麻醉課件

1、麻 醉anesthesia,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,第一節(jié) 緒論,麻醉學(xué)歷史 現(xiàn)代麻醉學(xué)的內(nèi)容 臨床麻醉方法分類 麻醉學(xué)的地位,麻醉學(xué)歷史,麻醉的基本任務(wù)——消除手術(shù)所致的疼痛問題（麻醉的起源)( anesthesia）,古代,祖國醫(yī)學(xué),現(xiàn)代麻醉學(xué),鴉片、酒精、放血等方法,華佗的“麻沸散”扁鵲的“毒酒”,1846年美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉獲得成功，之后又發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉、普魯卡因等。,,,,現(xiàn)代麻醉學(xué)的內(nèi)容,1、

2、臨床麻醉,,,解除手術(shù)所致的疼痛—麻醉主要任務(wù)適應(yīng)手術(shù)需要和為手術(shù)創(chuàng)造方便條件而采取的一些措施，如：控制性降壓，低溫。,2、急救復(fù)蘇3、重癥監(jiān)測與治療4、急性與慢性疼痛的治療,臨床麻醉方法分類,全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉（局麻）復(fù)合麻醉（平衡麻醉）基礎(chǔ)麻醉,根據(jù)藥物作用部位所用藥物分類：,,臨床麻醉方法分類,吸入全麻（inhalation anesthesia ） 靜脈全麻 (intravenou

3、s anesthesia),全身麻醉：（general anesthesia),麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病人意識消失，使周身都不感到疼痛。,,概念,局部麻醉(local anesthesia ),,表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯,麻醉藥作用于外周神經(jīng)時，使軀體某部位產(chǎn)生麻醉作用。,概念,椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block）,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯骶管阻滯,復(fù)合麻醉：,又稱為平衡麻醉，合并或配合

4、使用不同藥物或（和）方法施行麻醉的方法。,基礎(chǔ)麻醉：,麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理，這種麻醉前處理稱為基礎(chǔ)麻醉。,,麻醉學(xué)的地位,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,麻醉前病情估計(jì) 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 麻醉前用藥,第二節(jié),一、麻醉前病情估計(jì),目的：,估計(jì)病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，評價麻醉風(fēng)險。,術(shù)前訪視的內(nèi)容：,1、詢問病史：手術(shù)麻醉史、既往疾病史、吸煙飲酒史、過敏哮喘史、家族史2、查體：牙齒、張口、頸部活動、脊柱

5、、皮膚感染、四肢活動及感覺、心肺狀況 、生命體征（BP、HR、T 、RR)等3、復(fù)習(xí)病例及實(shí)驗(yàn)室檢查：外科疾病及手術(shù)類型；血尿常規(guī)、生化、心電、胸透4、用藥情況：抗生素、激素、強(qiáng)心甙類、降壓 藥等5、精神狀態(tài),ASA病情分級,ⅠⅡⅢⅣⅤ,體格健壯、發(fā)育營養(yǎng)良好、各器官功能正常除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全并存病嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅

6、無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人,急診病例注“急”或“E”，表明手術(shù)較擇期危險增加。,,,耐受性良好，風(fēng)險小,,耐受力減弱，風(fēng)險較大，充分術(shù)前準(zhǔn)備可耐受手術(shù),,風(fēng)險很大，充分術(shù)前準(zhǔn)備死亡率仍很高,,異常危險，不宜行擇期手術(shù),二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),體格準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用品及藥物準(zhǔn)備,體格準(zhǔn)備,目的,糾正改善病理生理狀態(tài)，達(dá)到最佳狀態(tài)，更好的耐受麻醉和手術(shù)。,內(nèi)容,貧血 輸血 血色素

7、>80g/l低蛋白 補(bǔ)白蛋白 白蛋白>30g/l脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 糾正高血壓 SBP <180 mmHg 、DBP<100mmHg 用藥避免中樞性降壓藥或酶抑制劑心衰、房顫 洋地黃類藥物治療,,,糖尿病人擇期手術(shù) 血糖<8.3mmol/l、尿糖（++）、尿酮體陰性急診手

