā)的安全性問(wèn)題也越來(lái)越多，使得醫(yī)護(hù)人員在客觀上需要藥師在藥物治療上的幫助。自20世紀(jì)以來(lái)，藥品不良事件接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！?、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件給人類教訓(xùn)極為慘痛。出于藥

3、品安全性需要，公眾對(duì)藥師已不再滿足于僅僅提供充足、保質(zhì)的藥品，且要求提供安全、有效的藥物治療監(jiān)護(hù)，需求藥師發(fā)揮在藥學(xué)、信息等方面的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)、藥、護(hù)三者并稱現(xiàn)代醫(yī)療模式中的三架“馬車(chē)”，缺一不可！,2024/3/12,4,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),近年來(lái),藥品不良事件瀕發(fā)不斷,引起廣大公眾、社會(huì)與新聞媒體的極大關(guān)注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-腦卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-橫紋肌溶解、肌痛2001年馬兜鈴酸(關(guān)

4、木通等)召回事件-腎損傷和腎衰竭2004年羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宮和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤2005年奧司他韋(達(dá)菲)事件-日本兒童發(fā)生神經(jīng)精神不良反應(yīng)及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖異常、糖尿病2006年魚(yú)醒草鈉注射液事件-過(guò)敏,2024/3/12,5,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染

5、菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎衰竭(13例死亡)2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(協(xié)良行)召回事件-心臟瓣膜病(272例)2007年替加色羅(澤馬可)召回事件-心絞痛、中風(fēng)(29例)2007年含釓造影劑致NSF問(wèn)題_腎源性纖維化2007年甲氨蝶呤污染長(zhǎng)春新堿事件-下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例)2007年美國(guó)14種小兒抗感冒止咳藥撤市-兒童123例死亡2007年硫

6、酸普羅寧(凱西萊)事件-過(guò)敏2007年胸腺肽注射液事件?-過(guò)敏,2024/3/12,6,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2008年美國(guó)肝素注射劑召回事件-過(guò)敏性休克（81例死亡）2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007年6月,國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心共收到80余萬(wàn)ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬(wàn)份,占3%,嚴(yán)重者1173份(含死亡80例);2008年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險(xiǎn),由妊娠給藥C級(jí)

7、降為D級(jí);2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險(xiǎn),前者是安慰劑的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1例死亡);2009年雙黃連注射液事件(2例死亡);2009年腎康注射液事件(2例死亡);,2024/3/12,7,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),表１．中國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)—————————————————————————————年份 報(bào)告數(shù)量(萬(wàn)

8、人次) 增長(zhǎng)倍數(shù) —————————————————————————————2000年 0.47 02002年 1.70 3.602003年 3.69　　　　　　　 　　　7.81　　　　2004年　　　 10.07 21.22

9、2005年 17.30 36.692006年 36.10 76.562007年 54.69 116.002008年 60.21 131.942009年 63.68

10、 135.48—————————————————————————————,2024/3/12,8,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,9,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,10,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),當(dāng)前,藥物性損害已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后，位居第5。據(jù)2005年報(bào)道，美國(guó)醫(yī)院患者發(fā)生藥物性損害而死亡年約10萬(wàn)例；2006年美國(guó)ADR報(bào)告已達(dá)49萬(wàn)份,10萬(wàn)例住院患者因ADR死

11、亡,排序住院患者死因第4～5位; 挪威年均因ADR死亡約占住院患者的11.5%; 法國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者的13.0%; 英國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者的16.0%。 2002年，WHO世界衛(wèi)生大會(huì)上發(fā)表“關(guān)于患者安全的決議”。 統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。,2024/3/12,11,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥物性損害已對(duì)人類健康構(gòu)成威脅，成

12、為一個(gè)全球性的問(wèn)題!據(jù)聯(lián)合國(guó)公報(bào)，除正常和疾病致死外，人類主要非正常死因排序:表2．2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)—————————————————————————————————————排序 非正常死因 死亡總數(shù)(萬(wàn)人次) —————————————————————————————————————1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 201.02 工

