慢阻肺急性加重期抗菌藥物不合理用藥分析

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌藥物不合理用藥分析,涼山州第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 任世友,,慢性阻塞性肺疾病( COPD) 患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，是一個重要的公共衛(wèi)生問題。筆者通過回顧性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者( AECOPD) 抗菌藥物的合理性，探討抗菌藥物治療過程中存在的不足之處，為臨床藥師下一步深入臨床實踐，探尋AECOPD 患者抗菌藥物的合理使用提供參考。,病案分析一,患者男，68歲，有

2、反復咳嗽咳痰氣急10年，進行性加重7年。近2年常需臥床吸氧3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃ ，咳少量白黏痰，痰不易咳出，伴氣急加重。在社區(qū)曾以頭孢唑啉、甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴，治療2天自覺癥狀無改善，遂入院。入院檢查: 血常規(guī)( WBC: 8.80×109/L;N:758% ); hsCRP:24.3mg/L;ESR:40mm/小時; 入院診斷：AECOPD。,治療：經(jīng)驗性選用哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染治療

3、14 天、解痙平喘、祛痰以及吸氧支持治療。第4日: 患者體溫正常，咳嗽好轉，少痰，活動后氣促減輕。雙肺叩診清音，聽診可聞及干濕啰音。第6日痰培養(yǎng): 肺炎克雷伯菌，對哌拉西林、第三代頭孢、環(huán)丙沙星敏感。第14日: 患者一般情況好，偶輕咳，無痰，予以出院。囑院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及規(guī)則吸入支氣管擴張劑、糖皮質激素等治療，不適隨診。,用藥分析與建議: 患者為 COPD 急性加重期，伴有感染。入院時根據(jù)患者的癥狀體征，氣急

4、明顯，活動后加劇，且需要長期臥床吸氧，嚴重影響患者的生活質量。初步判定為重度或極重度 COPD。COPD 急性加重期常見病因為感染，根據(jù)血象、血沉、C 反應蛋白考慮為細菌感染。對此老年男性患者，長期臥床，考慮革蘭陰性菌可能性大。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》可選擇 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類( 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 、第三代頭孢菌素( 頭孢曲松、頭孢噻肟) 等。,根據(jù)痰培養(yǎng)為非產(chǎn) ESBL 肺炎克雷伯菌，對上述藥物敏

5、感，無需聯(lián)合用藥。本患者用藥為哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星，兩藥均屬廣譜抗感染藥物，用藥稍高于標準。從患者的臨床癥狀及實驗室檢查結果看，感染嚴重程度較輕，考慮應用一種藥物即可，且用藥時間過長達 14 天之久。入院第 4 天咳嗽咳痰、氣促等狀況改善，可考慮降階梯使用抗感染藥物或改為一種應用。,病案分析二,患者男，62歲，咳嗽、咳黃濃痰、氣喘10年且逐年加重，7天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳黃膿痰、氣喘癥狀明顯加重，而入院。入院查體

6、體溫 38.3℃ ，兩肺呼吸音清，兩肺可聞及少許哮鳴音及濕性啰音。入院診斷: COPD 急性加重期?；颊呷朐汉笥枰悦缆迮嗄?0.5g，靜滴，每8小時/ 次，抗感染治療; 該治療方案維持7天，病情控制較好，病人一般情況可，體溫恢復正常，無明顯的咳嗽、咳痰、喘息癥狀，予以出院。出院帶藥: 莫西沙星片0. 4g，1 次/日，繼續(xù)維持治療。,用藥分析及建議：引起 COPD 加重的最常見原因是氣管 － 支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。

7、部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。當 COPD 加重，有膿性痰者，應給予抗菌藥物治療。若患者對初始抗菌藥物治療反應不佳時，應進行痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗。AECOPD 患者痰細菌培養(yǎng)的陽性率約為 40% ～ 50% ，最常見的細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等。,本患者具有發(fā)熱，氣促加重、咳痰量增多、咳膿性痰，有使用抗菌藥物的指針。雖然患者有長期應用抗感染藥物及肺部基礎疾病存在，在細菌培養(yǎng)及藥敏實

8、驗未證實之前，不能確定多重耐藥菌的存在，治療上一開始就使用碳青霉烯類抗菌藥物不妥，抗菌藥物級別、檔次偏高。尤其是當下產(chǎn) NDM － 1 泛耐藥腸桿菌科細菌、產(chǎn) KPC 肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯腸桿菌的出現(xiàn)，給臨床用藥又敲響了一次警鐘。,雖然美洛培南是擁有 β － 內(nèi)酰胺類抗生素所具有的最廣泛的抗菌活性，其較少出現(xiàn)其他 β － 內(nèi)酰胺類抗生素易于產(chǎn)生的耐藥性，在整個治療過程中癥狀改善明顯，但也存在欠合理情況，診療過程中一直未明確病原體。

9、按規(guī)定使用特殊使用類抗生素之前應留取標本查找病原學， 評估致病菌及耐藥性，由經(jīng)驗治療及時過度到目標治療，做到到位而不越位，有的放矢。,病案分析三,患者男，72歲，反復咳嗽、咳黃白色黏稠痰伴氣喘活動后明顯加重8年，5日前因受涼后加重，在家予左氧氟沙星口服( 0.2g 2次/日) ，癥狀無明顯改善，出現(xiàn)發(fā)熱而入院。入院查體: T: 38.3℃，R:28次/ 分，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，兩下肺可聞及濕性啰音，兩肺可聞及散在干

