踝足的常見問題上

1、李文茂吉林大學(xué)第二醫(yī)院,踝足部常見問題,主要內(nèi)容,第一節(jié) 簡介第二節(jié) 解剖學(xué)與生物力學(xué) 一、踝部 二、足部 三、人類基本的足型 四、足部的避震系統(tǒng)第三節(jié) 物理治療評估第四節(jié) 常見問題第五節(jié) 物理治療,第一節(jié) 簡介,蹠骨（metatarsal bone） 發(fā)音 “直”；跗骨（tarsal bon

2、e）發(fā)音“夫”。背屈&蹠屈內(nèi)收&外展內(nèi)翻&外翻內(nèi)旋&外旋 ML Root, WP Orien, JH Weed - 1977 - getcited.org,運(yùn)動(dòng)損傷,踝部的急性損傷在運(yùn)動(dòng)損傷中居于首位，是骨科臨床常見病，尤其

3、多見于急診部，占醫(yī)院骨科急診量的6％～12％。,扁平足,是臨床常見的姿勢性足部畸形，以足弓降低或消失為特征，多發(fā)于青少年。非常常見，發(fā)病率高約占5%。 Ferciot，F(xiàn)oot Ankle Int，1997,人體運(yùn)動(dòng)鏈,第二節(jié) 解剖學(xué)與生物力學(xué),一、踝部二、足部三、人類基本的足型四、足部的避震系統(tǒng),一、踝部,相關(guān)肌肉前群：脛骨前肌，趾長伸肌，拇長伸肌，第三伸肌外側(cè)群：腓骨長短肌后群：腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、

4、拇長屈肌、趾長屈肌、跖肌,,踝關(guān)節(jié),有脛骨、腓骨與距骨組成。鉸鏈關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)軸心過內(nèi)外踝下緣，與橫切面夾角為8~10°，與額切面夾角為13~18°，外后下方斜指前內(nèi)上方。 環(huán)繞這個(gè)軸可作所有三個(gè)面的運(yùn)動(dòng)，從踝關(guān)節(jié)的自然位可產(chǎn)生30°的跖屈, 包括矢狀面上（跖屈）為28°以上，水平面（內(nèi)收）上為1°以及額狀面上（內(nèi)翻）為4°。,背屈與蹠屈,開鏈運(yùn)動(dòng)的背屈活動(dòng)0~30°

5、，蹠屈活動(dòng)0~50°。功能性活動(dòng)范圍：上樓完全背屈20°，步行完全背屈10°。,踝關(guān)節(jié),距骨滑車的形狀呈前寬后窄（2.4mm）。運(yùn)動(dòng)學(xué)：凹凸法則的表現(xiàn)。內(nèi)外側(cè)韌帶三角韌帶、前距腓韌帶（ATF）、跟腓韌帶（CF）、后距腓韌帶、前韌帶、后韌帶。肌肉背屈肌為脛前肌，所有趾伸?。慧暻殡枘c肌與比目魚肌、腓骨長肌，以及脛骨后肌、腓骨短肌、趾長屈肌、拇長屈肌的協(xié)助。,踝關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷與其關(guān)節(jié)面接觸面

6、積的大小有關(guān)。靜止情況下以全足放平站立負(fù)重時(shí)，踝關(guān)節(jié)承受的壓縮應(yīng)力相當(dāng)于體重的2倍；以前足站立時(shí)相當(dāng)于體重的3倍；負(fù)重期的推進(jìn)期，關(guān)節(jié)面受到的應(yīng)力相當(dāng)于體重的5倍左右。在站立時(shí)重量以1:1的方式分布到跟骨和跖骨頭，而五個(gè)跖骨頭之間的比例2:1:1:1:1。距骨在踝穴內(nèi)有無傾斜，會(huì)通過影響關(guān)節(jié)面接觸面積。而影響關(guān)節(jié)所受應(yīng)力的大小。在站立時(shí)，姿勢的擺動(dòng)，鞋子后跟的高度都可預(yù)測到分布在前足和足跟的重量變化,脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié),假關(guān)節(jié)

7、 韌帶及纖維組織連接的聯(lián)合關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面 朝前偏外穩(wěn)定性維持 前下脛腓韌帶（AITF）骨間韌帶 骨間韌帶后下脛腓韌帶（PITF）其他 屈肌運(yùn)動(dòng)包括張開和閉合,,脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)學(xué)張開 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 腓骨外旋30°，上移1~2mm，伴有腓骨向前滑動(dòng)，前韌帶緊張，后韌帶松弛。閉合 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 伴有腓骨向后滑動(dòng)。外踝內(nèi)翻扭傷時(shí)往往伴有此關(guān)節(jié)的錯(cuò)位。長期臥床患者踝關(guān)節(jié)蹠屈畸形—關(guān)節(jié)攣縮。高位踝

