心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與對策

1、心臟病病人施行非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與對策,,,,,,,,,前 言,心臟病人行心臟手術(shù)后情況可改善心臟病人行非心臟手術(shù)后情況可惡化麻醉管理難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉醫(yī)師壓力大,常見的心臟病種類,先天性心臟病后天性心臟病其它,先天性心臟病的分類,,常見心臟病種類,后天性心臟病縮窄性心包炎冠心病心臟瓣膜病心臟腫瘤動(dòng)脈瘤,常見心臟病種類,其它類心臟病心瓣膜替換術(shù)后PTCA術(shù)后CABG術(shù)后先心病手術(shù)治療后,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,手術(shù)

2、風(fēng)險(xiǎn)分級與心臟不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery—Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice G

3、uidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級與心臟不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardi

4、ac Surgery—Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation

5、 for Noncardiac Surgery),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級與心臟不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery—Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart As

6、sociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),心臟病變的性質(zhì)、程度、功能圍術(shù)期的處理手術(shù)者的技術(shù)水平麻醉者經(jīng)驗(yàn)術(shù)中監(jiān)測條件術(shù)中所需藥物,冠心病,心絞痛四型：穩(wěn)定

7、型、變異型、不穩(wěn)定型、無癥狀型四級：Ⅰ級——?jiǎng)×一顒?dòng)，勞累時(shí)出現(xiàn)癥狀 Ⅱ級——一般活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀 Ⅲ級——日常體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 Ⅳ級——輕微活動(dòng)或靜止時(shí)即出現(xiàn)癥狀,冠心病,心功能 心功能不全——坐輪椅或平車入病房，下肢 水腫 心力衰竭——較大面積心梗后 EF<45%,冠心病,ECG

8、 CAD中25%~50%的ECG可正常 Q波、ST段改變、心律失常、傳導(dǎo)異常,冠心病,心導(dǎo)管檢查與造影 LV造影可了解LVEF，CA造影了解病變支數(shù)和程度。64排CT,冠心病,其它 周圍血管病變、糖尿病、高血壓,心瓣膜疾病,主動(dòng)脈瓣病變 狹窄、關(guān)閉不全 C/T、有無肺高壓、心律失常,對 策,麻醉方法的選擇

9、 應(yīng)根據(jù)不同病種 病人不同身體狀況 不同手術(shù)方式 局部麻醉、神經(jīng)阻滯、全身麻醉,術(shù)中監(jiān)測,無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG（心率、心律、ST段改變） 無創(chuàng)性血壓、SPO2、R、經(jīng)食管超 聲心動(dòng)圖,術(shù)中監(jiān)測,有創(chuàng)性監(jiān)測：橈動(dòng)脈穿刺直接測壓、中心靜脈穿刺測壓、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查,術(shù)前評估

10、和藥物準(zhǔn)備,按病種、病情，麻醉前準(zhǔn)備好各種治療藥，急救藥.,維持正常體溫,由于體腔臟器暴露，大量液體的輸注，使熱量散失,合并CAD病人施行非心臟手術(shù)麻醉,基本要求：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 保障心肌氧供和氧耗平衡處理： 常規(guī)大劑量術(shù)前藥 入OR后持續(xù)吸氧 嚴(yán)格全方位監(jiān)測

11、 麻醉方法靈活選擇 NTG常規(guī)應(yīng)用 ß-受體阻滯劑按需提供,,CABG或PTCA術(shù)后及可疑CAD病人按CAD病人治療處理：入OR后持續(xù)吸氧；嚴(yán)格全方位監(jiān)測；應(yīng)用NTG治療；必要時(shí)ß-受體阻滯劑治療,ß-受體阻滯劑的生理作用,抗心肌缺血抗高血壓作用抗心律失常治療心室流出道梗阻、門脈高壓心衰

12、 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,艾司洛爾作用特點(diǎn),高選擇性ß1受體阻滯顯效迅速，超短效彌補(bǔ)了長時(shí)效非選擇性ß1受體阻滯

