休克病人的麻醉處理

1、休克病人的麻醉處理,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 張迎憲,概念：,休克是一種創(chuàng)傷、失血、感染等因素引起的以組織灌流、氧合的衰竭的細(xì)胞功能障礙為主要的臨床綜合癥。,分類：,低血容量性休克心源性休克血液分布性休克 （包括：感染性、神經(jīng)源性、過敏性、 內(nèi)分泌性等）阻塞性休克,休克病人的處理原則,依據(jù)對(duì)病情的綜合分析判斷；分清致病因素對(duì)機(jī)體的影響；休克的處理要本著輕重緩急原則。,

2、一般緊急處理,保持病人安靜，有劇烈疼痛和煩躁不安的病人，應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，以免加重病人的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和集體的耗氧量（嗎啡2-4mg；或度冷丁25-50mg緩慢靜脈滴入）；病人取平臥位，避免不必要的搬運(yùn)，下肢抬高15°-20°，以利于靜脈的回流；根據(jù)不同的季節(jié)注意分別采取保溫或降溫措施，高熱病人一般采用物理降溫，但藥物降溫需慎重；,,采用高流量的方法充分供氧（鼻導(dǎo)管或面罩等），在無(wú)呼吸或呼吸衰竭的病人，應(yīng)考慮

3、做氣管插管控制呼吸，保證血氧飽和度在90%以上；機(jī)械通氣時(shí)避免過高的通氣壓力，盡可能將氧濃度（FiO²)控制在0.60以下，減少肺氧中毒及對(duì)循環(huán)的不利影響等。,病因?qū)W緊急處理,低血容量性休克 指血管內(nèi)有效血容量的減少，包括血液中的有形成分、血漿和自由水的丟失。如：常見的出血—靜脈回流減少； 嘔吐腹瀉—體液的大量丟失； 腹膜炎滲出—有效循環(huán)量減少。,,早期以迅速恢復(fù)有效循環(huán)量為

4、主，根據(jù)失水和失血的不同情況，快速補(bǔ)充液體和血液?；顒?dòng)性出血仍未控制時(shí)，如肝脾破裂出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)取盡早手術(shù)止血。,感染性休克,感染性休克的特點(diǎn)是病情復(fù)雜，全身細(xì)胞及組織器官受累；早期主要臨床表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速，以及感染伴發(fā)的體溫變化等；后期常發(fā)展為多器官的功能障礙綜合征。,,努力尋找感染病灶，清除感染源，積極控制感染；在抗休克處理感染病灶的同時(shí)，應(yīng)早期使用有效的抗生素；如為高熱患者，根據(jù)情況使用激素等。,心源性

5、休克,主要由于各種嚴(yán)重心臟疾患引起的急性心泵功能衰竭，導(dǎo)致左心室不能泵出有效足夠的血量以維持正常的血液循環(huán)。如心肌梗塞的心肌壞死超過40%時(shí)就難以維持循環(huán)功能等。,處理：,臨床處理包括維持理想的前負(fù)荷，使用正性肌力藥和血管活性藥；應(yīng)用嗎啡、度冷丁等藥物緩解病人的劇痛，減輕休克癥狀；擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈血流量和減輕心臟的負(fù)荷；必要時(shí)可使用球囊反搏輔助循環(huán)。,創(chuàng)傷性休克,常伴有劇痛；應(yīng)用嗎啡或度冷丁進(jìn)行止痛；積極補(bǔ)充血容量；

6、手術(shù)清創(chuàng)止血等。,過敏性休克,腎上腺素能有效快速舒張痙攣的氣管作用，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mg；靜脈注射氫化可的松200-300mg；應(yīng)用抗組胺藥物異丙嗪25-50mg等。,液體復(fù)蘇,休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)量的減少，而液體復(fù)蘇是休克治療的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一開始都應(yīng)該快速補(bǔ)液或輸血，恢復(fù)病人的有效循環(huán)容量。,休克時(shí)CVP值與補(bǔ)液速度的關(guān)系,補(bǔ)液前（CVP） 補(bǔ)液量（ml

