肝臟手術(shù)病人的麻醉_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、,肝臟手術(shù)病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院,,內(nèi)容提要,?肝臟解剖概述,?肝病患者病理生理改變?肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估?術(shù)中麻醉管理,?并發(fā)癥預(yù)防及處理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,人體最大的實(shí)質(zhì)臟器重量:1200~1500g,肝臟血液供應(yīng)非常豐富,血容量相當(dāng)于人體,總量的14%。成人肝每分鐘血流量有,1500-2000ml,肝臟的血流量占心輸出量的,25%;,肝的血管分入肝血管

2、和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈,屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。,2,017/3/18,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,4,,肝臟解剖概述,肝A:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈:供血量25%~30%供氧量70%~75%,門(mén)V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯,合 而成,供血量70%~75%供氧量25%~30%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,門(mén)靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn):?血流量大;?含氧量低;?含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);?有豐富的側(cè)枝循環(huán)

3、,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),? 1、內(nèi)源性調(diào)節(jié):,? 2、外源性調(diào)節(jié):,肝臟通過(guò)不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥,通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動(dòng),物,保持肝的血流和氧供不變。,力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供,①,肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng),主要受交感調(diào)節(jié),門(mén)靜脈血流量↑→肝動(dòng)脈血流量↓,門(mén)靜脈血流量↓→肝動(dòng)脈血流量↑↑。肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié),當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,外周血管收縮 血液再分布 保證重要

4、器官,,,,,的血流灌注。,②,交感神經(jīng)興奮,作用于門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的α受體,門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。,門(mén)靜脈血的pH、PO2↓→肝動(dòng)脈血流量↑,,餐后血滲透壓↑→肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流量,↑,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),3.肝血流量的激素調(diào)節(jié),內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。腎上腺素和去甲腎上腺素:導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮,緊接著舒張,對(duì)

5、門(mén)靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺:對(duì)肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)作用極弱。,胰高血糖素:產(chǎn)生漸進(jìn)的,長(zhǎng)時(shí)間的肝動(dòng)脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動(dòng)脈收縮。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié),3.肝血流量的激素調(diào)節(jié),血管緊張素Ⅱ:明顯收縮肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素:,強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門(mén)靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理改變,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,

6、肝病患者病理生理,1、凝血機(jī)能:凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成,肝硬化后合成減少,脾大可使血小板減少,阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。,2,、血漿蛋白:多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋,白結(jié)合量減少,使得有活性部分增多,藥效增強(qiáng)和作用時(shí)間延長(zhǎng);纖維蛋白減少,增加出血;球蛋白相對(duì)增多。,3、解毒功能降低:肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少,反復(fù)用藥引起藥物蓄積。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵

7、,,肝病患者病理生理,4,、激素代謝影響:肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高,但因受體失靈,不能利用。、血清酶活性:血漿假性膽堿酶合成減少,影響某些酯類(lèi)局麻藥和琥珀膽堿,5的分解。,6,、門(mén)靜脈高壓:腹水引起呼吸受限,靜脈回流障礙,心搏出量減少。利尿引,起水電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失,循環(huán)血量減少;食道靜,脈曲張,麻醉中警惕出血,脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。,7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少,血氨增加,低鉀,堿中毒使

8、氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理,?,8、腎功能與電解質(zhì):常合并腎損害,出現(xiàn)水鈉潴留,嚴(yán)重阻塞性黃疸因腸,道細(xì)菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì),引起急性腎衰。,9,、黃疸:黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng),其中以交感抑制更甚,表現(xiàn)為心,跳減慢,外周血管阻力減少,心搏量增加,心肌儲(chǔ)備力減弱,一旦手術(shù)應(yīng)激后負(fù)荷增加,可致心衰。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,昆明市第一

9、人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,評(píng)估要點(diǎn),1、肝功能的損害程度,有賴(lài)于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等,需慎重處理、治療或補(bǔ)充。肝功能障礙可能對(duì)某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響,,???,2,、,麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能,形成一系列復(fù)雜的,3,、,病理生理變化。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,肝臟功能Child-Paugh分級(jí),A,B,C,血清蛋紅素(µmol/L)

10、血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長(zhǎng)時(shí)間(秒)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),<34.2>35無(wú),34.2~51.330.0~35.0易控制輕度,>51.3<30不易控制昏迷前期>6,無(wú),1~3好<5%,4~6尚好,差,消瘦>50%,手術(shù)危險(xiǎn)性(死亡率),25%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,PT和APTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注:,①②③,如何臨床評(píng)價(jià)?,是否應(yīng)做進(jìn)一步的檢