13、不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,艾司洛爾作用特點(diǎn),作用溫和——阻滯作用僅為普耐洛爾的1/10易控制——通過調(diào)整維持量的大小控制其

14、作用的強(qiáng)弱安全性高——一旦出現(xiàn)副作用，減量或停藥后作用迅速消失無蓄積——滴注24h，88%經(jīng)腎排出，原形<2%,合并動(dòng)脈瘤病人的處理,1、真性主動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁全層擴(kuò)張；動(dòng)脈內(nèi)徑瘤體增大壁變薄，隨時(shí)有破裂的可能。2、夾層動(dòng)脈瘤 血流穿透受損或薄弱的動(dòng)脈內(nèi)膜在血管壁內(nèi)形成不斷擴(kuò)大的血腫，使動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜分離，形成假腔或夾層血腫。,合并動(dòng)脈瘤病人的處理,術(shù)前充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)前晚口服速可眠0.1g或其它鎮(zhèn)靜藥術(shù)前1h口

15、服地西泮10mg或速可眠0.1g入手術(shù)室前肌注嗎啡10mg,直接測壓和控制性降壓,穿刺橈動(dòng)脈，圍術(shù)期直接測血壓（注意雙側(cè)的差別），高血壓者給鎮(zhèn)靜藥外，降壓藥應(yīng)用很重要，硝普鈉0.5~2μg/kg/min，持續(xù)泵入。,避免不良刺激,術(shù)前避免灌腸，放置胃管。,術(shù)中處理,嚴(yán)密監(jiān)測血壓避免淺麻醉控制血壓，SNP，按血壓酌情泵入,術(shù)后處理,術(shù)后酌情早期拔管持續(xù)監(jiān)測血壓控制血壓波動(dòng)完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,心臟瓣膜疾病病人的麻醉處理,心臟瓣膜替換

16、術(shù)前病人可用Epidural anesthsia心臟瓣膜替換術(shù)后病人用全身麻醉,二尖瓣狹窄病人,避免心動(dòng)過速和快速房顫避免過快或過量輸液預(yù)防和糾正低氧及酸血癥肺循環(huán)、右心受累者用Dopamine和NTG治療避免用增快心率的藥物,二尖瓣關(guān)閉不全病人,維持正常心率避免體循環(huán)血管阻力升高減輕麻醉藥對心肌的抑制,主動(dòng)脈狹窄病人,維持正常的節(jié)律維持正常的心室率維持一定體循環(huán)阻力,主動(dòng)脈關(guān)閉不全病人,維持稍快心率，>80次/

17、分避免體循環(huán)血管阻力過高避免用對心肌抑制的藥物,先天性心臟病病人的麻醉處理,對無肺動(dòng)脈高壓或心衰的病人處理上特殊對右向左分流發(fā)紺型心臟病病人關(guān)鍵是維持好肺—體循環(huán)阻力平衡，避免右向左分流惡化,合并肺動(dòng)脈高壓病人的處理,原則：維持較高動(dòng)脈壓，降低肺動(dòng)脈壓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，降低肺血管反應(yīng)吸氧或機(jī)械通氣靜脈用藥 PGE1、 NTG吸入NO,心力衰竭病人的處理,重點(diǎn)：用合適的麻醉藥物和技術(shù)，既可提供 麻

18、醉，又不降低病人心排血量。精確 調(diào)整出入量，盡可能維持平衡。處理：控制液體入量和速度 利尿藥和血管擴(kuò)張藥 正性肌力藥—米力農(nóng)較理想 應(yīng)用洋地黃——西地蘭,術(shù)后處理,術(shù)后疼痛治療減輕病人痛苦降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)避免出現(xiàn)不良事件,術(shù)后處理,術(shù)后增加氧供，術(shù)后吸氧至72h，以增加氧供術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗心肌缺血的藥物,術(shù)中異常情況的

