第十五章 疼痛患者的護(hù)理

1、第十五章疼痛患者的護(hù)理,課程內(nèi)容,第一節(jié) 疼痛概述第二節(jié) 影響疼痛的因素第三節(jié) 疼痛的護(hù)理,15－2,第一節(jié) 疼痛概述,疼痛的概念疼痛的原因及發(fā)生機(jī)制疼痛的分類疼痛對(duì)個(gè)體的影響,15 －3,一、疼痛的概念,疼痛(pain)：是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有或潛在的組織損傷。 疼痛有雙重含義: 痛覺和痛反應(yīng)。痛覺: 是一種意識(shí)現(xiàn)象，是個(gè)體的主觀知覺體驗(yàn)。 痛反應(yīng): 是機(jī)體對(duì)疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理病理變化

2、和心理變化。,15－4,二、疼痛的原因及發(fā)生機(jī)制,疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷 病理改變 心理因素,15－5,二、疼痛的原因及發(fā)生機(jī)制,15－6,三、疼痛的分類,按疼痛病程分急性痛：突然發(fā)生，有明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短。慢性痛：疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，具有持續(xù)性、頑 固性和反復(fù)性的特點(diǎn)。,15－7,三、疼痛的分類,按疼痛程度分微痛：似痛非痛，常無其他感覺復(fù)合出現(xiàn)。輕痛：程度輕微，范圍局限，個(gè)體能正

3、常生活，睡眠不受干擾。甚痛：程度明顯、較重，合并痛反應(yīng)，睡眠受干擾。劇痛：程度劇烈，痛反應(yīng)劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,15－8,三、疼痛的分類,按疼痛性質(zhì)分鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛等。銳痛：刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、爆裂樣痛等。其他：如跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。,15－9,三、疼痛的分類,按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分皮膚痛：疼痛刺激來自體表。軀體痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等

4、深部組織引起的疼痛。內(nèi)臟痛：是因內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥、化學(xué)性刺激等引起。,15－10,三、疼痛的分類,按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分牽涉痛：即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí) 在體表某部位也發(fā)生痛感。假性痛：指去除病變部位后仍感到 相應(yīng)部位疼痛。神經(jīng)痛：為神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈的 灼痛和酸痛。,15－11,三、疼痛的分類,按疼痛的部位分

5、最常見的有:頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。,15－12,三、疼痛的分類,按疼痛的系統(tǒng)分神經(jīng)系統(tǒng)疼痛 血液系統(tǒng)疼痛 消化系統(tǒng)疼痛 泌尿系統(tǒng)疼痛 免疫系統(tǒng)疼痛,心血管系統(tǒng)疼痛呼吸系統(tǒng)疼痛內(nèi)分泌系統(tǒng)疼痛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛心理性疼痛,15－13,四、疼痛對(duì)個(gè)體的影響,精神心理方面的改變抑郁焦慮 憤怒恐懼,15－14,四、疼痛對(duì)

6、個(gè)體的影響,生理反應(yīng)血壓升高 心率增快 呼吸頻率增快 神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝反應(yīng) 如:兒茶酚胺分泌增加、血糖上升等 生化反應(yīng) 如：激素、酶類和代謝系統(tǒng)的生化紊亂等,15－15,四、疼痛對(duì)個(gè)體的影響,行為反應(yīng)語言反應(yīng) 疼痛的語言表述是患者對(duì)疼痛 最為可靠的反映。軀體反應(yīng) 整體行為和局部反應(yīng),15－16,第二節(jié) 影響疼痛的因素,客觀因素主觀因素,15－17,一、客觀因素,年齡信

7、仰與文化 環(huán)境變化與社會(huì)支持行為作用醫(yī)源性因素治療和護(hù)理操作護(hù)理人員:如護(hù)士掌握疼痛相關(guān)的知識(shí)、技巧及其工作經(jīng)驗(yàn)等,15－18,二、主觀因素,過去的經(jīng)驗(yàn) 注意力 情緒因素 對(duì)疼痛的態(tài)度,15－19,第三節(jié) 疼痛的護(hù)理,疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的護(hù)理原則疼痛的護(hù)理措施,15－20,一、疼痛的護(hù)理評(píng)估,（一）評(píng)估的內(nèi)容（二）評(píng)估的方法（三）評(píng)估的記錄,15－21,（一）評(píng)估的內(nèi)容,對(duì)疼痛的評(píng)估應(yīng)采用綜合性評(píng)估除患者的一