13、傷 110.03 自殺　　　　　　　　　　　　　　　 101.0　　　　4　　　　道路交通事故 99.95 暴力沖突與事件 56.36 戰(zhàn)爭(zhēng) 50.27 艾滋病

14、 31.2 職業(yè)事故 21.0—————————————————————————————————————,2024/3/12,12,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),另?yè)?jù)中國(guó)新華社2008年數(shù)據(jù)顯示： 全國(guó)因道路交通事故死亡73484人;自然災(zāi)害死亡88321人;工傷事故死亡12.97萬(wàn)人,包括礦井事故(瓦斯、透井、冒水)

15、3207人。由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬(wàn)人,是上述諸因素的近等和。 誰(shuí)是最大的殺手？？？安全性問(wèn)題成為首慮！,2024/3/12,13,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：2005年我國(guó)各級(jí)法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬(wàn)例，其中涉及藥物糾紛的63萬(wàn)例，占糾紛總數(shù)的37%。影響社會(huì)和諧!,2024/3/12,14,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),為什么上市前審批不能有效地遏制不良事件？ 藥品不良事件始于189

16、0年，當(dāng)時(shí)，臨床應(yīng)用甘汞通便和祛蟲(chóng)，結(jié)果至1950年導(dǎo)致兒童患肢端疼痛病，總計(jì)585例兒童死亡。此后，醋酸鉈(鉈中毒10022例)、二硝基酚(白內(nèi)障，10004例失明，其中9例死亡)、非那西丁(腎損傷、溶血505例死亡)、氨基比林(粒細(xì)胞缺乏、2082例死亡)、硫代硫酸金鈉(骨髓損傷，303例死亡)等事件不斷出現(xiàn)！均在上市前未經(jīng)嚴(yán)格審查。因此，公眾開(kāi)始置疑1906年頒布的《聯(lián)邦藥品法-維萊法案》(PFDA)。,2024/3/12,15,

17、藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),1937年春，美國(guó)田納西洲一私人藥廠廠主馬森吉爾(總藥師)，應(yīng)用帶甜味的二甘醇替代糖和乙醇以助磺胺溶解，配制口服液。結(jié)果當(dāng)年就有大量腎功衰竭的患者出現(xiàn)。二甘醇在體內(nèi)氧化代謝為草酸，草酸分子中由兩個(gè)羧基直接相連，其酸性比其他二元酸都強(qiáng),具有強(qiáng)腎毒性，造成草酸鈣結(jié)石、腎實(shí)質(zhì)損傷和腎功能衰竭，導(dǎo)致358人發(fā)生腎功能衰竭，其中107例死亡。結(jié)果工廠倒閉，廠主自殺。史稱“磺胺酏”,2024/3/12,16,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)

18、護(hù),1937年的“磺胺酏”事件，證明了藥品上市前需進(jìn)行安全性審查的必要性，為此，公眾強(qiáng)烈要求對(duì)藥品法律進(jìn)行修改與補(bǔ)充。1938年6月，在“磺胺酏”事件發(fā)生數(shù)月后，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》(Food Drug and Cosmetic Act，F(xiàn)DCA），以替代1906年的PFDA。此后，美國(guó)法規(guī)要求新藥須經(jīng)FDA毒理/安全性檢查，批準(zhǔn)后方可上市。但不良事件仍未結(jié)束！,2024/3/12,17,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),202

19、4/3/12,18,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),1957年，德國(guó)梅瑞公司購(gòu)買(mǎi)格郁能藥廠研制專利藥沙利度胺，作為鎮(zhèn)靜藥治療妊娠初期的惡心、嘔吐等反應(yīng)，以商品名“反應(yīng)?！?Kevodon)作為OTC銷(xiāo)售,在歐美、非洲、澳洲和日本上市; 僅德國(guó)在1959年每日約100萬(wàn)個(gè)婦女服用;每月銷(xiāo)售量達(dá)1噸之多;先后有46個(gè)國(guó)家應(yīng)用。但1959后陸續(xù)出現(xiàn)畸胎兒，在使用“反應(yīng)?！鼻埃聡?guó)“海豹胎”出生幾率為1/10萬(wàn)，到了1961年，出生幾率已升至1/500，