8、關(guān)節(jié)扭傷（high ankle sprain）—全蹲受限,張開與閉合,二、足部,后足 距下關(guān)節(jié)—樞紐關(guān)節(jié)中足 跗橫關(guān)節(jié)、中跗關(guān)節(jié)（楔舟關(guān)節(jié)、楔間關(guān)節(jié)、楔骰關(guān)節(jié)、骰舟關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)）前足 跗蹠關(guān)節(jié)、蹠趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié),,,距下關(guān)節(jié),兩個(gè)關(guān)節(jié)面，鉸鏈關(guān)節(jié)，三面軸（三面動(dòng)作），凹面為跟骨前關(guān)節(jié)面和距骨后關(guān)節(jié)面，凸面為跟骨后關(guān)節(jié)面和距骨前關(guān)節(jié)面。內(nèi)旋（10°）與外旋（20°）例如：內(nèi)旋 腳掌朝外、上

9、方的動(dòng)作OKC 跟骨相對距骨自由活動(dòng)，背屈、外展、外翻的組合動(dòng)作；CKC 跟骨的背屈、外展動(dòng)作受限，距骨相對跟骨做蹠屈、內(nèi)收的動(dòng)作（內(nèi)下方滑動(dòng)）。此時(shí)，舟狀骨被動(dòng)下降，足弓下降（內(nèi)旋足）；脛骨隨著距骨內(nèi)轉(zhuǎn)（橫切面）。,,,,,,距下關(guān)節(jié),長短腿CKC時(shí)，完全內(nèi)旋到完全外旋，足弓高度由低到高，相差可以是1~2cm。一方面，內(nèi)旋足與外旋足同時(shí)存在時(shí)，會(huì)出現(xiàn)功能性長短腿。另一方面，當(dāng)長短腿存在時(shí)，也可能在短腿出現(xiàn)代償性外旋，

10、在長腿出現(xiàn)代償性內(nèi)旋或者二者兼具。增加了踝足問題的復(fù)雜性。,距下關(guān)節(jié)的作用,吸收地面反作用力，以減輕其他關(guān)節(jié)的傷害；提供關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，以適應(yīng)崎嶇不平的地面；轉(zhuǎn)移下肢旋轉(zhuǎn)力矩，以降低身體重心的擺動(dòng)；鎖住其他足部關(guān)節(jié)，以利于支撐期末期前腳掌負(fù)重。,附橫關(guān)節(jié),內(nèi)側(cè)距舟關(guān)節(jié)（TNJ），外側(cè)跟骰關(guān)節(jié)（CCJ）。軸心矢狀面：縱向軸向前上15°；傾斜軸向前上56 °。橫切面：縱向軸斜向前內(nèi)9°；傾斜軸斜向前

11、內(nèi)56° 。內(nèi)旋與外旋，與距下關(guān)節(jié)一樣。CKC時(shí)受到距下關(guān)節(jié)的控制：距下關(guān)節(jié)外旋時(shí)，距骨位置偏上，兩關(guān)節(jié)相互牽制，沒有動(dòng)作產(chǎn)生，旋緊位置。支撐期末期為軀干提供動(dòng)力。距下關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，兩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心平行，有動(dòng)作產(chǎn)生。支撐期前期調(diào)控重心旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋足者由于整個(gè)足出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，又稱為松弛足（hypermobile foot）；外旋足者整個(gè)足僵硬，是僵硬足（rigid foot）。,,,第一趾節(jié)（first ray）,第一蹠骨

12、與第一楔狀骨所組成的功能單位。內(nèi)縱足弓的一部分。第一蹠楔關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，只在不平地面時(shí)微調(diào)足部位置。其他時(shí)候可以忽略。OKC時(shí)蹠屈與背屈---第一楔舟關(guān)節(jié)協(xié)助前足掌的外旋和內(nèi)旋動(dòng)作；協(xié)助中足掌的穩(wěn)定。CKC時(shí)蹠屈與背屈---第一蹠趾關(guān)節(jié)步行中扮演重要角色,第一趾節(jié)（first ray）,支撐期中期適度背側(cè)滑動(dòng)，調(diào)節(jié)內(nèi)縱足弓，吸收地面反作用力。支撐期末期65°~82°的背屈角度收緊內(nèi)縱足弓，穩(wěn)定足