8、術(shù)伴酮癥酸中毒 靜滴胰島素消除酮體，糾正酸中毒需立即手術(shù)的 手術(shù)中補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、糾正酸中毒但麻醉風(fēng)險增加吸煙 術(shù)前兩周停止肺內(nèi)感染 抗生素治療3~5天,精 神 準(zhǔn) 備,關(guān)心鼓勵病人，消除術(shù)前的緊張、恐懼情緒，必要時用藥物配合治療。,胃腸道準(zhǔn)備,目的:,防止胃內(nèi)容的反流、嘔吐、誤吸。,成人擇期手術(shù)：小兒擇期手術(shù)：,禁食12小時，禁飲4小時；禁食（奶）4~8小時，禁水2~3小時；,急診飽

9、食病人必須手術(shù)的盡可能保持病人清醒，必須全麻的要清醒氣管插管。,麻醉設(shè)備、用品及藥物準(zhǔn)備,任何麻醉均需準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和急救藥品 準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具、藥品※ 藥品需核對、儀器需檢查是否工作正常。,三、麻醉前用藥,1、麻醉前用藥的目的,1、 消除病人緊張、恐懼情緒，使病人安定合作，對不良刺激產(chǎn)生遺忘作用； 2、 鎮(zhèn)痛，減輕原發(fā)病及麻醉操作引起的疼痛，減少全麻藥的用量 3、抑制唾液、呼吸道腺體的

10、分泌，防止誤吸； 4、消除手術(shù)及麻醉引起的不良反射，尤其是迷走神經(jīng)反射；,2、常用藥物,安定、鎮(zhèn)靜、催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥,安定、鎮(zhèn)靜、催眠藥,安定（地西泮 ） diazepam咪唑安定 （咪達(dá)唑侖） midazolam異丙嗪（非那根） phenegen氟哌利多 droperidol苯巴

11、比妥（魯米那）,作用：,鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、遺忘作用 預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng),鎮(zhèn) 痛 藥,作用：,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 與全麻藥具有協(xié)同作用，減少全麻藥的用量；減輕內(nèi)臟牽拉反射,嗎啡 morphine哌替啶（度冷?。?dolantine,抗 膽 堿 藥,作用,抑制唾液、呼吸道腺體的分泌； 解除平滑肌痙攣； 抑制迷走神經(jīng)反射。,阿托品 atro

12、pine心動過速、甲亢、高熱時不宜應(yīng)用東莨菪堿 scopolamine,3、藥物選擇,根據(jù)麻醉方法、病情選擇麻醉前用藥的種類、劑量、給藥途徑及給藥時間，具體情況具體分析。,1、手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜、催眠藥； 2、術(shù)前給予鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥，必要時加用鎮(zhèn)痛藥； 3、年老、體弱、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下病人用藥量減少，年輕，體壯及甲亢病人用藥量酌增。,原則,第三節(jié) 全身麻醉,一、全麻藥 二、麻醉機(jī)的基

13、本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱之為全身麻醉。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制是可逆的，其抑制程度是可以控制的。,概念,一、全 身 麻 醉 藥,吸入全麻藥 靜脈全麻藥 肌肉松弛藥 麻醉輔助用藥,吸 入 全 麻 藥,1.概念:,由呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉

14、作用的藥物。主要用于麻醉維持,亦可用于麻醉誘導(dǎo)。,2、作用機(jī)制：,吸入全麻藥與腦細(xì)胞膜相互作用產(chǎn)生全麻作用,,3、吸入全麻藥的衡量指標(biāo)：,一、麻醉強(qiáng)度,最低肺泡有效濃度（MAC minimal alveolar concentration）,MAC 吸入全麻藥麻醉強(qiáng)度,某種吸入全麻藥在1個大氣壓下與純氧同時吸入時使50%的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢活動等反應(yīng)的最低肺泡濃度。,,,血/氣分配系數(shù),血/氣分配系

15、數(shù) 吸入全麻藥可控性,,,二、可控性,吸入麻醉藥氣體與血液達(dá)到動態(tài)平衡時，單位容積血液中該氣體的溶解量。,常用吸入全麻藥的MAC與血?dú)夥峙湎禂?shù),MAC (%) 血?dú)夥峙湎禂?shù)乙醚 1.9 12笑氣 105 0.47氟烷 0.75

