麻醉學(xué)ppt課件

1、1,麻 醉 學(xué)Anesthesiology,2,,,2,3,4,,5,,,第一節(jié)概 論,6,Anesthesia 即感覺(jué)消失，用藥物或非藥物的方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時(shí)喪失對(duì)疼痛的感覺(jué)，稱為麻醉,1、麻 醉,7,2、麻醉學(xué)的發(fā)展史,8,古代,,9,10,現(xiàn)代（1846年）,11,12,,20-21世紀(jì),13,14,,,15,16,,,Relax!,17,3、現(xiàn)代麻醉學(xué) 臨床麻醉

2、學(xué) 重癥監(jiān)護(hù)與治療學(xué) 急救與復(fù)蘇學(xué) 疼痛治療學(xué) 控制性降壓，低溫 急性等容血液稀釋,18,4、 麻醉方法分類,全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 復(fù)合麻醉 基礎(chǔ)麻醉,19,全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 （作用于

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,20,局部麻醉表面麻醉 （粘膜下神經(jīng)末梢 ）局部浸潤(rùn)麻醉(手術(shù)野神經(jīng)末梢）區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末梢）神經(jīng)干（叢、節(jié)）阻滯,21,椎管內(nèi)麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉（作用于脊神經(jīng)）,22,臨床麻醉的工作流程,手術(shù)醫(yī)生遞送手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生術(shù)前一天訪視患者麻醉操作、術(shù)中管理麻醉復(fù)蘇術(shù)后訪視患

4、者,,,,,23,第二節(jié),麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前用藥,24,麻醉前準(zhǔn)備,掌握病情糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉選擇和相關(guān)準(zhǔn)備,25,掌握病情,麻醉前訪視、系統(tǒng)體格檢查,26,一. 全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診,㈠全身情況（general condition） 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體重、貧血、脫 水 ，浮腫，面容,27,Why would this man’s airwaybe difficult to mana

5、ge?,28,,㈡ 呼吸系統(tǒng)（respiratory system） 急性呼吸與慢性呼吸系統(tǒng)感染 慢性阻塞性肺病 (COPD) 哮喘（asthma),29,肺功能（pulmonary function）檢查 如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%， FEV1.0/FVC%＜60%或50%,術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能 動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterial bloo

6、d-gas analysis） 屏氣試驗(yàn)（breath holding tast）,30,(三)心、血管系統(tǒng)（cardio-vascular system） 1.心功能測(cè)定根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐 受程度進(jìn)行分級(jí) 2.心律失常3.高血壓4.其他 心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛,31,㈣肝（Liver,hepatic function） 肝功能與凝血機(jī)制密切相關(guān) 重度肝功能不全者手術(shù)危險(xiǎn)性極高, 不宜行任何擇期手術(shù)，肝病

7、急性期禁忌擇期手術(shù),32,㈤腎（kidney,renal function） 尿量、尿常規(guī)及腎功能檢查 水、電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿蛋白情況 對(duì)腎功能低下、衰竭或無(wú)尿的病人，麻醉 藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、 劑量，都需認(rèn)真考慮,33,㈥內(nèi)分泌系統(tǒng)（Endocrine system） 疾病繁多,各有特點(diǎn) 甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上 腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮

8、質(zhì)功能不全等 婦女月經(jīng)期間不宜手術(shù),34,㈦中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 神志情況 有無(wú)顱內(nèi)高壓 有關(guān)病史如驚厥、椎體外系綜合征 神經(jīng)衰弱等 有無(wú)脊髓功能障礙,35,㈧胃腸道(Gastro-intestinal tract) 有無(wú)“飽胃” 有無(wú)胃腸道疾病所致之營(yíng)養(yǎng)不良等 目前胃腸道功能 是否正在行完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,36,㈨水、電解質(zhì)和酸堿平衡 （Water,

9、electrolytes and acid-base balance) 了解有無(wú)失常及其潛在病情，糾正時(shí)要結(jié)合病因治療 對(duì)糾正慢性電解質(zhì)失衡不應(yīng)操之過(guò)急,37,㈩血液?。╤emopathy）應(yīng)著重了解異常性出血的情況，凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，引起出血的原因，以便在術(shù)前準(zhǔn)備中給與相應(yīng)的病因治療與全身支持療法應(yīng)了解病人是否在使用抗凝藥物,38,參照各項(xiàng)化驗(yàn)檢查特殊檢查(CT,MRI,ECG等)評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力（ASA