20、增加200倍。全球“海豹胎”總計(jì)有10016例，而致出生前死亡的約7000例,另有多發(fā)性神經(jīng)炎1300例。,2024/3/12,19,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,20,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),梅瑞公司在上市7個(gè)月后在美國(guó)FDA申請(qǐng)注冊(cè)，負(fù)責(zé)審評(píng)專家是凱爾西醫(yī)生(藥師)，她認(rèn)為所申報(bào)的人為證據(jù)多于試驗(yàn)研究，要求提供對(duì)妊娠婦女無(wú)害證據(jù)(3代生殖毒性)。但公司未做動(dòng)物試驗(yàn)而未獲批準(zhǔn)。如在美國(guó)上市，據(jù)專家保守估計(jì)還會(huì)有10000多例

21、“海豹胎”出現(xiàn)！ 此后，各國(guó)更加深審批的難度!,2024/3/12,21,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),但自1965年后,ADE仍不間斷，引起人們警戒意識(shí)!———————————————————————————————————時(shí)間 國(guó)家 藥品名稱 損傷事件 死亡例數(shù) ———————————————————————————————————1960～65 英美澳 異丙腎上腺素 心率失常、心衰

22、 35001963～72 日本 氯碘喹啉 脊髓病變、失明 7856，死亡3971933～72 美國(guó) 己烯雌酚 少女陰道腺癌 >3001968 美國(guó) 普拉洛爾(心得寧) 眼黏膜損害 >22571969～70 日本 氯碘羥喹 亞急性脊髓視神經(jīng)病 10000，死亡6781

23、972～94 日本 小柴胡顆粒 間質(zhì)性肺炎 188，死亡22例1970～84 中國(guó) 左旋咪唑/四咪唑 腦炎 200121984～92 中國(guó) 乙雙嗎啉 白血病 1401989～92 美國(guó) 氟卡尼 傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停 500042003 中國(guó) 關(guān)

24、木通(龍膽瀉肝丸) 腎損傷 106———————————————————————————————————,2024/3/12,22,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),為什么上市前審批不能遏制不良事件？(1)上市前臨床研究中的樣本病例太少 由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)或試驗(yàn)樣本的限制，上市前臨床研究樣本量?jī)H500～1000例(1期20～50例、2期100～200例、3期300～500例)。(2)入選的病例太輕，有人為的條

25、件,用藥時(shí)間短。(3)合并用藥少，合并用藥后的相互作用又變幻莫測(cè)-酶代謝。 西伐他汀+吉非羅齊，出現(xiàn)肌無(wú)力的致死性橫紋肌溶解癥。美國(guó)已有31例患者在服用后死亡，其中12例報(bào)告中聯(lián)合使用了吉非羅齊。(4)研究不規(guī)范，報(bào)喜不報(bào)憂！,2024/3/12,23,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),表３．欲發(fā)現(xiàn)1～3例ADR需觀察的病例數(shù)(95%把握度)———————————————————————百分率 1例

26、 2例 3例———————————————————————1/100 300 480 6501/1000 3000 4800 65001/2000 6000 9600 130001/10000 30000 48000 65000

27、———————————————————————,2024/3/12,24,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),(5)藥品有遲發(fā)反應(yīng)，常發(fā)生于用藥數(shù)月、數(shù)年乃至數(shù)十年后，甚至隔代！在上市后大量人群和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后，才會(huì)被發(fā)現(xiàn)！如非那西丁于1887年上市，至1959年才證實(shí)其有嚴(yán)重腎、血液毒性(腎病>2000人，死亡500人)，對(duì)其實(shí)施管制已在1974年，前后間隔87年之久；苯丙醇胺復(fù)方制劑于1961年上市，時(shí)至2000年由美國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)歷時(shí)5年有2