7、/10min） 8 cmH²O 200 8-12 cmH²O 100 14 cmH²O 50,液體類型的選擇,全血（壓積紅細(xì)胞）；晶體液（乳酸林格氏液）；膠體液（血漿和白蛋白）： 右旋糖酐 羥乙

8、基淀粉 佳樂施 白蛋白 新鮮冰凍血漿等。,,休克治療時(shí)液體的選擇應(yīng)根據(jù)休克的嚴(yán)重程度、血容量丟失的多少、血液成分丟失的情況，以及各種液體的藥理作用特點(diǎn)綜合考慮輸入液體的類型。失血性——全血、壓積或膠體；炎癥或組織創(chuàng)傷——先晶體，再膠體；腹瀉嘔吐——含電解質(zhì)的晶體。,正性肌力藥和血管活性藥的應(yīng)用,強(qiáng)心藥物：洋地黃類、氨力農(nóng)；擬交感藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等；血

9、管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油。,酸中毒的糾正,最根本在于改善微循環(huán)的灌注。5%碳酸氫鈉；腎衰者慎用；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。,失血性休克的處理,判斷：1級(jí)：失血量占血容量15%，機(jī)體代償，臨床表現(xiàn)為輕微的生理改變；2級(jí)：失血量占血容量30%，出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)，心率中等度增快，脈壓下降，尿量減少，體位性低血壓，輕度CNS改變等；,,3級(jí)：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為明顯的心動(dòng)過速、低血壓、毛細(xì)血管充盈度延緩，尿量減少，意識(shí)模

10、糊；4級(jí)：失血量大于40%以上，復(fù)蘇困難，臨床表現(xiàn)為明顯的休克，心動(dòng)過速，低血容量或心臟驟停，無(wú)尿，皮膚灰冷等。,恢復(fù)血液的帶氧能力,在失血性休克的病人血紅蛋白不是唯一的輸血指標(biāo)！病人年輕、休克迅速糾正、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則可以耐受到20%-25%的紅細(xì)胞壓積，血紅蛋白>70g/L時(shí)可不輸血；當(dāng)血紅蛋白<70g/L必須輸血。,感染性休克的處理,感染性休克是由感染、膿毒血癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。特征：在全身炎癥的基礎(chǔ)上，盡管血容

11、量已補(bǔ)足，但動(dòng)脈收縮壓仍持續(xù)低于90mmHg。多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持續(xù)時(shí)間是發(fā)生多器官衰竭的主要危險(xiǎn)因素。,控制感染,抗生素的應(yīng)用；清除感染病灶；液體補(bǔ)充；血管活性藥物的應(yīng)用；皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用；阿片受體拮抗劑的應(yīng)用；免疫學(xué)治療等。,麻醉前準(zhǔn)備與用藥,麻醉前準(zhǔn)備：依照病情的輕重緩急進(jìn)行個(gè)性化處理。迅速了解基本病情，出血部位、估計(jì)失血量、有無(wú)飽胃情況、有無(wú)血?dú)庑氐扰c麻醉相關(guān)

12、的其它合并情況；難以控制的大出血的麻醉處理的原則是盡可能短時(shí)間內(nèi)使血容量恢復(fù)或接近正常，盡量減少麻醉對(duì)循環(huán)的不利影響。,,如難以經(jīng)輸血糾正時(shí)則不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)開放上肢大血管（使用14-16號(hào)套管針）；備足血源；建立靜脈通路時(shí)應(yīng)避開病人的損傷部位；中心靜脈穿刺（CVP）；非搶救手術(shù)時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病人的基本情況，做出相應(yīng)的處理，爭(zhēng)取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備后再開始麻醉。,麻醉前用藥,麻醉前用藥則取