19、處理,心動(dòng)過緩，心率<60次/分阿托品0.2~0.5mg/次 iv異丙腎上腺素5~10μg/次 iv起搏器起搏,心動(dòng)過速,竇性過速，心率>100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛爾0.5~1.0mg/次 iv,室上性心動(dòng)過速,苯腎上腺素20~30μg/次 iv甲氧胺5~10mg/次 iv新斯的明0.5~1.0mg/次 iv,高血壓,加深麻醉烏拉地爾12.5~25mg/次 iv硝酸甘油0.2~0.5mg

20、/次 iv硝酸甘油0.5~5μg/kg/min硝普鈉0.5~2μg/kg/min,低血壓,減淺麻醉多巴胺0.5~1.0mg/次 iv伴心率快時(shí)，苯腎20~50μg/次 iv,ST段上抬或降低,硝酸甘油2~5μg/kg/min吸純氧消除疼痛艾絡(luò)0.5mg/kg/次 iv,房性早搏,有條件查電解質(zhì)酌情調(diào)節(jié)電解質(zhì)糾正酸血癥,室性早搏,利多卡因0.5~1.0mg/kg/次 iv，酌情持續(xù)靜注胺碘酮 負(fù)荷劑量：

21、5mg/kg，在20分內(nèi)滴完，24h內(nèi)可重復(fù)2~3次 維持量：10~20mg/kg/d，加入5%GS中iv,病例介紹,病例1： 男性，76歲，以膽石癥收入院，擬行膽囊摘除術(shù)。病人曾有左肩背部短陣疼痛史，ECG示左束支傳導(dǎo)阻滯，血壓90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行開腹膽囊摘除術(shù)，術(shù)中血壓尚平穩(wěn)?？p合皮下組織時(shí)術(shù)者發(fā)現(xiàn)血顏色黑暗，抬頭觀看心電圖波消失。立即呼叫旁人，大家馬上進(jìn)行CPR

22、。CPR堅(jiān)持2小時(shí)，搶救未獲成功。 尸檢報(bào)告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。,,病例1教訓(xùn)：術(shù)前檢查不夠 術(shù)前準(zhǔn)備不充分麻醉教訓(xùn)：估計(jì)不足 缺有創(chuàng)監(jiān)測 缺乏藥品對癥治療,病例介紹,病例2：患者女性，76歲，心前區(qū)間斷性疼痛15余年，經(jīng)冠造證實(shí)左前降支、右冠、對角支閉塞，回旋支開口處一斑塊。造影后10天由于跌

23、倒致右股骨頸骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨頭替換術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，術(shù)畢在OR拔除氣管導(dǎo)管，送SICU治療2天，術(shù)后2周出院。,,病例2經(jīng)驗(yàn)： 1、持續(xù)大量給氧（增加氧供） 2、無創(chuàng)加有創(chuàng)監(jiān)測 3、藥物治療（硝酸甘油、艾司絡(luò)爾）降低氧耗、增加血供 4、術(shù)后疼痛治療,病例介紹,病例3：患者男性，94歲，右股骨頸骨折，患者有高血壓史40年，

24、曾有心絞痛史。ECG：有Q波，超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能檢查：雙肺功能顯著減退。,,病例3：2005.7.16在連硬外麻醉下施行右股骨頭替換術(shù)，從L2~3穿刺置管，向頭，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺橈動(dòng)脈測血壓，并穿頸內(nèi)靜脈，術(shù)中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血壓由160mmHg（收）降至100mmHg，每次靜注麻黃素15mg血壓回升到原來水平。,,病例3：術(shù)中治療：

25、 1、多巴胺5~8μg/kg/min 2、硝酸甘油0.5~1.0 μg/kg/min 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)（補(bǔ)充鉀、鎂） 手術(shù)1h20min，術(shù)畢送SICU繼續(xù)用以上藥物治療，并用止痛泵。3周后出院。,病例介紹,病例4 患者男，45歲，體重53kg，干部。發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤半年，右腎上腺腫物1個(gè)月，血壓波動(dòng)劇烈，血中兒茶酚胺含量高，尿中香草扁桃體酸濃度增高。曾有高血壓史15