16、 2.4氨氟醚 1.7 1.9異氟醚 1.15 1.4七氟醚 2.0 0.65地氟醚 6.0 0.42,4、代謝和毒性,絕大部分以原形由呼吸道排除；小部

17、分在體內(nèi)由肝臟代謝，由腎臟排除無機(jī)氟（F-）有腎毒性,5 、常用吸入全麻藥,笑氣（N2O）氟烷 halothane氨氟醚 enflurane異氟醚 isoflurane七氟醚 sevoflurane地氟醚 desflurane,靜 脈 麻 醉 藥,概念,經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥

18、物。,優(yōu)點(diǎn),誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激、無環(huán)境污染，使用時無需特殊設(shè)備。,常用靜脈麻醉藥(80頁),硫噴妥鈉 thiopental sodium氯胺酮 ketamine異丙酚 propofol依托咪酯 etomidate羥丁酸鈉 sodium

19、 hydroxybutyrate,肌 肉 松 弛 藥,作用,使肌肉松弛，為手術(shù)操作提供便利條件，避免深麻醉，其本身無麻醉作用。,肌松藥的作用機(jī)制及分類,肌松藥分類,去極化肌松藥非去極化肌松藥,,肌松藥主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，根據(jù)干擾方式的不同分類,神經(jīng)沖動神經(jīng)肌肉結(jié)合部的傳導(dǎo),,,突觸前膜,突觸后膜,突觸間隙,囊泡（內(nèi)含乙酰膽堿）,,,乙酰膽堿受體,,,,,,,,,+,,突觸后膜去極化,,軸突末梢,骨骼肌細(xì)胞,,肌肉

20、收縮,去極化與非去極化肌松藥的區(qū)別,常用肌松藥,,琥珀膽堿（司可林） scoline筒箭毒堿泮庫溴銨（潘可羅寧） pancuronium維庫溴銨（萬可羅寧） vecuronium阿曲庫銨（卡肌寧） atracurium,應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng),1、需進(jìn)行氣管插管，施行輔助或控制呼吸；2、不能單獨(dú)使用，需在全麻藥作用下應(yīng)用；3、應(yīng)用琥珀膽堿可引起短暫血鉀升

21、高，眼壓、顱內(nèi)壓升高，因而嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱和青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用；4、某些藥物或因素可以延長或增強(qiáng)肌松藥的作用；5、神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如：重癥肌無力禁忌使用非去極化肌松藥。,麻 醉 輔 助 用 藥,地西泮（安定） diazepam咪達(dá)唑侖（咪唑安定） midazolam異丙嗪（非那根） phenegen氟

22、哌利多（氟哌啶） droperidol嗎啡 morphine哌替啶（度冷?。?pethidine芬太尼 fentanyl,地西泮（安定） diazepam,作 用,臨床應(yīng)用,1

23、 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥2 預(yù)防及治療輕度局麻藥毒性反應(yīng),麻醉前用藥；麻醉輔助用藥；全麻誘導(dǎo),劑量,0.2~0.3 mg/kg,咪達(dá)唑侖（咪唑安定） Midazolam,作 用,臨床應(yīng)用,1 較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥及降低肌張力預(yù)防及治療輕度局麻藥毒性反應(yīng)對呼吸有抑制作用,麻醉前用藥；麻醉輔助用藥；全麻誘導(dǎo),劑量,全麻誘導(dǎo) 0.15~0.2 mg/kg鎮(zhèn)靜、催眠

24、1~2 mg,異丙嗪（非那根） phenegen,作 用,臨床應(yīng)用,1 鎮(zhèn)靜抗組胺作用,麻醉前用藥；麻醉輔助用藥,劑量,常與哌替啶合用哌替啶 50mg 異丙嗪 25mg,氟哌利多（氟哌啶） droperidol,作 用,臨床應(yīng)用,1 神經(jīng)安定鎮(zhèn)吐血壓降低，外周血管張力降低,麻醉前用藥；麻醉輔助用藥,劑量,常與芬太尼合用組成依諾伐（Innovar）合劑氟哌利多2 . 5mg