10、，American Society of Anesthesiologists),39,2、ASA病情分級(jí),*急診在評(píng)級(jí)后加“E”,40,ASA分級(jí)與圍手術(shù)期死亡率,41,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),42,麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù),1.做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備 2.給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?3.做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是大不一樣,43,一、體格方面的準(zhǔn)備,1. 改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 :

11、糾正貧血、低蛋白血癥 2. 糾正紊亂的生理功能與治療并存癥: 按“最有利于病人”的原則進(jìn)行3.及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物: 如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥以及阿司匹林抗凝藥,44,糾正或改善病理生理狀態(tài),貧血 Hb80g以上高血壓 S＜180mmHg D＜100mmHg 糖尿病

12、 血<8.3mmol/L,輸血,降壓,胰島素,45,4.禁食、禁飲 、禁煙 ⑴成人擇期性手術(shù)：麻醉前6h內(nèi)禁食，在2h內(nèi)禁飲⑵嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：雖距末餐進(jìn)食已超過(guò)8h，亦應(yīng)視作“飽胃”（full stomach)病人對(duì)待,46,⑶小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2h進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6h,禁飲2h;對(duì)＞36個(gè)月者禁食8h,禁飲2h,47,Smoking To be

13、stopped preferably 6 week before Stopping smoking 24 hours before surgery is also beneficial as level of carboxyhaemoglobin decreases,48,5.其他的一般準(zhǔn)備 如體位的適應(yīng)性鍛練，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等6.對(duì)急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下,亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備,49

14、,二、精神方面的準(zhǔn)備 解除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強(qiáng)病人對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人對(duì)麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效,50,術(shù)前用藥,51,(一）目 的,鎮(zhèn)靜和催眠:減輕或消除病人緊張情緒鎮(zhèn)痛:提高痛閾,以便病人合作加強(qiáng)麻醉藥鎮(zhèn)痛效果，減少用量抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢抑制不良反射,52,（二）常用麻醉前用藥種類,安定鎮(zhèn)靜藥 催眠藥

15、 鎮(zhèn)痛藥 抗膽堿藥,53,安定鎮(zhèn)靜藥,具有鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮及抗驚厥作用,順應(yīng)性遺忘和中樞性肌肉松弛等作用；對(duì)局麻藥毒性反應(yīng)有防治作用。異丙嗪除有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗吐、抗心律失常和抗組胺作用,安定肌肉注射5~10mg咪唑安定肌注5~10mg異丙嗪肌注12.5~25mg,54,催眠藥,主要為巴比妥類藥物，具有鎮(zhèn)靜，催眠和抗驚厥作用，可預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)

16、。常用苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）,肌注0.1~0.2g,55,鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，減少麻醉藥用量。作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，可減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。如嗎啡，度冷丁等，有成癮性,56,抗膽堿藥,抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，抑制迷走反射（如阿托品,東莨菪堿）,阿托品0.5mg im東莨菪堿0.3mg im,57,(三)麻醉前治療用藥的評(píng)估,1.抗高血壓藥（antihypertensive dr

17、ugs）2.腎上腺素受體阻滯藥（β-adrenergic antagonists）3.單胺氧化酶抑制藥及三環(huán)類抗 抑郁藥（MAOIs and tricyclic anticlepressants）,58,（四）藥物選擇和注意事項(xiàng),全麻：鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥腰麻：鎮(zhèn)靜藥硬膜外麻醉：鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)鎮(zhèn)痛藥體質(zhì)：強(qiáng)者鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥適當(dāng)增加 年老體弱鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥減量疾?。杭卓?、高血壓、冠心病用藥量

18、 增加，甲減、惡病質(zhì)用藥量減少,59,第三節(jié)全身麻醉,General anesthesia,60,麻醉藥從呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，呈現(xiàn)神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉,61,全身麻醉藥,吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥 肌肉松弛藥,62,,,63,1.吸入麻醉藥的吸收 經(jīng)過(guò)呼吸道 肺泡

19、 血液 CNS2.作用原理 增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的效應(yīng) 抑制NMDA受體的作用,,,,64,3.最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC ) 指吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入，使50%的病人對(duì)手術(shù)切皮刺激不發(fā)生回避反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC反映麻藥的等效價(jià)濃度，MAC越小，麻醉強(qiáng)度越大,65,4.吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn),A.優(yōu)點(diǎn)