11、查?病人能否接受手術(shù)?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,目前認(rèn)為,常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)測(cè)肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn),又不能優(yōu)化出血時(shí)的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同,膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應(yīng)性相關(guān)[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高,仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系。,【,參考文

12、獻(xiàn)】,[,1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4):,721–723.,[,2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of he

13、mostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signi?cance and need for clinical and laboratory,research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733.,[,7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagul

14、opathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J].,Chest, 2010, 137(5):470--490.,[,8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with

15、primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by,thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559.,[,11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully pr

16、otect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J].,American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5),昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,,基本原則如下:,⑴⑵,僅有P

17、T、APTT輕度異常,應(yīng)結(jié)合有無(wú)出血性疾病史和手術(shù)大小來(lái)考慮;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?,病史:有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤(pán)、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。,?,體檢:發(fā)現(xiàn)有瘀點(diǎn)和瘀斑;,??,大的外科手術(shù):體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估,進(jìn)一步凝血功能檢查的內(nèi)容:,凝

18、血圖(TEG);,?,血小板功能測(cè)定;,?,測(cè)定相關(guān)凝血因子,?,(,3)嚴(yán)重凝血功能紊亂,如PT、APTT>正常值的1.5倍:,進(jìn)一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長(zhǎng)除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原,因均能使其延長(zhǎng)。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言,,手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更

19、為顯著,其中尤以影響肝血流或(和)腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力,即使肝細(xì)胞已有顯著損害,有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前,沒(méi)有能反映全部肝功能情況的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。,?,從麻醉學(xué)的角度:一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、,??,凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面考慮。,因而,肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí),我們主要考慮的是:麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。,昆明

20、市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1234,、 麻醉藥物、麻醉對(duì)肝血流的影響、氧供需平衡,、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1,、麻醉藥物:,(,1)吸入麻醉藥:氟烷對(duì)肝有急性損害,安氟醚:活動(dòng)性肝炎慎用,肝硬化不,禁用。異氟醚、七氟醚單獨(dú)應(yīng)用對(duì)肝均不損害。,(2)靜脈麻醉藥(作用延長(zhǎng),用量減少):,直接造成肝損害的藥物有:氯丙嗪、Ket。,間

21、接損害的藥物:?jiǎn)岱取猳ddi氏括約肌 痙攣,膽壓增高。,丙泊酚為一外源性抗氧化劑,對(duì)肝缺血再灌注損害有一定保護(hù)作用,故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素,(,3)局麻藥:,對(duì)肝無(wú)直接損害,酯類(lèi)局麻藥被假性膽堿酯酶分解,酰胺類(lèi)藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝,故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。,(,4)肌松藥:,去極化肌松藥分解減慢,作用延長(zhǎng)用量宜小。非去極化肌松藥用量較大

22、,因膽堿酯酶減少,酶活性受抑制,使運(yùn)動(dòng)終板的乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,2,、麻醉對(duì)肝血流的影響,? 肝血循環(huán)具有雙重循環(huán),肝總血流減少,肝就會(huì)發(fā)生缺血損害。? 硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3,肝血流不會(huì)明顯減少。,所有α受體興奮藥均使動(dòng)脈收縮,肝血流減少,肝硬化病人應(yīng)sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流,多巴胺不超過(guò)10μg/min/kg肝血流量增加,以動(dòng)脈擴(kuò)張為主的酚妥拉明對(duì)增加肝動(dòng)

23、脈血有利。,??,β,受體阻滯藥:使肝血流減少,CVP增高,靜脈回流受阻,肝血,流減少,肝發(fā)生淤積性缺氧損害。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,3,、氧供需平衡,? 任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。? 異氟醚可減少肝細(xì)胞對(duì)ATP的需要,對(duì)肝缺血再灌注有保護(hù)作用。,凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低,使肝對(duì)缺氧耐受性增加。,?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,4,、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥

24、,麻醉中很少使用,但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉,肝硬化病人應(yīng)少用。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害,(,一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血,膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng):首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān)。,?,? 肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管

25、理,(,二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害,肝臟對(duì)術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)60~80%的肝臟供氧;,?,? 術(shù)中低氧對(duì)肝功能的損害和麻醉技術(shù)無(wú)關(guān);? 僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕;? 長(zhǎng)時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,三、術(shù)前用藥:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少,不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。,四、麻醉方法 :各種麻醉方式適用。

