心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉管理

1、1,心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉管理,山東省千佛山醫(yī)院麻醉科 王月蘭,2,目前整個(gè)醫(yī)療狀況分析,中國近年來的剖宮產(chǎn)率驟升37-60%心臟病的孕產(chǎn)婦機(jī)率增加心臟病孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)、死亡率7-10％社會(huì)醫(yī)療環(huán)境惡劣人們觀點(diǎn)與理念扭曲：選時(shí)辰，，，麻醉醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)與無奈：手術(shù)很簡(jiǎn)單，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危險(xiǎn)，，，，,3,麻醉醫(yī)生之困惑與無奈,安全,質(zhì)量,效益,4,心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與

2、心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系,圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握,5,孕婦患有心臟疾病種類,產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血合并風(fēng)濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產(chǎn)婦死亡占第二位,6,孕婦患有心臟疾病種類,風(fēng)濕性心臟?。褐饕獍瓴∽?yōu)槎嘁娤?/p>

3、天性心臟病：房、室缺、PDA等心肌?。褐饕切募⊙?、特發(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇,7,各類心臟病的共同點(diǎn),心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和/或壓力）負(fù)荷異常；進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導(dǎo)致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點(diǎn)異常缺血性心臟病：氧供需失衡 機(jī)體（麻醉醫(yī)生）：通過各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量,8,妊娠

4、不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn),9,妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn),CO:10-12W升高; 20-24W達(dá)高峰，增加30-40%;產(chǎn)后2W恢復(fù)心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W達(dá)高峰，增長(zhǎng)30-50%, RBC增長(zhǎng)18%，血漿量增長(zhǎng)50%左右,形成“生理性貧血”氧消耗量增加20%；子宮增大致橫隔抬高-RV壓力增加－加重心臟負(fù)擔(dān),10,妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn),循環(huán)血量增加體循環(huán)阻力增加肺阻力增加心

5、臟做功增加心臟能量及氧消耗增加 每次宮縮300-500m1血液進(jìn)人血循環(huán)，每次宮縮增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累積增加40%-60%,11,妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn),宮縮疼痛刺激下！?。?12,妊娠不同時(shí)期孕婦心肌缺血,,13,妊娠不同時(shí)期孕婦心臟AF,14,妊娠不同時(shí)期孕婦心律失常,,15,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,16,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解病史：休息、活動(dòng)病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕

6、婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評(píng)估目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性 心功能、ASA分級(jí)、METs值,17,Five risk factors,252 completed pregnancies in patients with cardiac diseasePrior cardiac events:heart failure, transient ischaemic attack or stroke Prior arrhythmias

7、:symptomatic brady- or tachy-arrhythmia requiring therapyNew York functional > class II or the presence of cyanosis. Valvular or outflow tract obstruction (aortic valve area of less than 1.5 cm2 or mitral valve area

8、 of less than 2 cm2. Left ventricular outflow tract pressure gradient of more than 30mmHgEF< 40%,18,Five risk index,predictive of poor maternal and fetal outcome:Prior cardiac event Poor NYHA functional class or cy

9、anosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction lower APGAR scores and lower birth weightSubhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Severe Aortic Stenosis and Severe Ob

10、esity. OBES SURG (2011),19,Classification of valvular heart lesions according to maternal, fetal and neonatal risk,20,表1 體能狀態(tài)評(píng)估,21,安靜、坐位時(shí)能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)對(duì)能量代謝水平1MET=VO2 3.5ml/kg/min   <5METS---65歲以下的患者預(yù)后不良 5M

11、ETS----日常活動(dòng)受限，急性心?；謴?fù) 10METS---正常健康水平 13METS---即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，預(yù)后仍然良好 18METS---有氧運(yùn)動(dòng)員 22METS---高水平運(yùn)動(dòng)員,代謝當(dāng)量的判斷意義,22,代謝當(dāng)量的判斷意義,MET量化心衰病人的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能-------------------------代謝當(dāng)量Ⅰ級(jí)：------------------------- ≥7Ⅱ級(jí)：--------------

12、----------- ≥5， ＜7Ⅲ級(jí)：------------------------- ≥2， ＜5Ⅳ級(jí)：------------------------- ＜2 Elkayam U, et al. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed

13、. New York: Wiley-Liss; 1998:pp 39-53,23,二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4 - 6 cm2輕度狹窄 1.5 - 2.0 cm2中度狹窄 1.0 - 1.5 cm2重度狹窄 < 1.0 cm2左房容量負(fù)荷增加左室容量負(fù)荷不足,二尖瓣狹窄的主要問題,24,二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)及對(duì)妊娠的耐受情況見表,25,二尖瓣狹窄的主要問題,

14、26,二尖瓣關(guān)閉不全,27,二尖瓣狹窄病理生理改變,,28,二尖瓣狹窄病理生理改變,左房容量負(fù)荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻LAP18 mmHg 肺瘀血LAP25 - 30 mmHg 肺水腫肺循環(huán)高壓肺靜脈高壓被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓升高肺小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚慢性肺動(dòng)脈高壓右室肥厚擴(kuò)大,29,心功能疲勞胸痛心悸聲嘶 喉返神經(jīng)受壓所致擴(kuò)大的左房增粗的肺動(dòng)脈凝血