25、 芬太尼0 . 05mg,,,,二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,氣源（用流量計(jì)調(diào)節(jié)）蒸發(fā)器,,,,,,麻醉呼吸器,呼吸環(huán)路系統(tǒng),,開放式半開放式半緊閉式緊閉式,面罩,螺紋管,吸氣活瓣,呼氣活瓣,呼吸囊,CO2吸收器,麻醉機(jī),緊閉循環(huán)式呼吸環(huán)路示意圖,三、氣管內(nèi)插管術(shù),就是用特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。,概念：,目的,麻醉期間保持病人呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時吸出氣管內(nèi)的分泌物和血液；進(jìn)行有效的人工通

26、氣，防止缺氧或二氧化碳蓄積；便于吸入全麻藥的應(yīng)用。,適應(yīng)癥,全麻時，難以保持呼吸道通暢者，如：開胸手術(shù)，俯臥位手術(shù)、應(yīng)用肌松藥者等；急救復(fù)蘇；藥物中毒；新生兒窒息；呼吸衰竭需機(jī)械通氣者。,常用氣管插管方法,經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管,,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥：,1 操作粗暴，損傷牙齒、粘膜或顳下頜關(guān)節(jié)脫位2 淺麻醉下氣管插管引起心血管反射3 氣管導(dǎo)管粗細(xì)，軟硬不適合4 導(dǎo)管深度不適合,四、全身麻醉的實(shí)施,1、全麻

27、誘導(dǎo)期,2、全麻維持期,3、蘇醒期,全麻分期,,清醒—神志消失–- 氣管插管,手術(shù)開始---手術(shù)結(jié)束維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?停止用藥—神志恢復(fù),1、全麻誘導(dǎo),2、全麻維持,概念,方法,概念,方法,,吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法,靜脈麻醉藥維持吸入麻醉藥維持復(fù)合全麻維持,,全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthisia , TIVA）,又稱為全靜脈復(fù)合麻醉，是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷

28、或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。,復(fù)合全麻：兩種或兩種以上的麻醉藥物和（或）麻醉方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短，達(dá)到最佳的麻醉效果,靜吸復(fù)合麻醉,,3、全身麻醉深度的判斷,五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥,常見原因,臨床表現(xiàn),治療措施,,第四節(jié) 局部麻醉,用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。,適合表淺

29、局限的中、小型手術(shù)。,病人清醒，對重要器官干擾少，并發(fā)癥少價格低廉，簡便易行,概念,適應(yīng)癥,優(yōu)點(diǎn),一、局 麻 藥 的 藥 理,化學(xué)結(jié)構(gòu)及分類,常用局麻藥的麻醉性能,常用局麻藥中起效時間由快到慢依次為,利多卡因＞布比卡因＞丁卡因＞普魯卡因,麻醉效能由強(qiáng)到弱依次為,丁卡因＞布比卡因＞利多卡因＞普魯卡因,神經(jīng)阻滯作用時間由長到短依次為,布比卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普魯卡因,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)過敏反應(yīng),,毒 性 反 應(yīng) 94,常見

30、原因臨床表現(xiàn)預(yù)防治療,局麻藥吸收入血液后，當(dāng)其血藥濃度超過一定的閾值就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重可致死。,概念,常見原因,一次用藥量超過病人的耐量；　誤注入血管；　作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加入腎上腺素；　病人體質(zhì)衰弱等原因耐量減低。,高敏反應(yīng)：病人用少量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀。,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),,輕度毒性反應(yīng),重度毒性反應(yīng),（抑制）,嗜睡、眩暈、多言、驚恐不安、寒戰(zhàn),神志消失、肌肉震顫、

31、抽搐、驚厥，甚至死亡。,（抑制）,,早期,晚期,血壓升高、心率增快,血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯、心率減慢、心搏驟停,預(yù)　防,一次用藥量不超過限量；　注藥前先回吸有無血液，入血管；　根據(jù)不同用藥部位及具體情況酌情減量；　如無禁忌，局麻藥中加入少量腎上腺素；　用地西泮或巴比妥類作為麻醉前用藥。,治　療,過 敏 反 應(yīng),臨床表現(xiàn),少量局麻藥后出現(xiàn)麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫。,腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物。,

