icu基本操作技能解析

1、,ICU基本操作技能,氣管插管術(shù),Tracheal Intubation,氣管插管術(shù),是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)械通氣的方法。經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導(dǎo)纖維鏡引導(dǎo)插管、逆行插管 ）經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)等）,經(jīng)口氣管插管術(shù),經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠氣管插管導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)

2、械通氣。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，易于掌握，緊急搶救時(shí)方便實(shí)用。缺點(diǎn)：因?yàn)榭谇蛔o(hù)理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應(yīng)控制在７２小時(shí)內(nèi)。,經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)點(diǎn)：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。缺點(diǎn)：使用導(dǎo)管細(xì)，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對(duì)操作者技術(shù)要求高，病情重或情況特別緊急時(shí)不適用。適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內(nèi)緩解。另口腔部手術(shù)或有下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、口無法張開及頸部制

3、動(dòng)不易經(jīng)口插管時(shí)。,適應(yīng)證,全身麻醉；心跳、呼吸驟停及窒息的搶救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者?？人苑瓷淙?，氣道分泌物清除能力不夠，胃內(nèi)容物返流，隨時(shí)有誤吸可能者。嚴(yán)重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時(shí)。,禁忌證,喉水腫、咽喉部膿腫；胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管，嚴(yán)重出血傾向者插管時(shí)應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。不穩(wěn)定的頸椎損傷 （無絕對(duì)禁忌

4、癥）,氣管插管的設(shè)備,喉鏡：直板，彎板（常用）組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。 鏡片：其遠(yuǎn)端1/3處有燈泡。,氣管導(dǎo)管：長(zhǎng)度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成。導(dǎo)管選擇： 對(duì)于COPD者，宜稍粗 急癥或困難插管時(shí)，可先選細(xì)點(diǎn)，以后再換適合的 燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管,其它：10毫升注

5、射器，水溶性潤(rùn)滑劑、牙墊、開口器、止血鉗、壓舌板、寬膠布、吸引器、吸痰管、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、聽診器等。,簡(jiǎn)易人工呼吸器的組成,組成,單向閥,硅球體,氧氣儲(chǔ)氣袋,氧氣儲(chǔ)氣閥,,,,,,安全閥,接面罩或插管,給氧流量：6升/分，最多：10升/分,操作方法,單手,雙手,簡(jiǎn)易人工呼吸器,目的: 緊急手控通氣 輔助病人呼吸 改善缺氧狀態(tài)優(yōu)點(diǎn)： 體積小 攜帶方便 操作

6、簡(jiǎn)單缺點(diǎn)： 人工控制 各種參數(shù)不易掌握,插管前的準(zhǔn)備,首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。做好充分準(zhǔn)備，備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。插管前病人準(zhǔn)備：清醒病人心理準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。 緊急情況先插管，再監(jiān)測(cè)。操作者防護(hù)：口罩，帽子、手套以至防護(hù)鏡、面罩等,正確的插管體位,病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。,體位

7、,病人,操作者,體位,快速誘導(dǎo)：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時(shí)使用肌松劑。對(duì)清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。,解剖標(biāo)志,識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。,彎喉鏡挑起會(huì)厭,暴露聲門,,Glotticopening,Arytenoidcartilage,,

8、,Tongue,,Epiglottis,,Vallecula,,Vocalcord,Anatomy,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,確定導(dǎo)管位置,End-tidal colorimetric CO2 indicators,連接回路，手控氣囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)壓入氧氣觀察胸部有無起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽診器聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否

9、正確（過深？）導(dǎo)管外端和牙墊一并固定,常見并發(fā)癥,損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。,導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2c

10、m，定期胸部攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置。一過性心律不齊：做好局部麻醉，動(dòng)作輕柔可減輕反應(yīng)。,常見并發(fā)癥,注意事項(xiàng),①插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才能使用。②插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實(shí)用。特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣。③插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，以免引起反射性心跳呼吸驟停。④插管后吸痰時(shí)，注意無菌操作，每次吸痰持續(xù)時(shí)間不得超過15秒，必要時(shí)予吸氧后再吸引。,注意事項(xiàng),⑤留管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般不超過７2小

11、時(shí)，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2—3h放氣1次，每次５-１０分鐘。 ⑥使用喉鏡注意勿損傷門齒。導(dǎo)管套囊充氣不可過多（３-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮小。⑦插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。,注意事項(xiàng),⑧每次插管操作時(shí)間不應(yīng)超過30s，45s是極限。如30s內(nèi)插管未成功，應(yīng)立即給予100％純氧，并采用其他通氣方式，隨后再試。⑨拔管前要充分清除

12、上呼吸道分泌物；以純氧過度通氣10分鐘；事先放掉氣囊中氣體。⑩拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，保證拔管后第一次呼吸是呼出氣體而避免咽部分泌物吸入。,呼吸機(jī)的基礎(chǔ)應(yīng)用,呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,,呼吸機(jī) — 電子打氣筒！,機(jī)械通氣的目的,預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)

13、系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療,機(jī)械通氣的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血,活動(dòng)性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機(jī)依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫,呼吸機(jī)的連接方法,面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管,呼吸機(jī)的連接方法,,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,呼

14、吸機(jī)的工作臺(tái)面,,監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）,報(bào)警模板（機(jī)器、理想）,控制模板（為病人設(shè)置）,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)： 400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）： 40－100L/minTi （吸氣時(shí)間）: 0.8－1.2sI：E （吸呼比）： 1：

15、2FiO2（吸氧濃度）： ???Ve 6-10L/minPEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2O,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,呼吸機(jī)通氣模式,CMV (控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV (同步間隙指令通氣)BiPAP (雙相氣道正壓),呼吸機(jī)通氣模式,AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV

16、（壓力支持通氣）,常用通氣模式,間隙正壓通氣（IPPV）機(jī)械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣 CPAP） 同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）,,,,,,,,,,,,,,,,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,,各種新模式？“賣點(diǎn)”？“商業(yè)炒作”

17、？,,,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對(duì)抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng),氣道壓過低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常,通氣量不足原因,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空

18、氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1,嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換,呼吸機(jī)故障原因的判斷

19、及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障,其他報(bào)警,斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度,應(yīng)用呼吸機(jī)后的監(jiān)測(cè),氣

20、道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動(dòng)脈血?dú)?參數(shù)的調(diào)節(jié),根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)氣道壓力心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況,呼吸機(jī)的撤離指征,導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力,撤離方法,決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,撤離方法,降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-9

21、5%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要,分次或間斷撤離,準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用 ，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題,撤機(jī)后患者的管理,進(jìn)一步控制肺部感染維持