小兒麻醉 ppt課件

1、濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院麻醉科初小麗,小兒麻醉,小兒：出生～ 12歲,新生兒：1個(gè)月以內(nèi)嬰兒：1個(gè)月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲新生兒、幼兒時(shí)期各項(xiàng)生理功能都發(fā)生迅速變化，與成人差別大，至學(xué)齡兒童差別減小熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方法和適合小兒的設(shè)備，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài),解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)嬰兒舌大，上呼吸道較狹窄，分泌物較多，易引起呼吸道阻塞喉頭位置高，C3-4（成人C5-6

2、 ），會(huì)厭短粗，可妨礙暴露聲門喉頭最狹窄部位：嬰兒—環(huán)狀軟骨；6歲后—聲門 ；6歲前不用帶套囊的氣管導(dǎo)管呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)。胸廓不穩(wěn)定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制,呼吸系統(tǒng),小兒肺泡發(fā)育不完善，肺泡壁厚，數(shù)量較少，氣道相對(duì)狹窄，導(dǎo)致氣道阻力增大嬰幼兒肺泡表面積為成人的1/3，基礎(chǔ)代謝率高，組織氧耗高，呼吸功能儲(chǔ)備有限，圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥嬰幼兒的肺泡每分通氣量較大，功能殘氣量與成人類似，所以吸入

3、麻醉誘導(dǎo)及蘇醒均較成人快2歲以內(nèi)嬰幼兒的膈肌及肋間肌含具有重復(fù)運(yùn)動(dòng)能力的Ⅰ型肌纖維少，任何導(dǎo)致呼吸做功增加的因素均會(huì)引起呼吸肌疲勞，從而導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積甚至呼吸衰竭,循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascular system),新生兒出生后，肺循環(huán)建立，體、肺循環(huán)式循環(huán)間的分流通道發(fā)生功能上閉合，右向左分流停止。但應(yīng)急情況下，嬰兒可迅速由成人型轉(zhuǎn)回胎兒式循環(huán)，導(dǎo)致低氧血癥心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，心室順應(yīng)性較低，每搏量較小，嬰兒心臟對(duì)

4、心率增快的耐受較好心臟對(duì)容量負(fù)荷敏感，對(duì)后負(fù)荷增高的耐受性差,循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascular system),6個(gè)月以下嬰兒，如脈搏慢于 100次／min，注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)減淺麻醉，糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)嬰幼兒外周血管阻力較低，且心輸出量大，所以血壓較低也不會(huì)影響全身氧供,表1.小兒心血管資料,神經(jīng)系統(tǒng)(Nervous system),新生兒已有傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)末梢，血腦屏障通透性強(qiáng)，使

5、用阿片類藥物時(shí)應(yīng)注意減量由于代謝率高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)未成熟，使小兒的吸入麻醉藥MAC增加已確認(rèn)：新生兒能感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)，故新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施,肝腎和胃腸系統(tǒng)(Liver, kidneys and gastrointestinal system),新生兒肝功能發(fā)育未全，藥物的酶誘導(dǎo)作用不足。隨年齡的增長(zhǎng)代謝藥物的能力迅速增加。對(duì)藥物降解能力較差，清除半衰期延長(zhǎng)腎功能發(fā)育不全，2歲

6、時(shí)達(dá)成人水平。吸收鈉的能力低。對(duì)葡萄糖、氨基酸、鉀等的吸收也少。對(duì)液體過量或脫水耐受性低胃液pH呈堿性。胃呈水平位，吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)能力4～5個(gè)月才發(fā)育完全，故新生兒出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率高,體液平衡和代謝(Balance of body fluid and metabolism),細(xì)胞外液占體重比例大：成人20％，小兒30％，新生兒35％～40％。易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液即空虛（成人10天），小兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，故