32、皮內(nèi)敏感試驗(yàn)。,酯類發(fā)生機(jī)會較酰胺類多，酰胺類罕見。,治療,預(yù)防,二、局 麻 方 法 95,表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯,表面麻醉,概念,常用藥物,穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜，阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，為表面麻醉。,眼、鼻、咽喉、氣管、尿道粘膜處的表淺手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。,適應(yīng)癥,,1~2%丁卡因2~4%利多卡因,局部浸潤麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻

33、醉作用。,概念,常用藥物,,0.5%普魯卡因0.25~0.5%利多卡因,區(qū)域阻滯,包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維達(dá)到麻醉作用。,概念,神經(jīng)阻滯,在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動的傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。,概念,常用神經(jīng)阻滯,頸叢神經(jīng)阻滯,肋間神經(jīng)阻滯,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,臂叢神經(jīng)阻滯,,,,臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥,臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥,第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉99,一、椎管內(nèi)麻醉解剖,脊柱和

34、椎管 韌帶 脊髓、脊膜與腔隙 骶管 脊神經(jīng),脊 柱 和 椎 管,脊上韌帶,脊間韌帶,黃韌帶,韌 帶,硬脊膜,馬尾神經(jīng),脊髓圓錐,蛛網(wǎng)膜,硬脊膜外腔,蛛網(wǎng)膜下腔,骶管,脊髓 脊膜與腔隙,骶 管,脊 神 經(jīng),,頸神經(jīng)（C） 8對胸神經(jīng)（T） 12對腰神經(jīng)（L） 5對骶神經(jīng)（S） 5對尾神經(jīng)（C0） 1對,31對脊神經(jīng),二、椎管內(nèi)麻醉生理,（一）、腦脊液（二）、局麻藥

35、藥物作用部位（三）、阻滯作用和麻醉平面（四）、椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響（呼吸、循環(huán)及其它系統(tǒng)）,三、椎 管 內(nèi) 麻 醉 方 法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外阻滯 骶管阻滯,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）102,分 類,輕比重液腰麻等比重液腰麻重比重液腰麻,根據(jù)局麻藥比重,,低平面腰麻中平面腰麻高平面腰麻,根據(jù)麻醉平面,,單次法連續(xù)法,根據(jù)給藥方式,,腰椎穿刺術(shù),1、選擇穿刺點(diǎn),2、穿刺徑路,常用局麻藥,普魯卡因丁卡因利多

36、卡因布比卡因羅哌卡因,概念,影響麻醉平面的因素,,局麻藥劑量藥液比重、容積穿刺間隙病人體位注藥速度,調(diào)節(jié)平面單側(cè)腰麻鞍區(qū)麻醉,,,麻醉平面的調(diào)節(jié),術(shù)中并 發(fā) 癥,,血壓下降 呼吸抑制惡心嘔吐,治 療,原 因,并 發(fā) 癥,術(shù)后并發(fā)癥,,頭痛尿潴留顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾叢綜合征化膿性腦脊膜炎,治 療,原 因,腰 麻 適 應(yīng) 癥,適用于2~3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。,腰 麻

37、禁 忌 癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 穿刺部位或附近皮膚感染 敗血癥 脊柱外傷或結(jié)核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬 膜 外 阻 滯105,分類,單次法連續(xù)法,,硬膜外穿刺術(shù),1、穿刺徑路,2、硬膜外腔測試方法,阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法氣泡壓縮實(shí)驗(yàn)氣泡外涌實(shí)驗(yàn),,皮膚,皮下脂肪,脊上韌帶,脊間韌帶,黃韌帶,硬膜外腔,,,,,,常用局麻藥,利多卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因,注藥方法,實(shí)驗(yàn)劑量、首次總量（初量）、追