28、千例大樣本、對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，其可使感冒者發(fā)生腦卒中幾率增加50％；對(duì)用來(lái)減肥者患中風(fēng)危險(xiǎn)的幾率增加316倍。,2024/3/12,25,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),已烯雌酚致女性陰道癌的危險(xiǎn)性 1938年，英國(guó)Dodds公司合成非動(dòng)物雌激素－己烯雌酚，在1940～1970年為保胎和治療不孕癥而廣泛應(yīng)用，僅在美國(guó)即有近千萬(wàn)例妊娠期婦女服用。1966年美國(guó)波士頓市婦科醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)診斷8例患陰道癌14～21歲的少女，比同

29、世紀(jì)以來(lái)報(bào)道總數(shù)還多，其他醫(yī)院也在5年間報(bào)道91例8～25歲少女陰道癌，其中49例明確母親在妊娠期為保胎而服用過(guò)己烯雌酚，發(fā)現(xiàn)己烯雌酚可致子代女性陰道癌的危險(xiǎn)比空白組增加132倍，時(shí)間經(jīng)歷60年,總數(shù)>300人；1971年禁用。,,,,,,,,2024/3/12,26,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),(6)藥品不合理應(yīng)用 我國(guó)臨床不合理用藥狀況不容樂(lè)觀！如在用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)或低級(jí)錯(cuò)誤，包括: 不對(duì)癥(坦

30、洛新用于降壓) 超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥) 錯(cuò)用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素) 使用過(guò)期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期用藥1周) 用法錯(cuò)誤(大觀霉素靜注) 有禁忌證下應(yīng)用(司來(lái)吉蘭用于尿潴留、前列腺增生者；脂肪乳用于胰腺炎者)等，或患者發(fā)生ADR后，醫(yī)務(wù)人員救治不當(dāng)或不及時(shí)而致出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，則要承擔(dān)法律責(zé)任。這種過(guò)錯(cuò)與ADR有著本質(zhì)的不同，則轉(zhuǎn)變?yōu)锳DE。,2024/3/12,27,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/1

31、2,28,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,29,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,30,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),(7)基因組的多態(tài)性?缺乏乙酰基轉(zhuǎn)移酶-2代謝型(PM)者,異煙肼肝中毒增加?CYP2D6的超代謝(UM)者,服用可待因致嗎啡中毒而危及生命?奧美拉唑在CYP2C19正常代謝型(EM)與PM患者的療效相差20%?R-或S-華法林因代謝不同,既可能無(wú)效也可致嚴(yán)重出血。?阿司匹林在歐美國(guó)家兒童服用可出現(xiàn)雷

32、椰綜合征(瑞氏綜合征)，表現(xiàn)為腦水腫，伴多器官的脂肪沉積，常在有感冒前軀癥狀2～10日后，突發(fā)頻繁嘔吐、頭痛、肝功能受損、意識(shí)障礙、甚至死亡。但國(guó)內(nèi)兒童大量服用卻少見(jiàn)，仍作為退熱的一線用藥，有明顯的種族差異。?鎮(zhèn)咳藥可待因須有CYP2D6參與，將其代謝成嗎啡才能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而5％～10％的高加索種白人缺乏此酶，因此，口服可待因?qū)ζ錈o(wú)鎮(zhèn)痛作用。,2024/3/12,31,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),國(guó)內(nèi)外無(wú)數(shù)次慘痛ADE,促使我們清醒認(rèn)識(shí)到

33、：僅依靠新藥審批，只管好事后監(jiān)測(cè)和善后是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的！所有的ADE教訓(xùn)都是以血和生命代價(jià)為起始,同時(shí)以巨大經(jīng)濟(jì)損失而告終!因此,對(duì)待ADE應(yīng)像對(duì)待疾病一樣, 要徹底轉(zhuǎn)變觀念─做到預(yù)防為主,通過(guò)各種警戒措施,盡可能把ADE消滅在萌芽狀態(tài)—將不良事件的防控作前略性的前移! 藥物警戒包括整個(gè)藥品生命周期,包括設(shè)計(jì)、研發(fā)、生產(chǎn)、上市、流通和臨床應(yīng)用全程,對(duì)所有潛在的ADR苗頭進(jìn)行監(jiān)控和消除，不能消除的應(yīng)采取相應(yīng)的警告措施,