7、術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖氧耗量高，麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。小兒基礎(chǔ)代謝高，常需較大劑量的藥物，又易出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng)。麻醉時(shí)應(yīng)控制藥量,體溫調(diào)節(jié)(Thermoregulation),新生兒體溫易下降：調(diào)節(jié)機(jī)制不全，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)較大，易散熱不足3個(gè)月的嬰兒不能通過寒戰(zhàn)反應(yīng)產(chǎn)熱，而通過棕色脂肪代謝產(chǎn)熱，這種代謝受交感神經(jīng)支配，全麻可影響這種代謝，導(dǎo)致術(shù)中低體溫所以術(shù)中需采取保溫措施，如加溫輸液、沖洗液加

8、溫、保溫毯、手術(shù)室升溫等,,藥理特點(diǎn)(Character of pharmacology),新生兒應(yīng)用水溶性藥物分布容積大，需較大劑量以達(dá)到需要的血藥濃度。新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對(duì)較少，應(yīng)用依賴脂肪和肌肉再分布而終止其作用的藥物（如硫噴妥鈉、芬太尼），作用時(shí)間延長(zhǎng)。嬰幼兒的肝腎功能未成熟及蛋白結(jié)合率較低，導(dǎo)致藥物代謝延遲小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，易過量,術(shù)前準(zhǔn)備與用藥(Preoperative preparati

9、on and premedication),麻醉前訪視：了解病史，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病麻醉手術(shù)史，過敏史、家族史。與預(yù)計(jì)體重[年齡（歲）X2＋8kg]比較，了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)。查體：牙齒，扁桃體，心肺功能及有無(wú)發(fā)熱、貧血、脫水等。化驗(yàn)：有無(wú)低血糖、低血鈣及鉀鈉，凝血障礙。Hb <8g／dL，上呼吸道炎癥，嚴(yán)重心肺功能不全等，擇期手術(shù)應(yīng)延期。了解手術(shù)的范圍和體位，出血量,表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）,麻醉前用藥,目的：鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分

10、泌，阻斷迷走神經(jīng)反射、減少全麻藥用量1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，以咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌注，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果大兒童或急診，可用咪達(dá)唑侖0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg靜注注意: （1）新生兒不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑 （2）用藥后要密切觀察患兒的呼吸情況,麻醉方法,全麻是最常用的方法，除小手術(shù)可在面罩緊閉法吸入麻醉、靜脈或肌肉麻醉下完成外，較

11、大手術(shù)應(yīng)氣管內(nèi)麻醉部位麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯）在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用有增多趨勢(shì),麻醉方法,,全身麻醉(General anesthesia),常用藥物：氟烷(Halothane)：短小手術(shù)、吸入麻醉誘導(dǎo)、氣道管理困難及哮喘病兒。缺點(diǎn)起效慢、維持時(shí)間長(zhǎng)、器官毒性可能增加。肥胖小兒、使用酶誘導(dǎo)藥、近期接受過氟烷麻醉者相對(duì)禁忌。心肌對(duì)兒茶酚胺類藥應(yīng)激性增加。恩氟烷(Enflurane)：適于哮喘病兒。缺點(diǎn)是引

12、起面頸部和四肢肌肉震顫，甚至抽搐，腦電圖出現(xiàn)棘波，應(yīng)盡量保持淺麻醉，少用控制呼吸,常用藥物,異氟烷(Isoflurane)：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，肝腎毒性小。對(duì)呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏氣，甚至出現(xiàn)喉或支氣管痙攣，不直單獨(dú)用于小兒麻醉誘導(dǎo)七氟烷(Sevoflurane)：誘導(dǎo)及蘇醒更迅速。適于麻醉誘導(dǎo)及維持。與鈉石灰相互作用可產(chǎn)生腎毒性產(chǎn)物，低流量緊閉麻醉應(yīng)注意。肝腎功能不全、顱內(nèi)高壓、惡性高熱易感病兒、肥胖小兒應(yīng)慎用或不用,常用藥物,