13、掌，使身體不產(chǎn)生晃動(dòng)。提供適當(dāng)背屈動(dòng)作，利于重心轉(zhuǎn)移。如果蹠向滑動(dòng)不足，就會(huì)因關(guān)節(jié)擠壓產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎。（鞋具的選擇）,三、人類基本的足型,常見足型（以距下關(guān)節(jié)的位置為基準(zhǔn)）：正中足內(nèi)旋足外旋足正中足：人體自然站立時(shí)，距下關(guān)節(jié)處于正中的位置，稱為距下關(guān)節(jié)正中位置（neutral position）。脛骨的中分線與地面垂直；跟骨的中分線與地面垂直；蹠骨頭部與地面呈平行。其中一項(xiàng)不滿足條件時(shí)，距下關(guān)節(jié)代償機(jī)制啟動(dòng)。,,承重與不

14、承重的影響,正中足者足弓高度變化小于1cm。結(jié)構(gòu)性扁平足（stuctural flat foot）無論承重還是不承重都有足弓的下降；功能性扁平足（functional flat foot）在承重或自然站立時(shí)足弓下降，不承重或正中站立時(shí)足弓基本正常。同理，高弓足（high-arch foot）也有兩種情況。,蹠骨頭的問題,前足掌內(nèi)翻為例，不承重時(shí)距下關(guān)節(jié)處于正中位置，但是，蹠骨頭平面與橫切面向內(nèi)開口成角；承重時(shí)距下關(guān)節(jié)內(nèi)旋（內(nèi)下滑動(dòng)

15、）代償，維持腳掌平衡。前足內(nèi)翻時(shí)，后足外翻代償。治療策略：前足掌內(nèi)側(cè)墊。,四、足部的避震系統(tǒng),一般而言，足部的避震系統(tǒng)是利用高度的變化，產(chǎn)生緩沖的效果。關(guān)節(jié)動(dòng)作的變化；軟組織的變化；脂肪墊的保護(hù)。足底筋膜炎與足跟墊疼痛。,足部應(yīng)力,減震系統(tǒng)---關(guān)節(jié),如前所述距下關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，附橫關(guān)節(jié)產(chǎn)生動(dòng)作，適應(yīng)崎嶇不平的地面，所以在支撐期中期距下關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋位置。外旋時(shí)足部穩(wěn)定，不產(chǎn)生晃動(dòng)，故在支撐期末期距下關(guān)節(jié)處于外旋位置。距下關(guān)

16、節(jié)在閉鏈運(yùn)動(dòng)內(nèi)外旋時(shí)，會(huì)產(chǎn)生距骨的上下滑動(dòng)，可以產(chǎn)生勢能變化，達(dá)到減震效果。距骨遠(yuǎn)端的舟狀骨也會(huì)產(chǎn)生高度的變化，進(jìn)而影響內(nèi)縱足弓高度，與減震效果有很大關(guān)系；但是在內(nèi)旋足或外旋足時(shí)，減震效果會(huì)大大削減。,減震系統(tǒng)---關(guān)節(jié),減震系統(tǒng)---關(guān)節(jié),,減震系統(tǒng)---軟組織,韌帶或筋膜 是黏彈物質(zhì)（viscoelastic material），但延展性較差；當(dāng)體重從足弓下壓時(shí)，把韌帶或筋膜拉開的張力形成一個(gè)很好的回彈力，促使內(nèi)縱足弓回到原位。

17、韌帶或筋膜的延展性和回彈性形成一個(gè)很好的避震系統(tǒng)。,轱轆效應(yīng),適應(yīng)不同地面,減震系統(tǒng)---軟組織,肌肉對內(nèi)縱足弓的影響,脛骨后肌,拇長屈肌,拇外展肌,減震系統(tǒng)---脂肪墊,位于根骨底部的U形結(jié)構(gòu)，能減少并吸收足部與地面撞擊所產(chǎn)生的沖量。屬于致密的脂肪組織，類似蜂窩結(jié)構(gòu)，脂肪球有纖維中隔所包裹，各個(gè)腔室相互獨(dú)立，無法相互連通。當(dāng)應(yīng)力發(fā)生時(shí)，除了脂肪墊提供親墊效應(yīng)外，中隔的黏彈特性，可以促使脂肪墊復(fù)原，達(dá)到減震效果。如果足跟墊中隔損傷