34、對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言,對(duì)潛在的ADE“既要管住源頭,又要干預(yù)全程” !,2024/3/12,32,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),依據(jù)WHO和美國(guó)資料分析顯示：干預(yù)可防止ADR和ADE表2．藥師干預(yù)可預(yù)防藥品不良事件的效果————————————————————————事件性質(zhì) 可防止(%) 藥師干預(yù)可防止(%) ————————————————————————致死性 67

35、 57致殘性 84 41危及生命 28.4　　　　　　　 　23.8　　—————————————————————————————— 藥師的工作包括書(shū)寫(xiě)藥歷;開(kāi)展藥物濃度監(jiān)測(cè);醫(yī)囑回顧性評(píng)述;干預(yù)藥物治療;對(duì)患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估、對(duì)患者安全用藥教育等。 在當(dāng)前濫用藥、不合理用藥司空見(jiàn)慣的時(shí)段，尤為重要！可以說(shuō)：沒(méi)有高素質(zhì)藥師有

36、效的藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)護(hù),合理用藥僅是一句虛無(wú)飄渺的空話!,2024/3/12,33,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),美國(guó)一項(xiàng)研究，納入3763家醫(yī)院多中心研究結(jié)果：增加特殊專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員(藥師、醫(yī)師、護(hù)士)監(jiān)護(hù)可降低死亡率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：在有藥師監(jiān)護(hù)和干預(yù)的醫(yī)院與無(wú)藥師監(jiān)護(hù)和干預(yù)的醫(yī)院相比，每年年均死亡病例減少195例。并可降低60%～66%藥品不良反應(yīng)! 在有7項(xiàng)研究指標(biāo)的成本-效益比較顯示：計(jì)算藥師-事件的成本-效益比為1：16.7。

37、 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)主編.全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材,2008年4月第4版,中國(guó)中醫(yī)藥出版社,北京:309.,2024/3/12,34,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),綜上所述，保證用藥的安全性,不能指望藥品審批！必須加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)！尤其是在醫(yī)改的形勢(shì)下! 必須在患者治療中實(shí)施并獲得效果。函蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案調(diào)整、不良反應(yīng)防治等全程?！　?藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical

38、care)是以患者為中心的藥學(xué)實(shí)踐，藥師在參與藥物治療中，負(fù)責(zé)患者與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)(Pharmaceutical care issue)是指藥師從專業(yè)觀點(diǎn)闡述的患者藥學(xué)需求。監(jiān)護(hù)計(jì)劃是藥師為個(gè)體患者所制定的一個(gè)或多個(gè)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，包括監(jiān)護(hù)點(diǎn)、期望結(jié)果、為達(dá)結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。,2024/3/12,35,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥學(xué)服務(wù)是一種實(shí)踐，并非在實(shí)驗(yàn)室、辦公室、教室得以完成！尤其是在醫(yī)改的

39、形勢(shì)下!藥師須從人體(狀態(tài)、個(gè)體差異)-病原(疾病、細(xì)菌)-藥物三者之間權(quán)衡利弊,找出最佳方案,發(fā)揮最大的療效同時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，并非單純的 藥物對(duì)藥物！ 藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括患者的用藥的全程(、選藥、用藥、療效、用藥方案、時(shí)辰藥理和給藥時(shí)間、不良反應(yīng)、禁忌、有害的相互作用（肝酶、基因組）、藥品儲(chǔ)存等。,2024/3/12,36,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥學(xué)監(jiān)護(hù)-規(guī)避不良反應(yīng) 一女性患者55歲，臨床診斷為腦梗死和高血壓，藥物治療主要