13、地氟烷(Desflurane)：血／氣分配系數(shù)僅0.42，誘導(dǎo)及蘇醒更快。麻醉效能低。吸入麻醉藥中體內(nèi)代謝最少的?？焖傥敫邼舛葧r(shí)，因交感神經(jīng)系激活，偶爾可出現(xiàn)高血壓及心動(dòng)過速,靜脈麻醉藥物,氯胺酮(Ketamine)：鎮(zhèn)痛。分泌物增加。淺表小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)。暫時(shí)性心血管興奮作用喉反射有抑制，飽胃者不用。新生兒或6個(gè)月以下嬰兒可發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察、處理。麻醉時(shí)給氧，監(jiān)測(cè)SpO2休克及低心排量小兒用氯胺酮，負(fù)性心肌肌力作用，血壓

14、下降，甚至心跳驟停。增高顱內(nèi)壓。惡心嘔吐發(fā)生率高，最好與咪達(dá)唑侖或地西泮合用,靜脈麻醉藥物,咪達(dá)唑侖：是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一能用于嬰兒的苯二氮卓類藥物，靜脈給藥無(wú)疼痛，給藥后能很快吸收，且清除半衰期較短（約2小時(shí)），對(duì)呼吸循環(huán)影響較少，適合于小兒麻醉。硫噴妥鈉；1.25%-2.5%，5-6mg/kg分次小劑量誘導(dǎo)，起效迅速且平穩(wěn)，但常伴有短暫呼吸暫停，對(duì)小兒心血管影響較小，當(dāng)再分布至脂肪中，其效能開始減退，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)慎用，減少劑

15、量，避免術(shù)后恢復(fù)延遲,靜脈麻醉藥物,依托咪酯；起效快，不抑制呼吸循環(huán)，但可引起注射疼痛及嗆咳；但因麻醉深度不易控制且輸注容量較大，很少用于小兒麻醉,靜脈麻醉藥物,丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg／kg方能達(dá)誘導(dǎo)效果。呼吸抑制作用與劑量有關(guān)，2.5mg／kg靜注20％病兒有呼吸暫停。直接抑制心肌。降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善。惡心嘔吐發(fā)生率低，適于小兒門診手術(shù)及某些診斷性檢查的麻醉缺點(diǎn)：注射痛（

16、33％~50％），藥液中加人利多卡因0.2mg／kg可減輕注射痛。無(wú)鎮(zhèn)痛作用,丙泊酚,病例報(bào)道：1990年首次報(bào)道一名假膜性喉炎患兒在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、嗎啡和潘庫(kù)溴胺，連續(xù)鎮(zhèn)靜四天后出現(xiàn)心臟衰竭、低血壓和肝腫大1992年五例接受丙泊酚注射的兒童死亡，年齡從4周到6歲，平均注射速度7~10mg/kg／h（66~115h）英國(guó)藥品安全委員會(huì)及生產(chǎn)廠家發(fā)出丙泊酚不可用于小兒長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的警告,阿片類鎮(zhèn)痛藥物,芬太尼是嬰幼兒

17、最常用的鎮(zhèn)痛藥物，起效快，作用時(shí)間中等，臨床劑量心血管反應(yīng)小3個(gè)月以上的嬰兒對(duì)通氣抑制敏感性低，且藥物代謝更迅速，呼吸暫停發(fā)生率比成人低可致心動(dòng)過緩，需要給予阿托品等藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥物,阿芬太尼的作用恢復(fù)非常迅速且完全。常引起嘔吐，應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥。舒芬太尼對(duì)心血管功能影響小，對(duì)通氣功能抑制微弱。再心血管手術(shù)中，大劑量可抑制手術(shù)引發(fā)的代謝和內(nèi)分泌反應(yīng)。瑞芬太尼是一超短效的阿片類藥物，可持續(xù)輸注，其消除半衰期3-10分鐘，與劑

