剖宮產(chǎn)全身麻醉課件

1、剖宮產(chǎn)全身麻醉,,剖宮產(chǎn)麻醉,剖宮產(chǎn)：事關(guān)母嬰安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最廣泛，最熟悉，對(duì)母嬰影響小局部麻醉： 有些情況局麻是無(wú)法解決的！全身麻醉： 最后的堡壘！ 我們還有辦法！ 不得已的選擇！,剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥,椎管內(nèi)麻醉禁忌 母體出血傾向\凝血機(jī)能障礙＼使用了抗凝藥物\椎管畸形外傷\穿刺點(diǎn)附近感染

2、胎兒情況緊急椎管內(nèi)麻醉失敗母體呼衰\失血\有心臟病母體拒絕局部麻醉精神異常、不合作嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。B腦腫瘤、顱腦外傷）,剖宮產(chǎn)全身麻醉 我們擔(dān)心什么？,插管困難或插管失敗 返流誤吸 對(duì)胎兒的不利影響,1. 插管困難或插管失敗,困難插管的常見(jiàn)原因全口牙列、咽喉部水腫、懸雍垂腫大放置喉鏡困難錯(cuò)過(guò)了琥珀膽堿最佳作用時(shí)間由于產(chǎn)婦體位傾斜不正確的環(huán)狀軟骨壓迫子癇孕婦喉頭本身水腫并張口小體型肥胖、頸部粗短

3、、全身臃腫、高高隆起的胸部影響喉鏡應(yīng)用高齡+子癇前期+肥胖,插管困難的評(píng)估：,1. 是否門(mén)齒前突、小下頜2. 觀察和觸摸頸前部，估計(jì)下頜空間（下頜空間大時(shí)，可不必將舌拉開(kāi)就可清楚顯露喉部） 甲頜間距 >6.5， <6 無(wú)法插管4. 頸部活動(dòng)度 寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度35度5. 聲門(mén)暴露分級(jí),米勒麻醉學(xué)： 許多插管失敗緣于麻醉誘導(dǎo)前沒(méi)有意識(shí)到困難氣道的

4、存在。妊娠期間氣道發(fā)生改變，產(chǎn)程中變得更加困難，特別是子癇前期病人。全身麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前仔細(xì)評(píng)估氣道狀況，即使不夠完美，但亦十分必要。,,孕期毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)斐煽谇恢夤苷衬に[，吸痰、放置喉鏡、氣管插管應(yīng)避免損失出血，由于損失重復(fù)插管會(huì)更困難，特別是盡可能避免鼻腔插管孕期假聲帶水腫，聲門(mén)開(kāi)口減小，使用小號(hào)氣管導(dǎo)管（應(yīng)使用6—7號(hào)）,困難插管 緊急情況下我們干什么？,保持環(huán)狀軟骨壓力，面罩吸入純氧，助手請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生幫忙，通知手術(shù)醫(yī)生。

5、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，喉罩、食管氣管聯(lián)合插管、環(huán)甲膜切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包。喉罩僅用于緊急或救命情況下（禁用于窒息或飽胃孕婦）。喉罩僅局限于插管失敗或清醒插管的病人，其潛在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)和/或行正壓通氣時(shí)引起腹內(nèi)壓增加。,如何預(yù)防返流誤吸？,氣管插管迅速有效誘導(dǎo)前非顆粒性抗酸藥的使用誘導(dǎo)前面罩吸氧3—5分鐘，避免正壓通氣去氮壓迫環(huán)狀軟骨（Sellic 手法）待產(chǎn)婦完全清醒、喉反射恢復(fù)后拔管麻醉前嚴(yán)格禁食至少6 小時(shí)有一定預(yù)防功效；對(duì)飽

6、胃者設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；清醒氣管內(nèi)插管,返流誤吸,產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)于全麻誘導(dǎo)期。妊娠婦女胃液平均pH 值為1.8 ，胃液容量為0.36 mL/kg 非妊娠婦女則分別為 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg 隨著妊娠周期延長(zhǎng)而逐漸增加 一般將胃液容量&g

7、t;0.4 mL/kg 且pH值<2.5 者稱為“誤吸高危病人”。,對(duì)胎兒的影響,仰臥位綜合癥-----主動(dòng)脈腔靜脈壓迫維持產(chǎn)婦正常通氣及血氧正常，避免過(guò)度通氣 PETCO2<24mmHg可降低母體心排量和子宮血量一定劑量的全麻藥取出胎兒后加深麻醉盡量縮短麻醉時(shí)間麻醉藥物的影響,仰臥位低血壓綜合癥,約15%孕婦在仰臥位仰臥位時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克癥狀，包括低血壓、蒼白、出汗、惡心嘔吐、神經(jīng)異常。這一現(xiàn)象被稱為

8、仰臥位低血壓綜合癥。下腔靜脈回流減少所致。股靜脈造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受脹大的子宮壓迫，回流完全受阻，部分血液經(jīng)椎旁靜脈進(jìn)入臍靜脈系統(tǒng)回流至心臟。下腔靜脈受壓，造成下肢靜脈淤積，繼而產(chǎn)生靜脈炎、靜脈曲張這種靜脈亞升高，致使子宮靜脈壓升高，子宮灌注也會(huì)降低,主動(dòng)脈腔靜脈壓迫,腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)，仰臥位時(shí)，主動(dòng)脈也會(huì)部分受阻。主動(dòng)脈受阻于仰臥位癥狀無(wú)關(guān)，但是可造成動(dòng)脈性低血壓，使子宮動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈壓降低，從而子宮灌注不足加劇，造成胎兒氧供減少，