40、改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)為主，抗高血壓藥為利血平氨苯蝶啶(北京降壓0號(hào))，血壓控制較好，但出現(xiàn)錐體外系癥狀。北京降壓0號(hào)主要成分為利血平，而利血平可使錐體外系統(tǒng)內(nèi)貯存的多巴胺耗竭，而使乙酰膽堿的作用相對(duì)增強(qiáng)，從而解除黑質(zhì)對(duì)紋狀體的抑制作用，出現(xiàn)錐體外系癥狀。建議醫(yī)生停用而改用氨氯地平，3天后椎體外系反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)。,2024/3/12,37,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥學(xué)監(jiān)護(hù)-規(guī)避藥品禁忌證 一男性患者65歲，患支氣管哮喘、咳嗽，X

41、線顯示肺紋理加重呈網(wǎng)狀，有散在濕性羅音，AST=80U/L、ALT=82U/L、白蛋白=20g/L。應(yīng)用平喘藥異丙托溴銨500μg+特布他林0.25mg吸入，潑尼松一次5mg，一日3次，口服。藥師認(rèn)為潑尼松是一前藥，需在肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍發(fā)揮作用，但患者有肝功能不全，有禁忌，建議更換為潑尼松龍10mg直接晨服以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，醫(yī)生采納。體內(nèi)激素分泌高峰出現(xiàn)在晨7～8時(shí)，此時(shí)服用可避免藥品對(duì)激素分泌的反射性抑制作用，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮

42、質(zhì)的抑制較輕，一次給藥，比通常均分3～4次給藥輕得多，并減少不良反應(yīng)。,2024/3/12,38,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥學(xué)監(jiān)護(hù)-提高治療效果 一例原發(fā)性腎病綜合征伴肺感染者，血肌酐102 ?mol/L，醫(yī)生給予頭孢呋辛一次1.5g，qd，靜脈滴注，連續(xù)1周，療效不佳。 頭孢呋辛屬時(shí)間依賴性抗生素，消除半衰期為0.8～1.2 h，無(wú)明顯抗菌后效應(yīng)（PAE），其殺菌活性和療效主要取決于藥物濃度超過(guò)MIC40%與細(xì)菌接觸

43、的時(shí)間的長(zhǎng)短，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，將不能保證T＞MIC持續(xù)時(shí)間達(dá)到給藥間隔40％。因此給藥方案是：應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，增加細(xì)菌與藥物的接觸時(shí)間，增加給藥次數(shù)。臨床藥師建議給藥方案為一次1.5g，tid，靜脈滴注，結(jié)果3日后感染得到控制。,2024/3/12,39,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),藥學(xué)監(jiān)護(hù)-化解醫(yī)療糾紛 一例胃潰瘍出血患者，靜脈滴注質(zhì)子泵抑劑泮妥拉唑粉針40mg溶于0.9%氯化鈉注射液100ml，護(hù)士差錯(cuò)靜脈滴注奧美拉唑4

44、0mg，患者家屬發(fā)現(xiàn)立即停止滴注，并將尚未滴注的半袋輸液攥在手中，多次上告，要求起訴至法院。藥師聞?dòng)嵓皶r(shí)下病房，參閱《新編藥物學(xué)16版》有關(guān)章節(jié)，詳細(xì)解釋兩藥的相同點(diǎn)、作用區(qū)別和不良反應(yīng)差異，家屬在耐心解釋下平靜下來(lái)，接受醫(yī)護(hù)致歉，更換藥品、承擔(dān)費(fèi)用，化解一次嚴(yán)重醫(yī)患糾紛！,2024/3/12,40,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的依據(jù) ?《中國(guó)藥典》、《中國(guó)藥典-臨床用藥須知》 ? 藥品說(shuō)明書(shū) ?《中國(guó)國(guó)家處方集》(CN

45、F) 是國(guó)家規(guī)范處方行為和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件(藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)藥典、藥品治療標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)國(guó)家處方集) ?《處方管理辦法》、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則 ? 治療路徑。,2024/3/12,41,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,42,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,43,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,44,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),《中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)》概述:

46、 總體字?jǐn)?shù)1783千字;按學(xué)科和治療系統(tǒng)分為20章(呼吸、消化、血液、泌尿、內(nèi)分泌) 闡述199種疾病的藥物治療方案(首選、次選、備選); 收錄藥品1336種; 函蓋《國(guó)家基本藥物目錄》(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)205種、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》 1164種,2024/3/12,45,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),《中國(guó)國(guó)家處方集》結(jié)構(gòu) 參照《英國(guó)處方集》(British National