18、量和注射時(shí)間無(wú)關(guān)。,肌肉松弛藥（Muscle relaxants）,琥珀膽堿（Succinylcholine）：易產(chǎn)生心動(dòng)過緩，血鉀升高，嚴(yán)重?zé)齻⒔匕c患兒禁用泮庫(kù)溴銨（Pancuronium）：長(zhǎng)效，推薦劑量為0.1mg/kg，可引起心率增快，對(duì)心率快的小兒不利阿曲庫(kù)銨（Atracurium）：0.3-0.5mg/kg靜注，起效迅速，應(yīng)用時(shí)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，但有組胺釋放，禁用于哮喘患兒順式阿曲庫(kù)銨：肌松作用為阿曲庫(kù)銨的4倍，不引

19、起組胺釋放,肌肉松弛藥（Muscle relaxants）,維庫(kù)溴銨（Vecuronium）：起效及作用時(shí)間與阿曲庫(kù)銨類似，無(wú)明顯心血管作用。羅庫(kù)溴銨（Rocuronium）：起效迅速，恢復(fù)快，無(wú)組膠釋放及心血管副作用。0.3～0.6mg／kg插管,全麻裝置,嬰幼兒的生理死腔量較小，麻醉環(huán)路中死腔量的增加，導(dǎo)致環(huán)路中呼吸氣體的大量重吸入4歲以上或體重>15kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。部件改換：小兒螺紋管，小儲(chǔ)氣囊，呼吸

20、器內(nèi)用小兒風(fēng)箱。但嬰幼兒（體重<15kg，或年齡<3歲），需特殊裝置 --Ayres T管，死腔量減為最低水平，且無(wú)活瓣，阻力小,全身麻醉,誘導(dǎo)方法；可通過吸入、靜脈、肌肉或直腸給藥進(jìn)行誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)是最可靠、最快速的方法，但他的最大問題是靜脈通道開放和維持困難，可先肌注氯胺酮，患兒入睡后再開放靜脈吸入誘導(dǎo) 合作的小兒可采用濃度逐步升高法（1-2L/min氧氣-----七氟烷8%），不合作的小兒開始即吸入高濃度的麻醉藥（

21、氧氣6-8L/min+8%七氟烷）,面罩,氣管插管,氣管插管,1 插管時(shí)兒頭不必過度后仰，一般不用管芯，或?qū)Ч苘洉r(shí)僅用細(xì)管芯。2 操作要盡量輕巧，小兒喉頭最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，聲門下覆蓋著疏松結(jié)締組織，粘膜脆弱，容易發(fā)生副損傷造成水腫，這也是小兒氣管插管較嚴(yán)重并發(fā)癥。,氣管插管,3 小兒總氣管短，內(nèi)徑細(xì)，聲門至隆突的距離在新生兒很短，導(dǎo)管的插入深度及內(nèi)徑必須合適，深度簡(jiǎn)單計(jì)算為 內(nèi)徑*34小嬰兒幽門肥大需特殊準(zhǔn)備，術(shù)前胃內(nèi)可

22、滯留100毫升以上的胃液。麻醉前應(yīng)用胃管抽吸，以免誤吸。,全身麻醉,氣管插管并發(fā)癥:插管損傷、喉水腫、導(dǎo)管阻塞、拔管喉痙攣等。預(yù)防喉水腫：①選用合適大小的導(dǎo)管；②導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；③避免導(dǎo)管與氣管粘膜摩擦；④疑有喉水腫者，局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，靜注地塞米松,困難氣道的處理,小兒支氣管哮喘或胸內(nèi)氣道異物常表現(xiàn)為呼氣喘鳴及呼氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)厭炎、氣管支氣管炎、喉內(nèi)異物常表現(xiàn)為吸氣喘鳴，激惹或哭鬧時(shí)可能導(dǎo)致氣道塌陷，加重氣道梗阻，導(dǎo)致低氧血