8、般情況（性別、年齡、職業(yè)、診斷、病情等）和體格檢查外，還應(yīng)評(píng)估疼痛病史、社會(huì)心理因素、醫(yī)療史及鎮(zhèn)痛效果等。,15－22,1.疼痛病史,疼痛的部位、發(fā)作的方式、程度、性質(zhì)、 伴隨癥狀、開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間等;患者自身控制疼痛的方式、對(duì)疼痛的耐受性;疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式;引起或加重疼痛的因素;其他伴隨癥狀。,15－23,1.疼痛病史,目前處理和療效情況;目前的功能水平;目前確知的應(yīng)激源;既往的鎮(zhèn)痛治療及減輕疼痛的方法等。,1

9、5－24,2.社會(huì)心理因素,家屬和他人的支持情況；鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用的危險(xiǎn)因素；包括:患者自身因素和環(huán)境、社會(huì)因素精神病史和精神狀態(tài)；鎮(zhèn)痛不足的危險(xiǎn)因素等。,15－25,3.醫(yī)療史,目前和既往的疾病史和治療史;藥物濫用史;其他重大疾病及狀況，既往所患的慢性疼痛情況等。,15－26,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,對(duì)疼痛程度、性質(zhì)和范圍的再評(píng)估;對(duì)治療效果和治療引起的不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。,15－27,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的

10、主要依據(jù): 患者的主訴 對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估還可采用:百分比量表:從0～100代表從無緩解到完全緩解4級(jí)法:包括完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效四級(jí),15－28,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,疼痛控制在什么水平會(huì)比較理想 (以0～10數(shù)字評(píng)分法為例)創(chuàng)傷后、手術(shù)后等急性疼痛當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士可選擇護(hù)理權(quán)限范 圍內(nèi)的方法止痛，并報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生， 給予有效止痛藥物。,15－29

11、,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,疼痛控制在什么水平會(huì)比較理想 癌性疼痛患者要求應(yīng)用三階梯止痛,使患者達(dá)到夜間睡眠時(shí)、白天休息時(shí)、日間適當(dāng)活動(dòng)時(shí)基本無痛。,15－30,（二）評(píng)估方法,1. 交談法 2. 觀察與臨床檢查 3. 疼痛程度的評(píng)估,15－31,1.交談法,詢問：疼痛的部位、牽涉痛的位置以及疼痛有無放射；過去24h和當(dāng)前、靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛程度；疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)等方面的影響；疼痛的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、過程、持續(xù)性還是間斷性，

12、加重和緩解因素及其他相關(guān)癥狀；,15－32,1.交談法,詢問：已采用過的減輕疼痛的措施目前的療效過去有無疼痛經(jīng)歷以往疼痛的特征既往的鎮(zhèn)痛治療、用藥原因、持續(xù)時(shí)間、療效和停藥原因等情況。,15－33,2.觀察與臨床檢查,觀察: 患者疼痛時(shí)的生理、行為和情緒反應(yīng) 臨床檢查:疼痛的部位、局部肌肉的緊張度;測(cè)量脈搏、呼吸、血壓及動(dòng)脈血?dú)庥袩o改變等。,15－34,3.疼痛程度的評(píng)估,疼痛的評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法(numeric r

13、ating scale，NRS) 文字描述評(píng)定法(verbal descriptor scale，VDS)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS) 面部表情疼痛評(píng)定法(face pain scale ，F(xiàn)PS) 按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估Prince-Henry評(píng)分法,15－35,（1）數(shù)字評(píng)分法,15－36,（2）文字描述評(píng)定法,15－37,（3）面部表情疼痛評(píng)定法,15－38,（4）WHO的

14、疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：指無痛。1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。,15－39,（5）Prince-Henry評(píng)分法,主要適用于：胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度。,15－40,（5）Pr

15、ince-Henry評(píng)分法,可分為5個(gè)等級(jí)，0～4分，其評(píng)分方法為：0分:咳嗽時(shí)無疼痛。1分:咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分:安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分:靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分:靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。,15－41,（三）評(píng)估的記錄,大致可分為兩類：護(hù)士完成的住院患者的護(hù)理記錄門診患者完成的自我護(hù)理記錄護(hù)士在護(hù)理病歷中的入院評(píng)估單、患者護(hù)理記錄單及特護(hù)記錄單關(guān)于疼痛的項(xiàng)目中記錄患者