15、功能凝血功能亢進(jìn)左房血栓患者多見凝血功能下降右心衰致肝瘀血,二尖瓣狹窄病理生理改變,30,術(shù)前評(píng)估－術(shù)前用藥情況,強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑,31,A.維持充足的血容量B.避免心動(dòng)過速C.避免加重肺循環(huán)高壓,麻醉管理,32,瓣膜/先天性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則,避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,33,心肌病

16、圍術(shù)期麻醉管理的原則,維持有效起搏點(diǎn)保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護(hù)氧供需平衡,34,缺血性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則,了解心臟供血實(shí)情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案,35,原則：心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況術(shù)前控制心室率、最大限度維持有效心排量； 術(shù)中：維持循環(huán)穩(wěn)定、滿足臟器氧供 術(shù)畢：結(jié)合產(chǎn)科分娩后的生理病理特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整與處理； 關(guān)鍵：圍術(shù)期急性心衰、肺水腫、低氧血癥、胎

17、兒窒息、、、、、 多學(xué)科協(xié)助：麻醉、產(chǎn)科、心臟、新生兒科醫(yī)師共同配合,麻醉方法與選擇,36,麻醉方法的選擇,首選連續(xù)硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益處：(1) 有效控制術(shù)中室率(2) 降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低 LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉對(duì)心肌的抑制(4) 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn),37,麻醉方法與選擇,690例妊娠合并心臟病，482例陰道分娩，8例臨產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后發(fā)生心衰導(dǎo)致死亡

18、，剖宮產(chǎn)205例無死亡 首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛效果好 肌肉松弛 不影響子宮胎盤的血流量 不加重心臟前后負(fù)荷：擴(kuò)張部分內(nèi)臟及下肢血管，使回心血量減少，避免心衰,38,首推連續(xù)硬膜外麻醉,缺點(diǎn)： 端坐呼吸體位 全身水腫超體重－穿刺成功率低 妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過程病情變化 坐位優(yōu)于側(cè)臥位,39,麻醉方法與選擇－全身麻醉,靜脈麻醉：先天性心臟

19、病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心臟功能差和肺血流少的發(fā)紺型先天性心臟病病人常用的藥物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、嗎啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病嚴(yán)重的病人，不應(yīng)使用吸入麻醉麻醉誘導(dǎo)肌松藥：一般不透過胎盤，考慮起效、持續(xù)時(shí)間及代謝、肝腎功能、低蛋白血癥、貧血等因素司考林、順式阿曲庫銨等,40,全身麻醉的步驟,1.誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，西咪替丁2.產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30°

20、3.誘導(dǎo)前充分給氧（流量大于6L/min）4.手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間5.靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨)最好不要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥6.避免過度通氣7.胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥 吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮,41,妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉,左心衰竭的原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病等 麻醉方式的選擇需

21、要考慮三方面： 1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及 胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響，是否對(duì)孕婦 的心功能有抑制作用 3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉， 能否減輕病人心衰癥狀,42,心衰患者低血壓處理,如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉：局麻藥中加入適當(dāng)血管活性藥物術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管

22、靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力；滴定苯腎上腺素直至血壓達(dá)到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血帶,43,術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué),避免有下列作用的藥物引起心動(dòng)過速增加肺血管阻力降低前負(fù)荷抑制心肌收縮力積極治療心動(dòng)過速，無論是竇性還是房顫盡量維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備,44,高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發(fā)交感興奮：PECA、PICA,避免誘發(fā)肺循環(huán)壓力增高的因素,45

23、,術(shù)后治療－心臟方面,積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物:雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動(dòng)脈高壓用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥以減輕右心后負(fù)荷硝普鈉硝酸甘油NO主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 (IABP),46,術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等－管理關(guān)鍵,強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白,47,心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？－取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況－剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦自

24、身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？－目前自身耐受綜合情況此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？－急性心衰及低血壓麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵環(huán)節(jié)－維持有效穩(wěn)定循環(huán)與氧合心功能狀態(tài)－決定麻醉方法與處理,圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握,48,謝 謝,重視術(shù)前病情評(píng)估正確理解病理生理變化掌握各類藥物機(jī)制特點(diǎn)嫻熟各種監(jiān)測(cè)意義活學(xué)活用靈活機(jī)動(dòng)多方駕馭平安轉(zhuǎn)歸,心若在，命就在，，，，，，,49,www.th

25、emegallery.com,,50,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院全貌,1400-300張床位，1800名職工，三甲綜合醫(yī)院，是山東大學(xué)麻醉博士生、泰安醫(yī)學(xué)院等教學(xué)醫(yī)院；山東省首批第一家，也是唯一一家繼續(xù)教育基地,51,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院夜景,52,www.themegallery.com,千佛山醫(yī)院門診大廳,53,www.themegallery.com,麻醉科開展新技術(shù)走在全

26、省前列,山東省唯一一家心肺肝腎器官移植單位；每年親/尸腎移植近700例，肝移植近300多例,54,www.themegallery.com,科室全方位為病人所想-學(xué)聾啞手勢(shì),55,www.themegallery.com,低碳環(huán)保節(jié)約和藹可親，，，,,56,www.themegallery.com,和諧、開放、進(jìn)取－千醫(yī)麻醉科腳踏實(shí)地奮進(jìn),57,www.themegallery.com,麻醉科學(xué)術(shù)地位,58,www.themegall