23、癥誘導(dǎo)期間，盡量減少刺激，一旦喘鳴加重或發(fā)生喉痙攣時(shí)，應(yīng)立即關(guān)閉逸氣活瓣，適當(dāng)增加壓力通常選擇無(wú)氣囊且內(nèi)徑稍小的導(dǎo)管，也可使用喉罩通氣,喉罩(Laryngeal mask airway, LMA),導(dǎo)管尖端接一卵圓形扁平罩，罩周圍有充氣囊，稱喉罩通氣道。盲探法插至咽喉部，覆蓋聲門，充氣后在喉周圍形成密閉圈，既可自主呼吸，也可正壓通氣與氣管插管比較，刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手術(shù)。腸梗阻、俯臥位手術(shù)病

24、兒禁用,,,,喉罩,喉罩大小 相關(guān)體重 套囊容量1# ＜5kg 2-5ml1.5# 5-10kg 5-7ml2# 10-20kg 7-10ml2.5# 20-30kg 12-14ml3# >30kg 15-20ml,飽胃患兒的處理,處理原則與成人相似

25、快速誘導(dǎo)插管，意識(shí)消失后可按壓環(huán)狀軟骨，以防胃內(nèi)容物反流，禁忌按壓上腹部，肌松藥選擇以非去極化為宜,思考題,與小兒麻醉相關(guān)的解剖特點(diǎn)有哪些？,部位麻醉(Regional anesthesia),脊麻(Spinal anesthesia) ：適于6歲以上,下腹及下肢手術(shù)?？筛鶕?jù)年齡或脊柱長(zhǎng)度（第7頸椎棘突至骶裂孔）給藥，按年齡；普魯卡因8mg/歲，丁卡因0.8mg/歲。按脊柱；普魯卡因1.5mg/cm,丁卡因0.15mg/cm。小兒

26、循環(huán)功能良好，有較大的代償能力，脊麻后心率和血壓變化較少。,硬膜外麻醉,硬膜外阻滯(Epidural anesthesia)：小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢較豐富，間隙相對(duì)較小，利于藥液擴(kuò)散，麻醉平面易升高小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)、鞘膜較薄，故麻醉作用出現(xiàn)早，麻藥濃度應(yīng)相應(yīng)降低常用藥物：0.8％～1.5％利多卡因，0.25％~0.5％布比卡因，。0.1％~0.2％丁卡因，0.25％~0.5％羅哌卡因。也可復(fù)合用藥，但濃度、劑量

27、均應(yīng)減少,硬膜外阻滯,適應(yīng)癥：適用于任何年齡的小兒，包括未成熟兒的腹部手術(shù)，尤其對(duì)合并有其它合并癥的患兒，都顯示出它的優(yōu)點(diǎn)。禁忌癥：同成人并發(fā)癥及處理：同成人，但更應(yīng)注意2點(diǎn)：1、小兒硬膜外穿刺時(shí)易出血，尤其是用質(zhì)地較硬的導(dǎo)管容易損傷血管引起局麻藥中毒。2、因小兒從皮膚至硬膜外腔的距離較短，如穿刺者不熟練，容易穿破硬膜，尤其在單次注藥時(shí)，藥量大易造成全脊麻。,骶管麻醉,具有操作簡(jiǎn)單、安全性大、效果確切、肌松滿意、并發(fā)癥少、且易于

28、管理。小兒骶管容積很小，僅為1-5毫升，注射后容易向胸部擴(kuò)散，平面的調(diào)節(jié)取決于局麻藥的容量骶部極易污染，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作適應(yīng)癥： 6歲以內(nèi)小兒腹部、下肢及會(huì)陰部的手術(shù)，新生兒幽門環(huán)切。,骶管麻醉,穿刺方法：基礎(chǔ)麻醉后（肌注）左側(cè)臥位或俯臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）用7號(hào)針頭與皮膚呈30-45度，進(jìn)針為針頭的2/3，不能超過雙側(cè)髂后上棘的連線，當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶時(shí)有較明顯的阻力消失感，進(jìn)入骶腔后回吸無(wú)血液或腦積液即可注