20、 作用全面 麻醉深度易于控制 心肌保護(hù)作用:ATP-K+,66,B.缺點(diǎn) 環(huán)境污染 肝毒性 抑制缺氧性肺收縮 惡心嘔吐

21、 惡性高熱,67,常用吸入麻醉藥,68,笑氣，nitrous oxide,N2O,氧化亞氮,69,作用弱，毒性弱，可控性好不能作為單獨(dú)麻醉劑，須輔用其它藥物N2O作麻醉時(shí)必須同時(shí)吸氧對(duì)循環(huán)呼吸肝腎影響小使封閉體腔內(nèi)壓增高,70,安氟烷 enflurane,,71,麻醉性能較強(qiáng)對(duì)CNS有抑制作用:腦血流及顱壓增加，高濃度時(shí)EEG出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)抑制對(duì)心肌抑制作用,高濃度BP下降，心率增快

22、對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不增加分泌增強(qiáng)非去極化肌松劑作用,72,異氟烷 Isoflurane,,異氟醚,73,低濃度對(duì)腦血流無(wú)影響，高濃度可致腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高。不引起痙攣性腦電圖降低血壓、擴(kuò)張冠脈呼吸輕度抑制，擴(kuò)張支氣管平滑肌增強(qiáng)非去極化肌松劑作用對(duì)肝腎無(wú)影響,74,七氟醚 Sevoflurane,七氟烷,75,擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓大劑量時(shí)血壓降低對(duì)呼吸道無(wú)刺激，呼吸抑制作用強(qiáng)增強(qiáng)非去極化肌松劑作用毒性小，主要在肝臟

23、代謝誘導(dǎo)平穩(wěn)，清醒迅速平穩(wěn),76,Desflurane,地氟烷,77,抑制大腦皮層電活動(dòng),降低腦氧耗對(duì)循環(huán)影響小，高濃度時(shí)血壓↓輕度呼吸抑制增強(qiáng)肌松劑效應(yīng)對(duì)肝腎無(wú)影響高濃度發(fā)生嗆咳、支氣管痙攣等可控性好,靜脈麻醉藥,,78,79,經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics),80,其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，無(wú)環(huán)境污染，使用

24、時(shí)無(wú)需特殊設(shè)備 再次分布/鎮(zhèn)痛差為其缺點(diǎn),81,,82,thiopental sodium,,83,堿性，PH9~10，刺激性強(qiáng)，肌注要深部，勿入動(dòng)脈誘導(dǎo)快，蘇醒快，短效，小劑量催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉效應(yīng)降低顱內(nèi)壓，腦氧耗，可用于腦復(fù)蘇、顱腦手術(shù),84,大量快速注射致呼吸抑制（濃度＜2.5%）抗驚厥作用，如局麻藥中毒，破傷風(fēng)抽搐,高熱驚厥 ，癲癇發(fā)作可使喉頭支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘,85

25、,異丙酚,丙泊酚PROPOFOL,86,鎮(zhèn)靜催眠，輕鎮(zhèn)痛，快速，短效蘇醒快而質(zhì)量好降低腦血流、顱內(nèi)壓、腦氧耗循環(huán)抑制：心肌抑制，血管擴(kuò)張，BP ↓HR ↓心排量↓ 呼吸抑制：潮氣量降低，RR ↓ 對(duì)肝腎無(wú)影響刺激靜脈，少數(shù)術(shù)后惡心，嘔吐,臨床應(yīng)用:全麻誘導(dǎo)1.5~2.5mg/kg;維持6~10mg/kg·h輔助用藥1~2mg/kg,87,氯胺酮,Ketamine,88,分離麻醉,選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦

26、-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，病人表情淡漠，甚至是清醒狀態(tài)，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯，即感覺(jué)和意識(shí)分離,89,分離麻醉,作用短暫快速興奮交感神經(jīng)，RR ↑ BP ↑ 對(duì)成人呼吸抑制無(wú)影響（大劑量例外）。嬰兒有一過(guò)性呼吸抑制增高顱內(nèi)壓 ，眼內(nèi)壓及肺動(dòng)脈壓煩躁，譫妄，幻覺(jué)，噩夢(mèng),嘔吐等并發(fā)癥腺體分泌↑ ，支氣管平滑肌松弛,用法：1、肌肉注射法：短小手術(shù)，常常用于小兒。用法 4~10mg/kg2、靜脈注射法：短小手術(shù)，1~2mg/kg為

27、首次量，追加劑量為首量的1/2或3/43、輔助用藥：硬膜外麻醉時(shí)輔 助用藥。1~1.5mg/kg,iv,90,乙咪酯，etomidate,依托咪酯,91,短效催眠藥，靜注后30秒意識(shí)消失，無(wú)鎮(zhèn)痛作用降低顱內(nèi)壓，腦氧耗，對(duì)缺氧性腦損害有一定的保護(hù)作用對(duì)心率血壓心排量影響小，擴(kuò)張冠脈，用于冠心病，心功能不全等呼吸影響小,對(duì)肝腎無(wú)影響注后肌陣攣，刺激靜脈，術(shù)后嘔吐,臨床應(yīng)用主要用于全麻誘導(dǎo)：0.15~0.3mg/kg,92,麻醉

