臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用問題及案例分析

1、1,廣州市紅十字會醫(yī)院 畢綺麗 2007年6月,臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用 問題及案例分析,2,抗菌藥物有效性,藥效學(xué)方面 抗菌譜 耐藥性 抗菌力大小,藥動學(xué)方面 藥物體內(nèi)分布 作用持續(xù)時間,3,用藥安全性,病人生理病理狀況藥物的使用禁忌藥物劑量給藥方法用藥的療程,4,一、藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,1.不重視病原菌檢測,造成病情的加重和病程的延長 頻繁盲目的換藥

2、造成細菌的耐藥 不良反應(yīng)也隨之增加 抗感染，存在病人、細菌、藥物三者的關(guān)系，細菌作為病原應(yīng)予充分重視才能達到有效的治療。,5,2.偏離藥物固有的抗菌譜（抗菌活性）選用藥物,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,,泌尿道手術(shù)后選用克拉霉素預(yù)防感染 最可能感染的病原菌------G-桿菌 克拉霉素------G+菌、G-球菌和厭氧球菌 沙眼衣原體和脲原體

3、 泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原體和脲原體所致的感染,6,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,3.不重視經(jīng)驗性用藥原則選用藥物 社區(qū)獲得性肺炎、支氣管炎、化膿性扁桃體炎等選用三代頭孢治療,,按照社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療的原則，無基礎(chǔ)疾病的兒童、青壯年的在院外獲得的下呼吸道感染，其病原菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌等，首選的藥物是青霉素、氨芐（阿莫）西林，必要時加大環(huán)內(nèi)酯類。,7

4、,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,應(yīng)將抗菌藥物最突出的特性應(yīng)用于臨床，次要特點不單獨用于臨床。,,8,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,4.不合理的聯(lián)用二、三代頭孢聯(lián)用男 2歲 診斷：喘息型支氣管炎 頭孢呋辛注射劑（新福欣）0.65g ivd bid 頭孢克肟顆粒(世福素) 50mg bid p.o.,,9,一、二代頭孢聯(lián)用男 2歲 診斷：熱液燙傷15%（8%淺Ⅱ、7%深Ⅱ） 頭孢替安注射劑0.5g ivd bi

5、d頭孢克洛膠囊（?？虅冢?.125 tid 兩種三代頭孢聯(lián)用女 12歲 診斷：大葉性肺炎，化扁. 頭孢他啶注射劑（復(fù)達欣）1.8g bid ivd頭孢哌酮/舒巴坦注射劑（凱濟）2.25g q8h ivd,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,,10,頭孢類抗菌藥物作用機理相同，甚至作用的位點也相同，很容易由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增強的效果。從抗菌譜看，二代與三代、一代與二代其抗菌譜是有

6、較大部分重疊的，所以聯(lián)用對擴大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用(如腎毒性等)增大．基于以上原因，不應(yīng)聯(lián)用，也沒必要聯(lián)用。,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,,11,兒科支氣管炎病人，頭孢呋辛、阿洛西林、阿奇霉素三藥聯(lián)用。 頭孢呋辛與阿洛西林同為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機理相似，抗菌譜也接近，因懷疑肺炎支原體感染而加用阿奇霉素后，如果說開始的兩種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用是因不敢聯(lián)用氨基苷類但又想加強療效而為之

7、，在后來高度懷疑肺炎支原體感染加用阿奇霉素后就沒有必要再使用兩種β-內(nèi)酰胺類。,,藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,12,二、藥動學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,1.半衰期較短、且抗菌后效應(yīng)時間不長的 藥物以每天一次給藥,氨芐青霉素/舒巴坦 6g qd ivd； PG-Na 640萬 qd ivd,13,藥動學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,β-內(nèi)酰胺類藥物為時間依賴型抗菌，其殺菌效果主要依賴于血藥濃度超過目標致病菌MIC（

8、f%Time）MIC、Tc〉MIC或T〉MIC）的時間大于40-60%。一天的量一次給予，不能達到要求。,,14,2. 選用藥物在感染部位的濃度達不到 有效的殺菌濃度 中樞感染 -------泰能 泰能較難通過血腦屏障的，中樞感染 要選擇碳青霉烯類時應(yīng)選用美羅培南，該 藥中樞的濃度較高且中樞的不良反應(yīng)較少 。,藥動學(xué)方面不

9、合理應(yīng)用問題及分析,,15,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青

10、 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP

11、 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉

12、 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑

13、 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 兩性B

14、 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑

15、 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星

16、 萬古,16,3.腎功能不全者沒減量使用藥物 左氧氟沙星 腎功能不全者（肌酐接近200umol/L）仍以0.2g bid 靜脈滴注 有可能造成藥物的積蓄，產(chǎn)生毒副反應(yīng)，甚至?xí)δI臟造成進一步的損害 ，透析時也要求減量使用 。,藥動學(xué)方面不合理應(yīng)用問題及分析,,17,三、預(yù)防感染用藥方面,無適應(yīng)癥用藥,無感染高危因素病人的簡單Ⅰ類切口手術(shù)也使用抗菌藥

17、物預(yù)防,用藥時機不當,預(yù)防用藥時間過長,Ⅰ類切口手術(shù)用藥時間超過48小時,沒按要求在手術(shù)開始前的0.5---2小時用藥,18,選藥不合理,不根據(jù)最可能的感染菌選用適當?shù)乃幬?，Ⅰ類切口手術(shù)選用三代頭孢甚至氨基苷類預(yù)防切口感染。甲狀腺、乳腺手術(shù)和一些不需臥床的骨科四肢部位手術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)最可能的感染菌是葡萄球菌，三代頭孢主要對G-桿菌有較好的作用，對葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代頭孢的，所以應(yīng)選用一代頭孢，選用三代頭孢除了針對性不強

18、外，還有另外一個弊端，三代頭孢的頻繁使用很容易誘導(dǎo)產(chǎn)生超廣譜酶，導(dǎo)致細菌耐藥率增加。,預(yù)防感染用藥方面,,19,四、其他方面問題,1. 靜脈給藥藥液濃度不符合說明書要求,克林霉素滴注液濃度>6mg/ml 阿奇霉素滴注液濃度>2mg/ml 頭孢曲松鈉靜注液濃度>100mg/ml 磷霉素鈉滴注液濃度>４g/250ml,20,2.轉(zhuǎn)換滴注藥物時沒注意到前后兩藥的相容性問題,如：滴注完喹諾酮類藥物換用β