9、胎兒窘迫。仰臥位時(shí)，雖然上肢血壓正常，但子宮胎盤(pán)灌注是減少的。仰臥位低血壓并主動(dòng)脈壓迫被稱為主動(dòng)脈腔靜脈壓迫。并發(fā)現(xiàn)麻醉可造成這一癥狀的加重。,主動(dòng)脈腔靜脈壓迫的處理,預(yù)防比治療更重要（子宮左旋）用手向左方輕推子宮將手術(shù)床向左傾斜15—30度右側(cè)身下墊高10-15cm墊高右側(cè)臀部,麻醉藥物的影響,1.硫噴妥鈉 劑量8mg/kg，引起胎兒抑 推薦劑量：4--5mg/kg2. 丙泊酚

10、 對(duì)子宮及胎兒沒(méi)有影響 劑量：靜注2.5mg/kg或100μg/kg/min， 不會(huì)出現(xiàn)新生兒神經(jīng)行為改變，150μg/kg/min會(huì)出現(xiàn)新生兒抑制。 3.氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕婦 小于1mg/kg對(duì)新生兒呼吸無(wú)抑制作用 較大劑量（大于1mg/kg），可能會(huì)胎兒窘迫 新生兒評(píng)分

11、低，肌張力高，氣管插管及人工通氣難度較大 有輕微呼吸抑制，可使血壓升高10—20%，禁用于高血壓、妊高癥、精神病史、或先兆子宮破裂的孕婦,肌松劑,琥珀膽堿 起效快，作用時(shí)間短，這樣給藥到插管的時(shí)間短，病人停止呼吸的時(shí)間縮短。 被膽堿酯酶迅速分解，常用量極少向胎兒移行。 用量在300mg 以上或一次大量使用，仍會(huì)移行至胎兒，如果孕婦膽堿酯酶活性異常，使用琥珀膽堿后也可引起母子呼吸抑制。維庫(kù)溴銨

12、0.05 mg/kg對(duì)新生兒無(wú)明顯抑制 一般在使用琥珀膽堿取出 胎兒后使用 琥珀膽堿有禁忌時(shí)采用 0.2 mg/kg 起效時(shí)間約175秒 妊高癥病人使用硫酸鎂時(shí)可能顯著延長(zhǎng)維庫(kù)溴銨的作用時(shí)間。,麻醉藥物的影響,5.異氟醚 增加子宮血流，不增加子宮出血，對(duì)新生兒抑制作用不明顯 最大的顧慮是降低了子宮肌肉張力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加；子宮張力下降呈劑量相關(guān)性 低濃度0.

13、75%異氟醚并不引起產(chǎn)后子宮出血增加，原因在于低濃度不影響產(chǎn)后子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性,對(duì)胎兒的影響(小結(jié)),麻醉方案中盡可能避免胎兒酸血癥或低氧血癥仰臥位綜合癥-----主動(dòng)脈腔靜脈壓迫維持產(chǎn)婦正常通氣及血氧正常，避免過(guò)度通氣 PETCO2<24可降低母體心排量和子宮血量分娩前或者誘導(dǎo)前高濃度吸氧降低N20的濃度（50%）聯(lián)合吸入小劑量低濃度異氟0.5MAC，一定劑量的全麻藥取出胎兒后加深麻醉麻醉藥物的影響盡量縮短麻醉

14、時(shí)間、縮短分娩時(shí)間 麻醉誘導(dǎo)期--分娩期 （I--D間期）<10-15 min 子宮切開(kāi) ---分娩期 （U--D間期）< 3 min 可有效減少鎮(zhèn)靜劑對(duì)胎兒的影響,麻醉誘導(dǎo),靜脈注射誘導(dǎo)用藥?病人意識(shí)消失（后）手術(shù)醫(yī)師立即開(kāi)始手術(shù)（切皮）麻醉醫(yī)師，追加肌松藥，氣管插管。從切皮至胎兒取出的時(shí)間要求盡可能控制在10分鐘以內(nèi)（絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告不超過(guò)11-12分鐘）。,剖宮產(chǎn)

15、全麻技術(shù)（小結(jié)）,1. 誘導(dǎo)麻醉前1h非顆?？顾崴?推薦：枸櫞酸鈉(0.3ml/L)15—30ml應(yīng)用，作用時(shí)間40—60分鐘2. 保持子宮左傾，手術(shù)床或病人左傾15—30度， 或右髖墊高10-12cm。3. 面罩預(yù)先吸入純氧3—5min （去氮給氧（＞6l/min），要求母體深呼吸數(shù)次） , 插管前避免正壓通氣。4. 產(chǎn)婦意識(shí)消失后，助手協(xié)助壓迫環(huán)狀軟骨直至確定導(dǎo)管位置正確，氣管插管成功。5. 氣管插管前30—60s應(yīng)用硫

16、噴妥鈉4—6ml/kg或丙泊酚1.5—2.0ml/kg及琥珀膽堿1--1.5ml/kg,剖宮產(chǎn)全麻技術(shù),6. 琥珀膽堿用藥后30-40s，隨即放置喉鏡行氣管插管，導(dǎo)管選擇（6.0-7.0）應(yīng)偏細(xì)，注意導(dǎo)管深度，須聽(tīng)診避免過(guò)深。7. 避免孕婦過(guò)度通氣8. 麻醉維持：高流量 50%N2O + 50%O2 + 0.5MAC鹵化劑，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑9. 胎兒娩出后，可提高笑氣，應(yīng)用阿片類、巴比妥鈉、丙泊酚以加深麻醉深度?？衫^續(xù)吸