47、Fomulary,BNF)54版模式，《中國(guó)國(guó)家處方集》結(jié)構(gòu)分為總論、各論、附錄、索引4個(gè)部分；并設(shè)有版權(quán)頁(yè)、序、前言、編委會(huì)名單、目錄、導(dǎo)讀、致謝等內(nèi)容。 前言：讀者定位于具有處方資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，各級(jí)藥師和執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)業(yè)護(hù)士和其他醫(yī)藥工作者。是衛(wèi)生部組織編寫(xiě)的規(guī)范臨床用藥行為、指導(dǎo)和促進(jìn)合理用藥的 法定性文件。,2024/3/12,46,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),《中國(guó)國(guó)家處方集》特點(diǎn) 《國(guó)家處

48、方集》體現(xiàn)了現(xiàn)代國(guó)際治療模式。以病帶藥、醫(yī)藥結(jié)合、體現(xiàn)藥物政策與合理用藥的原則，具有指導(dǎo)性；由200多名兩院院士、醫(yī)藥專家(各半)編寫(xiě),具有權(quán)威性;同時(shí)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情，體現(xiàn)中國(guó)特色，具有實(shí)用性；此外，也兼顧經(jīng)濟(jì)、文化、地域的不同，使其具有代表性。《處方集》并定期更新，使其具有時(shí)效性。,2024/3/12,47,藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/12,48,常見(jiàn)病的藥物治療分析,案例1.患者女性56歲,有高血壓、糖尿病史，BP=

49、95/152mmHg,BMI=25.3,服用阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d，用于一級(jí)心血管事件預(yù)防(心肌梗死、卒中、動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、短暫性腦缺血等),連續(xù)6個(gè)月。 結(jié)果患者的糞便潛血、上腹不適或疼痛、紫癜、凝血異常。 用藥分析：(1)抗血小板藥聯(lián)合重復(fù)應(yīng)用； (2)阿司匹林劑量過(guò)大; (3)增加出血和消化道潰瘍的危險(xiǎn); (4)血壓未控制前應(yīng)用阿司匹林;,2024

50、/3/12,49,常見(jiàn)病的藥物治療分析,2006年，ACC/AHA宣布阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的對(duì)照研究(CHARISMA)結(jié)果。研究納入15603例≧45歲心腦血管事件高危者，隨機(jī)分為阿司匹林75～162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7802，阿司匹林75～162mg/d，n=7801，隨訪28月。 觀察終點(diǎn)為心梗、卒中、心血管死亡、不穩(wěn)定心絞痛、血管成形術(shù)而住院率；次要終點(diǎn)為嚴(yán)重出血、顱內(nèi)出血等

51、。結(jié)果兩組的療效幾無(wú)差異，主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率分別為7.2％和7.2％(RR=0.9，P=0.22)；但嚴(yán)重和中度出血聯(lián)合組高于阿司匹林組(RR=1.25和1.62)。在一級(jí)預(yù)防上，單用阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林幾無(wú)差異；在二級(jí)預(yù)防上，阿司匹林＋氯吡格致中度出血幾率上，高于單用阿司匹林。 Hallas J，Dall M，Andries A，et al.BMJ,2006,11(3)：1.,2024/3/12,50,常見(jiàn)病的藥物治

52、療分析,1.血栓的概述 血栓(Thrombus)即血液在血管中所形成的血塊，是血液流動(dòng)中發(fā)生凝聚所成，類似栓子阻塞血管，包括心梗、腦、肺、外周、深靜脈栓塞等。 組成血栓的成分有血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等，通過(guò)血小板的黏附作用把大量的纖維蛋白、紅細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)在一起而形成聚合體。 與普通血塊相比，血栓在排列和密集程度上有著不同：①血小板、紅細(xì)胞、纖維蛋白體呈非均勻分布；②網(wǎng)狀體十分密集；③由血栓密集的非同一結(jié)構(gòu)