13、決于休克的程度！循環(huán)穩(wěn)定與常人基本相同；巴比妥類、苯二氮桌類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致循環(huán)抑制；合并心肺功能不全的病人可產(chǎn)生循環(huán)波動(dòng)及呼吸抑制，加重低氧血癥；,,休克病人通常減少術(shù)前藥的用量；麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，因?yàn)樵诘凸嘧顟B(tài)下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受到一定影響；腦外傷和顱內(nèi)壓增高的病人不用可能引起呼吸抑制的藥物等。,麻醉藥物與麻醉方法的選擇,保持呼吸道的通暢，充分供氧，保證有效的通氣量；盡量選用對(duì)及循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕

14、，但又能滿足手術(shù)要求的麻醉；鑒于休克病人對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的耐受性較差，酌情減少藥物的用量；,,早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管內(nèi)麻醉，若用必須遵循小量、分次、擴(kuò)容和充分供氧的原則；休克的復(fù)雜情況首選全身麻醉；休克的飽胃患者必要時(shí)須清醒氣管插管；誘導(dǎo)時(shí)不宜使用硫噴妥鈉，用異丙酚時(shí)注意擴(kuò)容；,,“分離麻醉”中的氯胺酮是誘導(dǎo)較為理想的藥物，可以首選；休克病人的麻醉維持不宜使用氧化亞氮，否則易致體腔和腸腔氣體充盈，不利于術(shù)

15、野的顯露，并可以起氣體栓塞；一般采用短效麻醉藥及肌松藥；注意考慮病人的肝腎功能情況等。,,一般說(shuō)來(lái)，有休克或意識(shí)障礙的急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉即可完成手術(shù)，但必須充分供氧和通氣；必要時(shí)給與小劑量的麻醉藥物以解除術(shù)中可能的知曉和疼痛；任何麻醉藥物及麻醉方法都有其局限性，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行取舍；,,選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件及工作環(huán)境；并考慮麻醉醫(yī)師的臨床技術(shù)的熟練程度，選擇自己最熟悉的麻醉方法；麻醉時(shí)“寧淺勿

16、深”，也可考慮安定鎮(zhèn)痛術(shù)和靜脈麻醉等；腹腔實(shí)質(zhì)性出血的病人可進(jìn)行自體血回輸，減少輸庫(kù)存血的并發(fā)癥。,局部麻醉和神經(jīng)阻滯,操作簡(jiǎn)便，對(duì)全身生理功能影響小，適用于高危休克病人，或表淺外傷的清創(chuàng)縫合及肢體手術(shù)等；對(duì)病情垂危的休克病人應(yīng)在最簡(jiǎn)便的麻醉方法下行最簡(jiǎn)單的解除病因的手術(shù)；肢體手術(shù)一般常用神經(jīng)阻滯麻醉，單次用藥量較大，注意發(fā)生局麻藥的中毒，要嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)的用藥劑量。,,循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，不要勉強(qiáng)在局麻

17、下完成手術(shù)，避免術(shù)中病情加重而處理不便；采取減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對(duì)機(jī)體功能影響，有利于保證休克病人麻醉期間的循環(huán)及呼吸管理，也有利于術(shù)后的恢復(fù)。,椎管內(nèi)麻醉,情況較好的病人可以選用硬膜外麻醉；病情較重易引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，注意小劑量、分次、擴(kuò)容等；休克未糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉！否則產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張——回心血量減少——心排量降低——外周血管阻力降低——血壓下降；,,高胸位阻滯時(shí)，心臟交感神經(jīng)同時(shí)被阻滯，在外周血管

18、擴(kuò)張時(shí)則不能進(jìn)行代償，出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過速，血壓下降；處于代償階段的休克病人，其動(dòng)脈血壓在很大程度上依賴于血管收縮，椎管內(nèi)麻醉阻滯的區(qū)域血管擴(kuò)張可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，準(zhǔn)備不充分則可出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。,,飽胃患者腹部以下的手術(shù)，如循環(huán)功能尚好可以考慮硬膜外麻醉或全麻，以減少胃內(nèi)容物返流誤吸的危險(xiǎn)；用藥原則：小量多次試探性用藥，每次用量不超過正常用量的1/2，注藥后密切注意觀察循環(huán)反應(yīng)；出現(xiàn)血壓下降或改變體位時(shí)血壓下降提示血容量不足，應(yīng)繼