10、啰音。實驗室檢查: 血常規(guī): WBC 10.50 × 109/L，N 82.9% ，血氣分析: Ph 7. 29,PaCO2 85mmHg，PaO2 160mmHg，SaO2 98%。入院診斷: ①COPD 急性加重期; ②Ⅱ型呼吸衰竭,在入院后給予了厄他培南、頭孢西丁抗感染，第3天，患者仍發(fā)熱，肺部聽診濕啰音，臨床癥狀無明顯改善。臨床藥師會診選擇頭孢哌酮/ 舒巴坦2g，靜滴，12小時/ 次，聯(lián)合阿米卡星0. 4g，靜滴

11、，1 次/ 日，治療。第14天，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，肺部聽診僅有少量細濕啰音，患者出院帶藥環(huán) 丙沙星繼續(xù)治療。,用藥分析及建議：,COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD 加重期治療中具有重要地位?；颊咴啻巫≡褐委?，今年已反復住院 3 次，用過亞胺培南/ 西司他汀、頭孢哌酮/ 他唑巴坦等抗菌藥，具有發(fā)生銅綠假單胞菌的危險因素，抗感染治療應考慮覆蓋銅綠假單胞菌。臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗選擇了厄他培南、頭孢西丁抗感染治療

12、，其中頭孢西丁為半合成的頭霉素衍生物，其抗菌活性與第二代頭孢菌素相近，但增加了對厭氧菌的活 性，且耐革蘭陰性菌產(chǎn)生的 β － 內(nèi)酰胺酶性能強，可用于產(chǎn)超廣譜 β － 內(nèi)酰胺酶菌感染的治療,而不宜用于銅綠假單胞菌感染的治療，因為所有的銅綠假單胞菌都能夠表達的由染色體介導的 AmpC 酶，具有多重耐藥的特性，能天然抵抗多種抗生素，常在治療過程中通過微孔蛋白的突變，可阻止抗生素由外膜進入胞質而發(fā)生耐藥。這常常是對多種頭孢菌素、單環(huán)類、頭霉素

13、和亞胺培南產(chǎn)生多重耐藥的重要原因之一; 厄他培南為碳青霉烯類藥物，其對非發(fā)酵菌是無效的。因此，本治療方案不能有效針對銅綠假單胞菌感染。臨床藥師結合本院銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測情況，建議臨床醫(yī)師選擇頭孢哌酮舒巴坦 2g，靜滴，每12小時/ 次，聯(lián)合阿米卡星0. 4g，靜滴，1 次/ 日，臨床醫(yī)師予以采納后，反復痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對上述藥物敏感，證明藥物選擇正確，臨床治療有效。,病案分析四,患者男，62歲，反復咳嗽、咳痰、氣急20年

14、，2 年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息并于活動后及夜晚加劇、咳嗽、咳白色黏痰，量不多。1周前因受涼上述癥狀加重，發(fā)熱、咳嗽、咳黃色粘痰，氣促而入院。查體：T 38.5℃;P 92次/分;R 26次/分;BP 120/80mmHg。兩肺可聞及干濕啰音，桶狀胸。血常規(guī): 白細胞11. 1 × 109 / L，N75.9% 。痰培養(yǎng):黃色奈瑟菌、溶血性鏈球菌。X 線檢查: 可見兩肺紋理粗亂。肺功能示:FEV1 48.7，F(xiàn)EV1/FVC 6

15、2.19%。入院診斷為 AECOPD。經(jīng)驗性給予阿莫西林克拉維酸鉀靜滴抗感染。,用藥分析與建議:,根據(jù)患者入院后的肺功能的指標判斷該患者屬于重度 COPD 狀態(tài)?；颊叻喂δ苤笜吮砻?，該患者屬于Ⅲ級( 重度) COPD，患者發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞高，結合臨床癥狀，表明患者感染存在，AECOPD 合并感染的患者經(jīng)驗認為是銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌引發(fā)的感染，雖然痰培養(yǎng)為奈瑟菌、鏈球菌，對阿莫西林克拉維酸鉀敏感，但治療 4 天來效果不理

16、想，肺病體征無明顯改善。臨床藥師會診介于痰培養(yǎng)臨床意義不大，考慮銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌引發(fā)的感染可能性大。而阿莫西林克拉維酸鉀不能覆蓋銅綠假單胞菌，故臨床療效不佳。,藥師建議反復痰培養(yǎng)，治療上改用抗銅綠假單胞菌的頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。臨床醫(yī)師選擇了哌拉西林他唑巴坦。臨床藥師根據(jù)藥物的PK/ PD 設計個體化給藥方案: 哌拉西林他唑巴坦 3. 375g iv 持續(xù)輸注4小時，然后每8小時重1次。7 天后癥狀有較大改善

17、，同時痰培養(yǎng)也證實其為銅綠假單胞菌、藥敏對其敏感。此時醫(yī)師欲將階梯治療改用氧氟沙星，臨床藥師認為氧氟沙星抗銅綠假單胞菌作用有限，建議選用環(huán)丙沙星400mg 靜滴8小時/ 次予以采納繼續(xù)治療5天后患者明顯好轉出院。,討 論,個體化抗感染治療方案的制定需要考慮的因素非常復雜，涉及致病菌、患者本身、抗感染藥物等多種因素。COPD 急性加重期患者抗感染治療方案的制定應依據(jù)相應指南，分析患者可能感染的致病菌，是否耐藥。并充分考慮菌、藥、人