16、的疼痛情況。,15－42,（三）評(píng)估的記錄,記錄內(nèi)容：應(yīng)突出疼痛的時(shí)間，疼痛程度、部位、性質(zhì)，鎮(zhèn)痛方法和時(shí)間，疼痛緩解程度及疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)的影響等方面。,15－43,二、疼痛的護(hù)理原則,全面、正確、持續(xù)地評(píng)估患者的疼痛；消除和緩解疼痛；協(xié)助病因治療和及時(shí)正確用藥；社會(huì)心理支持和健康教育。,15－44,三、疼痛的護(hù)理措施,減少或消除引起疼痛的原因合理運(yùn)用緩解或解除疼痛的方法藥物止痛 物理止痛 針灸止痛 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

17、,15－45,1. 藥物止痛,鎮(zhèn)痛藥物的分類 鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑 WHO所推薦的三階梯鎮(zhèn)痛療法的基本原則和內(nèi)容患者自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用,15－46,（1）鎮(zhèn)痛藥物的分類,主要分3類阿片類鎮(zhèn)痛藥:如嗎啡、哌替啶、芬太尼等。非阿片類鎮(zhèn)痛藥:如水楊酸類藥物、苯胺類藥物，非甾體抗炎藥等。其他輔助類藥物:如激素、解痙藥、維生素類藥物、局部麻醉藥和抗抑郁類藥物等。,15－47,（2）鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑,給藥途徑以無創(chuàng)為主常見給藥途

18、徑:口服給藥法 經(jīng)皮膚給藥法 皮下注射給藥法,直腸給藥法肌內(nèi)注射法靜脈給藥法,15－48,（3）三階梯鎮(zhèn)痛療法,目的逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛。原則口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥、密切觀察藥物不良反應(yīng)及宣教。,15－49,（3）三階梯鎮(zhèn)痛療法,內(nèi)容第一階梯：使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 主要適用于輕度疼痛的患者。第二階梯：選用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，

19、 主要適用于中度疼痛的患者。第三階梯：選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 主要用于重度和劇烈癌痛的患者。,15－50,（4）患者自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用,患者自控鎮(zhèn)痛泵(patient control analgesia, PCA) 患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。,15－51,2. 物理止痛,指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患

20、病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。物理因子可分成兩大類:大自然的物理因子和人工產(chǎn)生的物理因子。,15－52,3. 針灸止痛,根據(jù)疼痛的部位，針刺相應(yīng)的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和，以達(dá)到止痛的目的。,15－53,4.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）,經(jīng)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，利用其所產(chǎn)生的無損傷性鎮(zhèn)痛作用，來治療疼痛為主疾病的電刺激療法稱為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法。主要用于治療慢性疼痛,15－54,三、疼痛的護(hù)

21、理措施,提供社會(huì)心理支持告知對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)是正常的；提供情感支持，幫助認(rèn)識(shí)疼痛需要講出來；告知會(huì)有可行的辦法來控制疼痛；必要時(shí)幫助獲得治療并提供相關(guān)信息，教會(huì)應(yīng)對(duì)技能以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力。,15－55,三、疼痛的護(hù)理措施,恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理護(hù)理方法及疼痛心理療法心理護(hù)理減輕心理壓力控制注意力和放松練習(xí)：參加活動(dòng)、音樂療法、有節(jié)律按摩、深呼吸、指導(dǎo)想象 等心理療法：安慰劑治療、催眠療法、認(rèn)知療法、群組心理治療、行為療

22、法、松弛療法與生物反饋療法、暗示療法、認(rèn)知—行為療法等,15－56,三、疼痛的護(hù)理措施,積極采取促進(jìn)患者舒適的措施鼓勵(lì)患者闡述自我感受鼓勵(lì)并幫助患者尋找保持最佳舒適狀態(tài)的方式提供舒適環(huán)境,15－57,三、疼痛的護(hù)理措施,健康教育準(zhǔn)確描述客觀敘述用藥指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)指導(dǎo),15－58,謝謝！,15－59,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書