19、續(xù)輸液或使用麻黃堿支持血壓；,,嚴(yán)格控制麻醉平面于滿足手術(shù)需要的最低水平；如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術(shù)時(shí)間短，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)可以先放置硬膜外導(dǎo)管再全麻，待出血控制后，低血容量狀態(tài)得以基本糾正后分次注藥，術(shù)中觀察血壓心率的變化，術(shù)后也可進(jìn)行PCEA；休克合并凝血功能障礙，或有感染敗血癥病人不選用椎管內(nèi)麻醉！,全身麻醉,對(duì)手術(shù)復(fù)雜、病情嚴(yán)重的病人最好選用全身麻醉；飽胃患者需進(jìn)行清醒插管，誘導(dǎo)時(shí)可使用小劑量的安定或咪唑安定等；全

20、身麻醉用藥較為復(fù)雜，麻醉藥物對(duì)循環(huán)和代謝有一定程度的影響，麻醉恢復(fù)期的管理較為復(fù)雜。,吸入麻醉,幾乎所有的現(xiàn)代吸入麻醉藥物都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度有關(guān)；休克病人常見的動(dòng)脈低氧血癥，其作用途徑包括抑制心肌收縮力、改變外周血管張力和影響自主神經(jīng)活動(dòng)等；氟烷和恩氟烷心肌抑制明顯，尤其是降低心排量和心肌收縮力，同時(shí)不出現(xiàn)代償性心率加快，更易致低血壓；,,異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴(kuò)張的結(jié)果；氧化亞氮的心肌抑制

21、作用較輕，但麻醉作用較弱，常與其它藥物配伍應(yīng)用；最好選用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低濃度的吸入麻醉藥如七氟烷、異氟烷等；,,在多數(shù)急腹癥休克的病人不宜選用氧化亞氮，因?yàn)椋菏褂醚趸瘉喌山档臀胙鯘舛龋绊懷醯臄z?。豢墒贵w腔和腸腔氣體充盈，不利于手術(shù)野的顯露，并可能引起氣體栓塞；,,吸入麻醉藥造成的低血壓，一般通過降低吸入的濃度、加快輸液速度、謹(jǐn)慎地使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物或血管收縮藥迅速得到緩解；休克病人對(duì)麻醉藥的耐受能力降

22、低，尤其在低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心臟及腦部的血流占心排量的比分增加，少于正常量的麻醉藥即可使病人進(jìn)入麻醉狀態(tài)；休克病人麻醉時(shí)傾向于小劑量的聯(lián)合應(yīng)用，力求麻醉達(dá)到作用相加而循環(huán)抑制作用則減輕，如常用的靜-吸麻醉的“三明治”法等。,靜脈麻醉,酌情選用對(duì)循環(huán)和生理影響較小的麻醉藥物；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；,靜脈麻醉注意點(diǎn),氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快的特點(diǎn)是其在休克病人麻醉中占有重要的地位；

23、并能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)及維持血管床容量，在輕度低血容量休克應(yīng)用時(shí)血壓保持相對(duì)穩(wěn)定；但在重癥休克病人，則主要表現(xiàn)為心肌抑制，反而加劇循環(huán)的衰竭；,,所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量的安定類藥物配伍使用，后者可減少氯胺酮的副作用。依托咪酯對(duì)循環(huán)的影響較小，不降低心肌收縮力，也不阻斷交感反應(yīng)，適用于低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人；由于依托咪酯降低腦代謝和腦血流，一般多用于顱腦損傷的病人；,,與其它靜脈麻醉藥一樣，依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用，