28、性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡杜冷丁芬太尼瑞咪芬太尼舒芬太尼,93,芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)(嗎啡的75~125倍）抑制呼吸,鎮(zhèn)痛作用20~30分鐘，而呼吸抑制可達(dá)1小時(shí)，大劑量可引起延遲性呼吸抑制，可引起低血壓鎮(zhèn)痛劑量2~10ug/kg 麻醉劑量30~100ug/kg輔助用藥0.05~0.1mg,94,肌松藥 muscle relaxants,（三）肌肉松弛藥,95,是選擇性作用于神經(jīng)-肌肉接頭，干擾正常的神經(jīng)-肌肉興奮傳導(dǎo)

29、而產(chǎn)生一 過(guò)性骨骼肌松弛 的一類藥物,96,歷史,1516年，意大利修道士Peter 描述南美Indians 使用從樹(shù)皮中提取的汁儲(chǔ)存在竹筒中“筒箭毒”—見(jiàn)血封喉,97,1942年Griffith和Jonhson發(fā)表了在蒙特利爾Homeopathic醫(yī)院使用環(huán)丙烷和乙醚麻醉中給25例病人使用箭毒制劑Intocostrin的經(jīng)驗(yàn)后，才確立了箭毒能用于臨床治療,98,去極化肌松劑非去極化肌松劑,肌松劑分類,99,N-MB分類,去極

30、化阻滯去極化肌松藥＋乙酰膽堿受體 先過(guò)度興奮, 肌肉收縮. 后產(chǎn)生阻滯, 肌肉松弛,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,100,去極化肌松藥的特點(diǎn),使突觸后膜持續(xù)去極化狀態(tài),對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)首次注藥在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其肌松作用，反而增強(qiáng)阻滯,101,非去極化阻滯 非去極化肌松藥 ＋乙酰膽

31、堿受體 直接阻滯傳導(dǎo), 肌肉松弛,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,,,,102,非去極化肌松劑,非去極化肌松劑與乙酰膽堿受體結(jié)合，但不引起突觸后膜的去極化 肌松劑和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性,103,阻滯部位在神經(jīng)-肌肉接頭處,占據(jù)乙酰膽堿受體神經(jīng)興奮時(shí)，終板處釋放乙酰膽堿含量未減少，但無(wú)從發(fā)揮作用能被膽堿酯酶抑制（如新斯的明）所拮抗肌松

32、前沒(méi)有肌纖維成束收縮,非去極化肌松劑特點(diǎn),104,琥珀膽堿 Succinylcholine（唯一的去極化肌松劑）,? 起效快（60s） 快速插管 ? 時(shí)效短 （5~10min） 困難插管,,,105,琥珀膽堿副作用,? 肌顫；心律紊亂? 眼內(nèi)壓升高（青光眼禁用? 胃內(nèi)壓升高（飽胃病人禁用）顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓高者禁用） 血清鉀升高（創(chuàng)傷、燒傷和截癱者禁用） ? 惡性高熱（

33、FDA規(guī)定小兒禁用）,106,筒箭毒堿（D-Tubocurarine）靜注后2分鐘開(kāi)始起效，4分鐘作用達(dá)高峰， 持續(xù)時(shí)間20～25分鐘主要缺點(diǎn)：組胺釋放、植物神經(jīng)節(jié)阻滯和抗心 臟毒覃堿樣作用，引起血壓降低氣管插管：靜脈注射0.6mg/kg肥胖病人和出生3～ 4周新生兒用量酌減支氣管哮喘和重癥肌無(wú)力患者應(yīng)避免使用,107,泮庫(kù)溴銨（Pancuronium),起效時(shí)間長(zhǎng)血壓升高

34、心率增快長(zhǎng)效非去極化氨基甾類,108,維庫(kù)溴銨(Vecuronium，萬(wàn)可松),近年來(lái)應(yīng)用于臨床較為理想的肌松藥， 不引起心率增快及血壓升高 主要在肝臟內(nèi)代謝,30～50%可經(jīng)膽汁排泄，　腎功能不良對(duì)該藥的排泄影響不大 快速誘導(dǎo)氣管插管劑量：0.07～0.15mg/kg,　　　90～95秒鐘內(nèi)即可完成插管 維持：０.03～０.05mg/kg/h,109,阿曲庫(kù)銨(Atracurium),中短效作用時(shí)間非去極化肌