38、加劑量,麻醉平面調(diào)節(jié),影響麻醉平面的因素,,局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式注藥濃度注藥速度病人體位穿刺部位病人情況,并 發(fā) 癥,術(shù)中并發(fā)癥,,全脊髓麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥,,神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征,硬膜外麻醉 適 應(yīng) 癥,用于頸、胸壁、上肢及橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，不受手術(shù)時間限制。,硬膜外麻醉 禁 忌 癥,穿刺部位或附近皮膚感染

39、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 凝血機(jī)制障礙 脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形,骶 管 阻 滯,骶管穿刺術(shù),穿刺徑路,皮膚,皮下脂肪,骶尾韌帶,骶管,,,,常用局麻藥,注藥方法,實(shí)驗(yàn)劑量、全量,與硬膜外麻醉一致,并 發(fā) 癥,適 應(yīng) 癥,直腸、肛門、會陰部手術(shù)。,穿刺點(diǎn)感染、骶骨畸形。,禁 忌 癥,局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉、術(shù)后尿潴留。,監(jiān)測和管理,麻醉期間的監(jiān)測和管理 呼吸功能

40、 循環(huán)功能,麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理,監(jiān)測全麻后清醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心.嘔吐的處理,第七節(jié)控制性降壓和全身低溫,控制性降壓,概念,利用麻醉藥物或（和）麻醉技術(shù)使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動力的方法。,施行控制性降壓的基本原則,控制性降壓的方法,1、吸入麻醉藥降壓2、血管擴(kuò)張藥降壓 硝普鈉、硝酸甘油、三磷酸

41、腺苷,適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,全身低溫,概念,將機(jī)體體溫降低到一定程度，以求達(dá)到降低機(jī)體代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動，以適應(yīng)手術(shù)和治療需要。,適應(yīng)癥,常用降溫方法,第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇,重癥監(jiān)測治療室（intensive care unit ,ICU）,集中各有關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)，對重癥病例進(jìn)行生理功能監(jiān)測和積極治療的專門單位。,經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人。,收治對象,呼吸功能監(jiān)測和治療,呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),氧治

42、療,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),常用通氣模式,控制通氣 CMV 輔助控制通氣 A/CMV 間歇指令通氣 IMV 同步間歇指令通氣 SIMV 呼氣末正壓通氣 PEEP,血流動力學(xué)監(jiān)測,常用監(jiān)測指標(biāo),動脈血壓（BP）中心靜脈壓（CVP）,心、肺、腦復(fù)蘇 （CPCR）cardiopulmonary c

43、erebral resuscitation,一、概 述,復(fù)蘇的概念,一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施。,即心肺復(fù)蘇（CPR），指針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。進(jìn)一步擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,廣義,狹義,,,心肺腦復(fù)蘇三階段,初期復(fù)蘇(BLS)basic life support,后期復(fù)蘇(ALS)advanced life support,復(fù)蘇后治療(PRT)post-resuscitation treatme

44、nt,,,,,,時間,在心臟停搏后4分鐘開始初期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。,心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于,腦細(xì)胞經(jīng)受4~6分鐘的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆損傷。,初 期 復(fù) 蘇(BLS)basic life support,呼吸循環(huán)驟停的診斷,神志消失大動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）無自主呼吸,初 期 復(fù) 蘇 步 驟,呼吸道通暢,有效的人工呼吸,有效的人工循環(huán),呼吸道通暢,呼吸道梗阻的常見原

45、因,舌后墜,呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物或其它異物,人 工 呼 吸,人工呼吸方法分類,徒手人工呼吸法—口對口人工呼吸法 （初期復(fù)蘇）利用器械或呼吸器的人工呼吸 （后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后處理）,口對口人工呼吸法,口對口人工呼吸操作要領(lǐng),心 臟 按 壓,胸外心臟按壓,機(jī)理,,心泵機(jī)制,胸泵機(jī)制,方法,胸外心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓,,胸外心臟按壓的方法,心臟按壓的位置,單人心肺復(fù)蘇,雙人心肺復(fù)蘇,心臟