26、對(duì)于硬膜外阻滯應(yīng)注意:,((,1)肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。,2)這類(lèi)病人外周神經(jīng)對(duì)麻藥的耐受性并未降低,需要量不改變,但分解,減慢,尤其是低蛋白血癥者,使局麻藥離解增加,中毒幾率加大。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(,3)硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對(duì)迷走神經(jīng)興奮,而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),,故術(shù)中易發(fā)生迷走反射,注意監(jiān)測(cè)。,(,4)肝硬化病人循環(huán)代償能力差,硬膜外阻滯后血壓易下降,對(duì)輸液和升,壓反映差。低

27、血壓時(shí)間長(zhǎng),肝缺血損害,用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以,上腹部手術(shù)建議不用硬膜外阻滯。,對(duì)于全麻病人:注意呼吸支持,純氧吸入,注意藥物選擇,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,五、術(shù)中管理:針對(duì)肝功能損害病理生理,注意對(duì)肝功能的維護(hù)和改善,(,1)血糖:肝硬化病人糖儲(chǔ)備少,肝糖元不易分解為葡萄糖,胰島水平相對(duì),高,易產(chǎn)生低血糖,應(yīng)補(bǔ)充并加用胰島素和氯化鉀,既糾正低血糖,對(duì)肝也,有保護(hù)作用,最好用GIK液。,(,2)皮質(zhì)激素的應(yīng)

28、用:因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對(duì)衰竭狀態(tài),故嚴(yán)重肝硬化,病人手術(shù)開(kāi)始應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,因其免疫功能差,又不宜多用。,(,3)嚴(yán)重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭,維持良好血壓,,少量應(yīng)用速尿,如心跳超過(guò)110次/分,又無(wú)體溫高者,注意有無(wú)低血容量、,低鉀、感染性休克和心功能不全,應(yīng)針對(duì)處理。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(4)術(shù)中輸液:控制液體量,監(jiān)測(cè)CVP,低中心靜脈壓技術(shù)[1-2]。肝硬化病人血小板和凝血

29、物質(zhì)減少,應(yīng)輸新鮮血,以保存24小時(shí)為好。,(5)纖維蛋白補(bǔ)充或預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物[3]。,【參考文獻(xiàn)】,[[,1]姜一新, 李兵. 低中心靜脈壓聯(lián)合Habib 4X應(yīng)用對(duì)肝葉切除術(shù)中出血量的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(4):352-354.,2]Ryckx A, Christiaens C, Clarysse M, et al. Central Venous Pressure Drop After Hypo

30、volemic Phlebotomy is a StrongIndependent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection.[J]. Annals of Surgical Oncology, 2017:1-9.,[,3]李兵, 張宇, 蘇綱,等. 氨甲環(huán)酸預(yù)防性用藥對(duì)原位肝移植術(shù)患者的血液保護(hù)效應(yīng)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2015, 35(6):66

31、7-670.,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(,6)肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術(shù),此類(lèi)病人易發(fā)生亞急性肝硬化,凝血機(jī)制障礙,尤腹部手術(shù),給大量r-球蛋白,有一定預(yù)防作用。,(,7)糾正凝血紊亂:術(shù)中滲血多,可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝,血酶元復(fù)合物。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,總結(jié),12臟 中代謝,謹(jǐn)慎使用,注意劑量往往是減小的;藥物不在肝臟中代謝,也沒(méi)有明確肝毒性,但是,由于肝臟損害可能造成的內(nèi)環(huán)境紊亂

32、(尤其是肝腎衰竭患者)也會(huì)影響藥物在體內(nèi)的代謝。,、相對(duì)于手術(shù)而言,麻醉對(duì)病人肝臟的影響小。、藥物對(duì)于肝臟若是有直接毒性,建議不用;藥物若是在肝,3,、轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞壞死的產(chǎn)物,急性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶往往升,高,但是,臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損害進(jìn)展時(shí)常出現(xiàn)膽酶分離,因而,外科更注重膽紅素指標(biāo)。病人單純轉(zhuǎn)氨酶高,是不是停手術(shù)指針,各自斟酌,但是向家屬交代病情,完善或者排除肝臟疾病是必要的。,4,、注意肝血流平穩(wěn)及術(shù)中氧供需平衡。,昆明市第

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