35、松劑 Hofmann消除； 減效 組胺釋放：支氣管痙攣、神經(jīng)血管性水腫、 嚴(yán)重過(guò)敏,110,羅庫(kù)溴銨（Rocuronium，愛(ài)可松）,非去極化氨基甾類肌肉松弛藥 ? 起效快 45 ? 60秒 ? 作用時(shí)間 30 ? 40分 ? 作用強(qiáng)度 1/6維庫(kù)溴銨 ? 副作用 少,111,羅庫(kù)溴銨

36、（Rocuronium，愛(ài)可松）,? 起效快 ? 中時(shí)效 ? 無(wú)蓄積 ? 恢復(fù)迅速 ? 無(wú)組胺釋放 ? 心血管穩(wěn)定,112,肌松藥臨床應(yīng)用原則 肌松藥是復(fù)合全麻中重要的輔助藥，能減少全麻藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量，其本身沒(méi)有麻醉鎮(zhèn)痛作用，更不能用其代替麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥呼吸管理，應(yīng)用肌松藥必須要有供氧和 作人工通氣的條件,113,為了保持呼吸道通暢，需行氣管插管用琥珀膽堿后血鉀↑

37、,眼壓↑，顱內(nèi)壓↑神經(jīng)肌接頭疾患者禁用非去極化肌松劑有些肌松劑釋放組胺,114,體溫降低可延長(zhǎng)肌松劑作用；吸入麻醉藥和某些藥物可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用不主張二類藥合并使用,115,術(shù)后殘留肌松作用,蘇醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏,116,新斯的明作用（拮抗只非去極化肌松劑）乙酰膽堿水解↓乙酰膽堿釋放↑興奮乙酰膽堿受體 新斯的明用量視肌松恢復(fù)程度而定, 極量0.07mg/kg.嬰幼兒或老年病人用量酌減. 顯

38、效時(shí)間 7 min,維持時(shí)間 72 min,,殘余肌松作用的拮抗,117,四、氣管內(nèi)插管術(shù),118,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),1.防止異物、嘔吐物、分泌物進(jìn)入呼吸道并便于清除,119,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),2.任何手術(shù)體位都能保持呼吸道通暢,120,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),3.便于輔助呼吸和人工呼吸及吸入麻醉劑的應(yīng)用,121,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),4 .麻醉醫(yī)師能遠(yuǎn)離術(shù)野而不影響操作管理,,氣管插管,122,（一）經(jīng)口腔明視氣管插管,123,喉 鏡,124,氣管

39、導(dǎo)管,125,1、病人頭后仰，雙手向前、上托起下頜，使病人的口張開(kāi),126,2、左手持喉鏡放入口腔，緩慢推進(jìn)可見(jiàn)懸雍垂、會(huì)厭,127,3、挑起會(huì)厭、顯露聲門,128,Anatomy Larynx,,Comiculate cartilage,Ary-epiglottic fold,,Epiglottic cartilage,Vestibular fold,,,Glosso-epiglottic fold,,,,,,pharyngeal r

40、ecess,Vocal fold,Cuneiform cartilage,8,,pharyngeal recess,Figure. laryngoscopic view of larynx,,,,129,4、右手握氣管導(dǎo)管、插入聲門,130,,,131,,,132,133,5、確認(rèn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后固定氣管導(dǎo)管,134,135,鼻插管,,136,（三）氣管插管并發(fā)癥,137,氣管插管并發(fā)癥1、損傷：門齒脫落、出血、 下

41、頜關(guān)節(jié)脫位2、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管 可引起低氧血癥和肺不張、肺水腫,138,3、淺麻醉致劇烈嗆咳、喉頭、支氣管痙攣，循環(huán)劇烈波動(dòng)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走反射可致心律失常、HR ↓ ，心跳驟停4、導(dǎo)管過(guò)細(xì)或過(guò)軟致導(dǎo)管扭曲、變形引起呼吸阻力增加，通氣不足5、感染,139,Laryngeal lesions: haematoma,140,Laryngeal lesions,141,142,143,144,145,146,喉 罩

42、,一種新型的保持氣道通暢的技術(shù),147,,,148,,,149,,,,150,151,,,152,,,,153,154,,,155,喉罩的優(yōu)點(diǎn),使用簡(jiǎn)便,可迅速建立人工氣道放置成功率高,未訓(xùn)練醫(yī)師成功率87﹪通氣可靠，刺激小、心血管反應(yīng)小避免咽喉及氣管粘膜損傷可用于急救因此,臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,156,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu),157,,158,（一）全麻誘導(dǎo),Induction of anesthesia 病人接受全麻藥后，