24、需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用才能避免心血管的反應(yīng)；硫噴妥鈉對(duì)心血管功能抑制明顯，在血容量明顯不足、電解質(zhì)紊亂、低血壓和重度休克病人不宜選用；異丙酚具有一定程度的循環(huán)和呼吸抑制作用，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)酌情減量并注意擴(kuò)容；,,苯二氮桌類藥物具有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用于休克病人的麻醉誘導(dǎo)；地西泮單次用量在0.3mg/kg以下，對(duì)循環(huán)功能影響輕微，與氧化亞氮合用可提供鎮(zhèn)痛作用并強(qiáng)化鎮(zhèn)靜；咪達(dá)唑侖使用后血壓下降、心率增快、血流動(dòng)力學(xué)

25、影響與硫噴妥鈉相當(dāng)；,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對(duì)循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無(wú)組胺釋放作用，多用于鎮(zhèn)痛、氣管插管中預(yù)防心血管應(yīng)激反應(yīng)和休克的麻醉等；芬太尼的缺點(diǎn)是術(shù)中鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對(duì)手術(shù)刺激的交感反應(yīng)，術(shù)后常需要機(jī)械通氣。,,休克病人靜脈麻醉用藥基本原則：因休克病人靜脈麻醉藥耐量減少，關(guān)鍵是無(wú)論選擇何種藥物均應(yīng)本著“小量、多次、密切觀察”的使用原則，依據(jù)病人的反應(yīng)決定用藥總量；提倡：“用藥宜簡(jiǎn)，用量宜少”。,肌肉松弛

26、藥,休克病人在全麻期間應(yīng)用肌松藥可使手術(shù)在較淺的麻醉下進(jìn)行；琥珀膽堿（司可林）仍然是目前顯效最快、循環(huán)影響最輕的全麻誘導(dǎo)藥物；但重復(fù)使用或與氟烷聯(lián)合用藥可導(dǎo)致心律失常，在大范圍軟組織損傷、嚴(yán)重?zé)齻徒匕c的病人可因高血鉀導(dǎo)致心搏驟停！,,維庫(kù)溴胺循環(huán)穩(wěn)定，但與大劑量芬太尼聯(lián)合使用可發(fā)生心動(dòng)過緩，需阿托品拮抗；阿曲庫(kù)胺不依賴肝腎代謝，無(wú)藥物蓄積的危險(xiǎn)，用量大或注射過快易致血壓下降；泮庫(kù)溴胺用藥后心率增快，可對(duì)抗芬太尼心率減慢的作用；,

27、,羅庫(kù)溴胺和哌庫(kù)溴胺臨床用量不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，無(wú)組胺釋放作用，均可用于休克病人；肌松劑的選擇應(yīng)充分考慮到病人的肝腎功能，采用短效如美維松、萬(wàn)可松以及羅庫(kù)溴胺等。休克病人由于全身低灌注狀態(tài)和肝腎功能減退影響藥物的代謝速度，肌松作用時(shí)間延長(zhǎng)，耐量減少，應(yīng)適當(dāng)減量；,,循環(huán)狀態(tài)處于邊緣的病人應(yīng)用肌松藥有可能導(dǎo)致血壓下降，用藥前后要密切注意觀察；休克病人全麻期間在積極補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)狀態(tài)的同時(shí)應(yīng)給與足夠的麻醉深度，避免過分依賴肌松藥。

28、,麻醉恢復(fù)及拔管時(shí)機(jī)的掌握,全身情況良好，不能耐受氣管導(dǎo)管時(shí)考慮拔管；病情不穩(wěn)定、呼吸循環(huán)功能尚未完全恢復(fù)正常，低血壓和低氧血癥未得到改善，不能勉強(qiáng)拔管；各種原因引起的蘇醒延遲暫不拔管。,保留氣管導(dǎo)管的原因（理由）,殘留的肌松作用；氣道管理困難，不耐管時(shí)給與少量的鎮(zhèn)靜劑，等待吸入麻醉藥或阿片類藥的徹底清除；飽胃患者：對(duì)誤吸的預(yù)防必須持續(xù)到恢復(fù)期；各種原因的氣體交換不良；,,麻醉過深、肝腎功能障礙導(dǎo)致的蘇醒延遲；血流動(dòng)力學(xué)依然