29、入藥液。,骶管麻醉,3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—5ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴(kuò)散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等,部位麻醉(Regional anesthesia),臂叢神經(jīng)阻滯：小兒上肢手術(shù)，腋路法常用，在腋動(dòng)脈上緣或下緣進(jìn)針，穿刺針與腋動(dòng)脈一致擺動(dòng)時(shí)，針已進(jìn)入腋鞘，注藥時(shí)反復(fù)回抽防注入血管內(nèi)。也可選用肌間溝阻滯，周圍神經(jīng)刺激器或B超定位，即使小兒在基礎(chǔ)麻醉

30、下，也可正確定位，提高阻滯成功率神經(jīng)阻滯法尤其適用于急診飽胃患兒,,,,,適應(yīng)癥：1 配合局部浸潤(rùn)麻醉及局部N阻滯的短小手術(shù)；2 配合腰麻及硬膜外阻滯；3 拆換石膏或較長(zhǎng)時(shí)間換藥；4 作全身麻醉前之基礎(chǔ)麻醉。,基礎(chǔ)麻醉,,禁忌癥： 1）上 呼吸道感染，肺部感染； 2）腸梗阻腹脹未經(jīng)減壓患兒（飽食后）； 3）嚴(yán)重貧血，心臟病患兒慎用； 4）3個(gè)月以內(nèi)嬰兒及Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重脫水，休

31、克患兒不用； 5）口腔，下頜及頸部手術(shù)，易引起喉痙攣者； 6）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患兒；,基礎(chǔ)麻醉,,注意事項(xiàng)： 1 注藥后，麻醉者不能離開病兒； 2 保持氣道通暢注意胃液反流，即時(shí)吸痰；3 嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓的變化（年齡越小呼吸抑制越多見）；4 遇有喉痙攣者除即時(shí)吸痰外，要加壓給O2， 必要時(shí)給琥珀酰膽堿（肌松劑），行氣管插管。 5術(shù)后轉(zhuǎn)送過程中及回到病房，注意應(yīng)仰臥位或頭側(cè)臥位，以保持呼

32、吸道通暢。,基礎(chǔ)麻醉,監(jiān)測(cè)及管理(Monitoring and management),麻醉過程中麻醉醫(yī)師必須始終在場(chǎng) 觀察呼吸幅度、節(jié)律、口唇黏膜、皮膚顏色 心電圖注意：除因缺氧、迷走神經(jīng)反射引起的心動(dòng)過緩?fù)?，嬰幼兒麻醉期間出現(xiàn)的心律失常很少需要藥物治療,監(jiān)測(cè)及管理(Monitoring and management),血壓及心率、脈搏氧飽和度（ SpO2），心前區(qū)放聽診器可聽心率、心律及雙肺呼吸音 測(cè)量血壓袖帶要合適

33、：上臂長(zhǎng)度的 2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；袖帶窄，讀數(shù)高 呼氣末CO2、體溫、 尿量 （長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）有條件：肌松程度、血?dú)夥治?。大手術(shù)橈動(dòng)脈測(cè)壓及CVP監(jiān)測(cè),輸液(四二一法則）(Intravenous fluid and transfusion therapy),輸液包括： ①正常維持輸液量:,輸液,②失液量=禁食時(shí)間?每小時(shí)需要量。手術(shù)第1h補(bǔ)給1／2，第2、3h各補(bǔ)1／4③麻醉引起的失液量:與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體