46、按壓：人工呼吸 = 15：2,心臟按壓：人工呼吸 = 5：1,單人心肺復(fù)蘇,雙人心肺復(fù)蘇,心臟按壓有效的指標(biāo),可以觸及頸動脈或股動脈的搏動。,胸外心臟按壓的并發(fā)癥,肋骨骨折及肋骨骨折損傷內(nèi)臟，引起內(nèi)臟穿孔、破裂、出血,開 胸 心 臟 按 壓,胸廓嚴(yán)重畸形； 張力性氣胸 心包填塞 胸主動脈瘤破裂需立即進(jìn)行體外循環(huán)者 開胸手術(shù)心臟停搏者 胸外心臟按壓效果不佳并超過10分鐘者,適應(yīng)癥,需要無菌條件，技術(shù)要求高。,,開胸心臟

47、按壓方法,無菌條件下進(jìn)行，按壓頻率60- 80次/分,后 期 復(fù) 蘇(ALS)advanced life support,定 義,初期復(fù)蘇的延續(xù)，是借助器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。,一呼吸道管理,托下頜,氣管內(nèi)插管,氣管切開,口咽或鼻咽通氣道,二、呼吸器的應(yīng)用,簡易呼吸器：呼吸囊-活瓣-面罩裝置多功能呼吸器：,監(jiān) 測,心電圖：判定心律失常類型；,呼吸功能：VT、RR、SpO

48、2、PaO2、PaCO2,循環(huán)功能：BP、CVP；,腎功能：尿量、尿比重等。,藥 物 治 療,給藥途徑,靜脈內(nèi)給藥,氣管內(nèi)給藥,心內(nèi)注射,,用藥目的,激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿平衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。,,首選,,其次,藥物種類,腎上腺素：首選藥物,阿托品,氯化鈣,利多卡因,碳酸氫鈉,其他,,體液治療,輸液以監(jiān)測CVP，維持其在10~15cmH2O為宜； 輸液主要以晶體為主，適當(dāng)輸入膠體。除

49、非有明顯失血外，不主張輸血。,心室纖顫和電除顫,電除顫,是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。,胸內(nèi)除顫,胸外除顫,,成人：20~80J小兒：5~50J,成人：200~360J小兒：2J/kg,,起搏,起搏器是用電刺激激發(fā)心肌收縮的裝置。用于治療嚴(yán)重新動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,(PRT)post-resuscitation treatment,復(fù) 蘇 后 治 療,復(fù)蘇后治療主要內(nèi)容,防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷,維持良好的

50、呼吸功能 確保循環(huán)功能穩(wěn)定 防治腎衰竭 腦復(fù)蘇,腦 復(fù) 蘇,概念,為了防止心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。,原則,適應(yīng)癥,措施,防止或緩解腦組織的腫脹和水腫,初期復(fù)蘇是否及時有效（4min ）,神經(jīng)系統(tǒng)的體征（體溫升高、肌張力增高、抽搐、驚厥）,脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素治療,疼痛治療,定義:與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián), 或 者可以用組織損傷描述的一種不愉 快的感覺和情緒上的體驗(yàn).,臨

51、床分類,按疼痛程度 1輕微疼痛 2中度疼痛 3重度疼痛按起病緩急 1急性疼痛 2慢性疼痛按疼痛部位 1淺表痛 2深部痛按解剖部位,疼痛程度的評估,視覺模擬評分法(VAS)語言描述評分法(VRS),疼痛對生理影響,精神情緒變化內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)凝血機(jī)制其他,慢性疼痛常用治療方法,一.藥物治療 1 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林.保泰松.布洛芬 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

52、 嗎啡.哌替啶.芬太尼 3 催眠鎮(zhèn)靜藥 地西泮.咪達(dá)唑侖 4 抗癲癇藥 苯妥英鈉.卡馬西平 5 抗抑郁藥 丙米嗪.多慮平,二 神經(jīng)阻滯 1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 2 腰交感神經(jīng)阻滯,三 椎管內(nèi)注藥 1蛛網(wǎng)膜下腔注藥 無水乙醇.酚甘油 2硬脊膜外腔注藥 糖皮質(zhì)激素.阿片類.局麻藥,四 痛點(diǎn)注射五 針灸療法六 推拿療法七 物理療法八 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法九 心理療法,癌癥痛治