43、從清醒到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后行氣管插管，這一過(guò)程稱全麻誘導(dǎo),159,全麻誘導(dǎo)方法,吸入誘導(dǎo) 面罩吸入、開(kāi)放點(diǎn)滴,160,靜脈誘導(dǎo) 是全麻氣管插管最常用的誘導(dǎo)方法，常用的藥物是：神經(jīng)安定類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥和肌松藥,161,,,162,（二）全身麻醉的維持,吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復(fù)合全身麻醉,163,全身麻醉的維持,164,全憑靜脈麻醉（tot

44、al intravenous anesthesia,TIVA）,在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉,165,166,靜吸復(fù)合麻醉,靜脈麻醉藥復(fù)合吸入麻醉藥，并用肌松劑維持麻醉,167,168,169,術(shù)中知曉 麻醉術(shù)中知曉是指全身麻醉后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無(wú)疼痛等情況，是全麻手術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志。術(shù)中知曉是一項(xiàng)非常嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥,170,由于

45、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應(yīng)用，病人無(wú)疼痛反應(yīng)，肌肉也完全松弛，但意識(shí)并未完全消失，知道術(shù)中一切而無(wú)法表示 近幾年關(guān)于術(shù)中知曉和術(shù)中感知疼痛的投訴有所增加,171,氣管拔管,172,五、全身麻醉并發(fā)癥及處理,173,反流與誤吸,174,誤吸原因禁食時(shí)間不夠胃腸道積存過(guò)多，如腸梗阻外傷致胃排空減慢麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)大量脹氣,175,誤吸表現(xiàn),急性呼吸道梗阻癥狀：缺氧、紫紺 ，CO2蓄積，呼吸循環(huán)迅速衰竭而死亡哮喘樣綜合癥：紫紺、HR

46、 ↑ 、支氣管痙攣、肺部羅音吸入性肺不張、吸入性肺炎,176,預(yù)防及處理強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食減少胃內(nèi)容物滯留促進(jìn)胃排空增加胃液PH值降低胃內(nèi)壓,177,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻,178,,179,舌后墜引起呼吸道機(jī)械性梗阻,180,圖 托下頜方法,181,托下頜舌根后墜解除,182,圖 放置口咽通氣道,,183,圖 放置鼻咽通氣道,184,功能性梗阻,最常見(jiàn)的是喉痙攣，

47、喉部刺激、淺麻醉、缺氧、CO2蓄積、硫噴妥鈉、手術(shù)操作致迷走神經(jīng)興奮均可引起。病人吸氣時(shí)喉鳴音、呼吸困難、紫紺。立即給氧，嚴(yán)重者靜注琥珀膽堿后氣管插管,185,下呼吸道梗阻,186,下呼吸道機(jī)械梗阻,分泌物、異物、血液等堵塞，致使堵塞遠(yuǎn)端肺不張,,,下呼吸道機(jī)械梗阻,,,187,,支氣管痙攣,,188,原因,哮喘、支氣管炎、缺氧、CO2蓄積、淺麻醉、藥物（如硫噴妥鈉）、強(qiáng)烈的局部刺激（如插管過(guò)深等）,189,處理,維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃炔⑦^(guò)

48、度通氣，必要時(shí)用氨茶堿0.25mg或氫化可的松100mg,190,通氣量不足,191,原因:麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、顱腦手術(shù)損傷均可致中樞性呼吸抑制。全麻術(shù)后殘留肌松藥的作用處理：應(yīng)機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)。肌松拮抗藥的應(yīng)用,192,低氧血癥,吸空氣 SpO2﹤90%， PaO2 ﹤8kPa（60mmHg）吸純氧 PaO2 ﹤12kPa

49、 （90mmHg）,193,原因,麻醉機(jī)故障氧供不足導(dǎo)管插入一側(cè)或食道、脫出彌散性缺氧（如N2O吸入）肺不張、肺誤吸、肺水腫,194,195,196,低血壓,麻醉期間收縮壓﹤80mmHg，或收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%，應(yīng)視為低血壓,197,低血壓原因,麻醉過(guò)深反射性血壓下降低血容量,198,術(shù)中急性大出血,199,高血壓,麻醉期間舒張壓﹥100mmHg 或收縮壓﹥基礎(chǔ)值30%, 應(yīng)視為高血壓,200,

