十五章麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測(cè)

1、十五章 麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測(cè),鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,教學(xué)大綱,掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測(cè)和呼吸監(jiān)測(cè)的方法熟悉：麻醉期間病人監(jiān)測(cè)的各種手段了解：麻醉期間病人監(jiān)測(cè)的目的和內(nèi)容,第一節(jié) 麻醉期間病人監(jiān)測(cè),為保證手術(shù)病人安全，手術(shù)中必須利用各種監(jiān)測(cè)手段連續(xù)觀測(cè)重要生理指標(biāo)變化趨向，以便指導(dǎo)麻醉實(shí)施，并針對(duì)發(fā)生的病理生理變化及時(shí)給予恰當(dāng)處理監(jiān)測(cè)方法: 有創(chuàng)性和無創(chuàng)性,一、循環(huán)監(jiān)測(cè),1．脈搏監(jiān)測(cè) 最簡(jiǎn)單的方法是用手指觸摸橈動(dòng)脈

2、、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈2．間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) (1)血壓計(jì)和聽診器測(cè)量 　　　 (2)電于血壓計(jì) 　　 (3) 多普勒超聲測(cè)壓計(jì),3.直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 主要用于心血管手術(shù)、需控制性降壓的手術(shù)、動(dòng)脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)(如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù))，以及危重病人 常用的動(dòng)脈 :左側(cè)橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈,4.中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心

3、房處的壓力或右心房壓力CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能 ，CVP的正常值為5-10cmH2O， 15-20cmH2O表示右心功能不良,引起CVP變化的原因及處理,5．肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)（PCWP） 方法 是將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置人右心房后，經(jīng)過右心室、肺動(dòng)脈，直到嵌入肺動(dòng)脈小分支，反映左心室前負(fù)荷主要用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測(cè)心輸出量的病人,,,

4、6．心電圖監(jiān)測(cè) 可識(shí)別各種心律失常和傳導(dǎo)障礙；還可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。為手術(shù)時(shí)的常規(guī)監(jiān)測(cè)　 通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，此導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于胸骨柄處，正極置于相當(dāng)于V5的部位。此導(dǎo)聯(lián)兼有導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和V3的優(yōu)點(diǎn),二 呼吸監(jiān)測(cè),1．通氣量監(jiān)測(cè) 術(shù)中主要用于檢查通氣是否合適手術(shù)結(jié)束時(shí)用于判斷病人自主呼吸恢復(fù)的程度，確定能否撤停機(jī)械通氣和拔除氣管導(dǎo)管

5、　2．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè) 在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)基本可反映動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02) 　 3．無創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè) （SpO2） 　4．動(dòng)脈血?dú)怏w分析 可判斷是否有呼吸功能異常,三、其他監(jiān)測(cè),1．尿量監(jiān)測(cè) 常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人 2．體溫監(jiān)測(cè)常用于全身降溫和體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)時(shí)；亦常用于小兒麻醉或危重病人麻醉時(shí)的監(jiān)測(cè)

6、 3 神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè) 對(duì)有些病人和手術(shù)還須進(jìn)行一些特殊監(jiān)測(cè)如顱內(nèi)壓；血糖；凝血功能指標(biāo)和血清鉀等,第二節(jié)　麻醉手術(shù)期間輸液,一、常用輸液劑 　(一)晶體液　 1. 乳酸鈉林格液 除含Na＋量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細(xì)胞外液補(bǔ)充液 2．0．9% NaCl液 亦稱生理鹽水，可用于補(bǔ)充氯和鈉離子 3．葡萄糖液 可補(bǔ)給能量，改善機(jī)體供能,(二)

7、膠體液,1、血漿：用于提高膠體滲透壓及補(bǔ)充凝血因子2．白蛋白：用于提高膠體滲透壓；恢復(fù)血容量 3．右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除擴(kuò)容作用外，有降低血液粘稠度和紅細(xì)胞聚集作用，可以改善徽循環(huán)灌流4．羥乙基淀粉：無毒性和抗原性，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，擴(kuò)容作用好，對(duì)凝血機(jī)制無明顯影響5．明膠：擴(kuò)容效果與5％白蛋白相似，在血液內(nèi)半壽期約2.5h，可引起組胺釋放，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率高,二．術(shù)前病人體液改變與輸液

8、術(shù)前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡失常、貧血和低蛋白血癥 對(duì)脫水病人，根據(jù)欠缺量在術(shù)前2~3日內(nèi)予以糾正，保持尿量正常,三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液,麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變 (一)生理性水、電解質(zhì)代謝改變 麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時(shí)無大差異。麻醉中由于排尿及隱性失

9、水，水分丟失量為每小時(shí)2—3ml/kg,(二)麻醉引起的改變 一般麻醉藥有血管擴(kuò)張作用，小靜脈系統(tǒng)壓力降低，有利于組織間液流人血管內(nèi)，因而血漿量增加 麻醉效果不夠充分時(shí)，交感神經(jīng)興奮，使血漿量減少 麻醉中通氣也對(duì)機(jī)體代謝及體液分布有影響 麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加,(三)手術(shù)引起的體液改變 1．手術(shù)創(chuàng)傷 2．開放傷口的水分蒸發(fā) 3．滲出 4. 體溫升高

10、 5．出血引起的體液量改變,(四)麻醉手術(shù)期間輸液,目的：一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移要根據(jù)病人和手術(shù)的具體情況確定輸液劑的種類、量和速度,1. 一般麻醉中輸液 全麻過程中 3.0-4.0ml/kg/h的速度行維持輸液.初始1h可20-30ml/kg/h 2．手術(shù)中的輸液 除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充

11、 腦手術(shù) 0~2ml／kg； 手、足手術(shù) 2~5ml／kg； 面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg 上腹部 10~15ml／kg 3．出血的補(bǔ)液,四、麻醉手術(shù)中輸血,麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度一般認(rèn)為對(duì)不貧血的成人，失血1 500ml以內(nèi)可不輸血，而代之以失血量3—4倍的平衡鹽液，或相當(dāng)于失血量的代血漿溶液當(dāng)大量輸血時(shí)，為避免循環(huán)負(fù)擔(dān)過重，應(yīng)