34、喪失少，無(wú)重復(fù)吸入呼吸道失液多④手術(shù)所致失液量:創(chuàng)傷及出血，細(xì)胞外液丟失；轉(zhuǎn)移至第三間隙：按手術(shù)小2 、中4、大6 ml／（ kg·h）補(bǔ)液,輸液(Intravenous fluid and transfusion therapy),輸液成分：術(shù)前缺液量及第三間隙液體喪失用平衡液補(bǔ)充，每小時(shí)維持輸液量用5％葡萄糖加入0.45%生理鹽水，緩慢靜滴（微泵最好）。小兒輸液安全界限較小，易引起輸液過量或不足。術(shù)中嚴(yán)密觀察動(dòng)、靜脈壓

35、及尿量，調(diào)整輸液量,,,輸血,最大允許失血量(MABL)概念指導(dǎo)輸血輸液。術(shù)前測(cè)定患兒紅細(xì)胞壓積(HCT)和估計(jì)血容量(EBV)MABL=EBV×(初始血細(xì)胞比容－可耐受的血細(xì)胞比容) 初始血細(xì)胞比容可耐受的血細(xì)胞比容：呼吸及循環(huán)功能正常的情況下為 25%-30% 3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒為35%估計(jì)血容量為：早

36、產(chǎn)兒 100-120ml/kg; 足月兒為90ml/kg； 3-12個(gè)月為80ml/kg； 1歲以上為70ml/kg,輸血,如失血量1/3MABL，而1MABL ，必需輸血制品。,輸血,患兒有凝血因子缺乏或手術(shù)創(chuàng)面異常滲血且PT超過15秒或APTT超過60秒，需輸注新鮮冰凍血漿來補(bǔ)充凝血因子患兒術(shù)前各種原因?qū)е卵“逵?jì)數(shù)降至15×109/L以下，或

37、由于術(shù)中血液稀釋使血小板計(jì)數(shù)降至50×109/L以下時(shí)，需補(bǔ)充外源性血小板,麻醉并發(fā)癥及處理,并發(fā)癥有關(guān)因素：①麻醉前準(zhǔn)備不足：如對(duì)術(shù)前高熱、上呼吸道感染等未作適當(dāng)處理②麻醉器械準(zhǔn)備不足③麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，氯胺酮常超量。硬膜外阻滯局麻藥或輔助藥量過多，毒性反應(yīng)或呼吸循環(huán)抑制④麻醉期間觀察及監(jiān)測(cè)不夠⑤輸液輸血不當(dāng)：輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見,呼吸系統(tǒng),并發(fā)癥常見，呼吸抑制、氣道阻塞及

38、氧供不足。處理:清除分泌物，輔助呼吸及增加氧供喉痙攣，多因淺麻醉下局部刺激（機(jī)械性或分泌物），嚴(yán)重行面罩加壓供氧扶助呼吸，如無(wú)效，氣管插管。支氣管痙攣時(shí)有喘鳴音，試用阿托品、氨茶堿或地塞米松靜注，未改善，用琥珀膽堿拔管喉痙攣，拔管時(shí)應(yīng)備好再插管的器械,循環(huán)系統(tǒng),較呼吸系少見。嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次／min，無(wú)不良后果心動(dòng)過緩在小兒麻醉時(shí)提示有危險(xiǎn)性因素。低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制。小兒對(duì)缺氧、失血等代償差，如未

39、及時(shí)治療，可致心跳驟?！顕?yán)重并發(fā)癥。心跳驟停應(yīng)立即停止麻醉，胸外擠壓，靜注腎上腺素，氣管插管，純氧過度通氣,術(shù)后鎮(zhèn)痛,小兒術(shù)后疼痛一直被大家所忽視，主要擔(dān)心阿片類藥物引起的呼吸抑制9歲以上合作的小兒，可用病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled analgesia，PCA）9歲以下的患兒護(hù)士控制鎮(zhèn)痛但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸功能,思考題,一患兒20kg，擬行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)前禁食8小時(shí)，手術(shù)約1小時(shí)，術(shù)中出血預(yù)計(jì)10ml，請(qǐng)問該