50、原因,并存疾病 手術(shù)、麻醉操作 缺氧、CO2蓄積 藥物引起,常用藥物,烏拉地爾硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明,201,心律失常,竇性心律失常 心動(dòng)過(guò)速：淺麻醉,低容量、缺氧等 心動(dòng)過(guò)緩：迷走神經(jīng)過(guò)度興奮（膽心反射、肛心反射、眼心反射),麻醉過(guò)深等,202,房性早搏：如肺部疾患,電解質(zhì)紊亂室性早搏：淺麻醉或 CO2蓄積心跳停止與心室纖顫,,,203,204,高熱、驚厥和抽

51、搐,常見(jiàn)于小兒麻醉，如術(shù)中高熱不及時(shí)處理，可致抽搐甚至驚厥，應(yīng)立即吸氧，注射安定（或硫噴妥鈉），同時(shí)物理或藥物降溫,205,蘇醒延遲或不醒,全麻停止后超過(guò)2小時(shí)病人意識(shí)仍然不恢復(fù)，即可視為蘇醒延遲,206,蘇醒延遲原因,麻醉藥用量過(guò)大缺氧、低血壓、CO2蓄積大量失血，水電解質(zhì)紊亂體溫降低肝腎功能不全,207,Local anesthesia,第四節(jié) 局部麻醉,208,應(yīng)用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)

52、支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡(jiǎn)稱局麻,209,常用局部麻醉藥,酯類：在血漿內(nèi)被膽堿酯酶分解，可引起過(guò)敏反應(yīng)，代表藥: procaine（HT）、dicaine酰胺類：在肝臟被氧合酶和酰胺水解，不引起過(guò)敏反應(yīng)。代表藥: lidocaine 、bupivacaine、 ropivacaine,210,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)｛ 過(guò)敏反應(yīng),逾量毒性反應(yīng),高敏反應(yīng),2

53、11,局麻藥毒性反應(yīng),212,局麻藥中毒原因,一次用量相對(duì)或絕對(duì)過(guò)大誤入血管作用部位血管豐富年老衰弱原因致耐受力降低。高敏反應(yīng),213,局麻藥中毒表現(xiàn),主要表現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響輕度：嗜睡眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR↑，短時(shí)可自性恢復(fù)重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP ↑、HR↑，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP↓、HR↓，呼吸循環(huán)衰竭致死,214,局麻藥中毒的處理,安定0.1mg/kg,

54、硫噴妥鈉1~2mg/kg,琥珀膽堿1mg/kg,吸氧,面罩加壓給氧,氣管插管人工呼吸,血壓下降 升壓藥,心率減慢 阿托品,呼吸心跳停止 心肺復(fù)蘇,215,局麻藥中毒的預(yù)防,一次用藥不超過(guò)限量注射藥物之前一定藥回抽無(wú)血才推藥根據(jù)患者的病情和手術(shù)部位酌情給藥局麻藥內(nèi)加入少量的腎上腺素,216,局麻藥過(guò)敏反應(yīng),表現(xiàn) 在使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹，咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫處理 立即靜注

55、腎上腺素0.2~0.5mg，然后用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥,217,局麻藥一次限量,普魯卡因 1000mg丁卡因 表面麻醉 40mg 神經(jīng)阻滯 80mg利多卡因 表面麻醉 100mg

56、 神經(jīng)阻滯 400mg 局部浸潤(rùn) 400mg布比卡因 150mg羅哌卡因 150mg,218,二、局麻方法,表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯

57、 神經(jīng)阻滯,219,表麻用于口腔和眼科手術(shù),,220,局部浸潤(rùn)麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢,,,,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,221,區(qū)域阻滯,在手術(shù)野周邊和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)野的神經(jīng)末梢。適用于腫塊切除手術(shù),,222,神經(jīng)阻滯,在N干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,223,,臂叢神經(jīng)阻滯,224,臂叢神經(jīng)支

58、配上肢。由C5～8和T1(C、T分別代表頸和胸)脊神經(jīng)的前支組成神經(jīng)自椎間孔穿出后，在前、中斜角肌的肌間溝相互合并組成臂神經(jīng)叢臂叢在鎖骨上方第一肋骨面上橫過(guò)而進(jìn)入腋窩。在腋窩內(nèi)已形成主要終末神經(jīng)，即正中、橈、尺和肌皮神經(jīng),225,226,,227,,228,臂叢神經(jīng)阻滯徑路：①肌間溝（肌間溝徑路）②鎖骨上（鎖骨上徑路）③腋窩（腋徑路）阻滯時(shí)必須將局麻藥注人鞘膜內(nèi)才能見(jiàn)效,229,230,,231,,232,,233,,234

59、,,,235,頸叢神經(jīng)阻滯,頸叢神經(jīng)由C1~4脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚,236,,頸叢神經(jīng)（深叢）,237,頸叢神經(jīng)（淺叢）,238,,,,2,,,,4,,3,239,臂、頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征全脊髓麻醉氣胸,240,Intrathecal Block,第五節(jié) 椎管內(nèi)阻滯,241,一、椎管內(nèi)解剖,242,脊柱和椎管,243,韌 帶,棘上韌帶、

60、棘間韌帶、黃韌帶,244,245,皮膚,皮下組織,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶,硬膜,蛛網(wǎng)膜,軟 膜,椎管穿刺層次,,硬膜外腔,蛛網(wǎng)膜下腔,,脊髓,246,脊神經(jīng),脊神經(jīng)31對(duì) C8 T12 L5 S5 CO1,247,脊神經(jīng)體表分布,248,脊神經(jīng)體表分布,249,藥物作用部位,通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根藥物滲

61、出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面,250,2、阻滯作用與麻醉平面,交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟的牽拉反應(yīng) 感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，能阻斷皮膚和肌肉疼痛傳導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，能產(chǎn)生肌肉松弛麻醉平面是指感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，皮膚痛覺(jué)消失的范圍,251,3

62、、椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響：BP↓ 、HR↓對(duì)其它系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能興奮引起惡心、嘔吐，尿潴留,252,椎管內(nèi)麻醉方法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外阻滯 骶管阻滯,253,三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,254,Spinal Blok,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前根和后根,產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻,255,分 類,根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面的高低分

63、中、低平面和鞍區(qū)麻醉根據(jù)不同的給藥方式分： 單側(cè)和連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯根據(jù)局麻藥比重：重、等、輕比重,256,腰麻穿刺術(shù),,側(cè)臥：腰背后弓 穿刺點(diǎn)：髂脊連線與脊柱相交處為L(zhǎng)3棘突或L3~4棘突間隙兒童L4~5,257,258,,259,,,260,,,261,,,262,,,263,腰麻穿刺術(shù),消毒膚，鋪巾，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉,264

64、,,,265,,266,,267,腰麻穿刺術(shù),穿刺過(guò)程中兩個(gè)突破感刺破黃韌帶刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,268,腰麻穿刺術(shù),進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出,269,腰麻穿刺術(shù),將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔,270,腰麻常用的局麻藥,藥名 常用劑量（mg) 最高劑量(mg)Procaine 100~150 200 Dicaine 10

65、 20Lidocaine 100~120 150Bupivacaine 15 20,,,,271,麻醉平面調(diào)節(jié),穿刺間隙 : L2~3平面易高,L3~4偏低 病人體位: 應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)完成注藥速度:越快,麻醉范圍越廣 注藥量:越大,麻醉平面越高,272,,并 發(fā) 癥,27

66、3,術(shù)中并發(fā)癥,血壓下降:平面越高越明顯呼吸抑制:全脊髓麻醉惡心、嘔吐:腦缺血缺氧、迷走亢進(jìn)、牽拉反射及藥物有關(guān),274,術(shù)后并發(fā)癥,頭痛：血管性頭痛，與穿刺針粗細(xì)有關(guān)尿儲(chǔ)留：支配膀胱的副交感神經(jīng)恢復(fù)較慢顱神經(jīng)麻痹：糾正低顱內(nèi)壓粘連性蛛網(wǎng)膜炎：慢性增生性炎癥 反應(yīng)馬尾叢綜合征：損傷馬尾神經(jīng)纖維化膿性腦脊膜炎：感染,275,,Epidural block,276,將局麻藥注入硬膜外腔，作用于脊神經(jīng)根,使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性

67、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能消失的麻醉方法。該麻醉方法適用于頭部以外的任何部位的手術(shù),277,分 類,高位硬膜外阻滯 穿刺部位C5~T6 頸部如甲狀腺、胸壁如乳腺手術(shù)中位硬膜外阻滯 穿刺部位T6~T12 腹部如胃、膽、肝、脾手術(shù)低位硬膜外阻滯 穿刺部位L1~L5 盆腔如子宮及下肢手術(shù)骶管阻滯 骶裂孔穿刺 會(huì)陰部、肛周手術(shù),278,常用麻醉藥,Lidoc

68、aine C 1~2%，T 1~1.5h,D 400mgDicaine C 0.25~0.3%，T 3~4h,D 60mgBupivacaine C 0.5~0.75%，T 4~7h,D 150mg (C :concentration T:time D dosage),279,硬膜外穿刺術(shù),側(cè)臥、定穿刺點(diǎn)、消毒、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉,280,,281,,,