小兒麻醉ppt精品課件

1、小兒麻醉,哈醫(yī)大附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科崔曉光,概 述,新生兒：一個(gè)月以內(nèi) 嬰 兒：一歲以內(nèi)范 圍：自出生至12歲 幼 兒：2～3歲 兒 童：4～12歲 年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。,,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)

2、 呼吸系統(tǒng)-呼吸道,嬰兒頭部及舌頭較大，頸短。鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸。 嬰兒喉頭較高，位于第3-4頸椎水平（成人5-6頸椎水平），且會(huì)厭軟骨較大，呈U型，可妨礙聲門顯露，造成氣管插管困難。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，可無(wú)明顯漏氣，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部分在聲門，而聲門不呈圓形，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。,,與

3、麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)-呼吸道,嬰兒氣管短，僅長(zhǎng)4.0-4.3cm，直徑小，新生兒氣管直徑為3.5-4.0mm（成人10-14mm），環(huán)狀軟骨處的粘膜水腫1mm，氣管直徑即減少50%。根據(jù)Poliseuille定律，呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比，故直徑減少50%，阻力增加16倍。 嬰兒氣管支氣管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。氣管分叉角度兩側(cè)基本相同。 咳嗽反射機(jī)制不完善，由此增

4、加了誤吸的危險(xiǎn)。 嬰兒平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，支氣管擴(kuò)張藥治療常無(wú)效。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)-呼吸生理,嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對(duì)肺的支持少， 難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。 新生兒和嬰兒肋間肌中I型肌纖維少，I型肌纖維可提供重復(fù)做功的能力，當(dāng)I型肌纖維缺少時(shí)，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭。 嬰兒胸

5、式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌，如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動(dòng)，也影響呼吸。 新生兒肺泡面積約為成人的1/3，但代謝率約為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)-呼吸生理,新生兒潮氣量（VT）小，僅20ml，約6-7ml/kg，無(wú)效腔量（VD）按體重計(jì)，新生兒與成人相同，均為2.2ml/kg,無(wú)效腔量與潮氣量之比（VT/ VD）亦相同（0.3），但新生兒呼吸道容量小，故麻醉時(shí)器械無(wú)

6、效腔要小。人工呼吸時(shí)潮氣量也要小，以免肺泡過(guò)度擴(kuò)張。新生兒肺泡通氣量按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過(guò)增加呼吸頻率（而不是容量）來(lái)滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。 新生兒血?dú)夥治鲲@示有輕度呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，血漿HCO3-低。出生時(shí)卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，心排血量有20%-30%分流，PaO2較低，60-80mmHg。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-新生兒循環(huán)功能,新生兒出生后不久，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，

7、由胎兒循環(huán)進(jìn)入自行循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的，血液大部分分布于內(nèi)臟器官，外周阻力相應(yīng)地明顯增高，在中心化的基礎(chǔ)上，血液?jiǎn)适У拇鷥敊C(jī)制是有限的。 心率很快，120-170次/分鐘；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。 收縮壓60-80mmHg,舒張壓40-50mmHg，袖帶寬度，應(yīng)以上臂長(zhǎng)度的2/3為好。 血容量為80-85ml/kg。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-心率與心律,隨著年齡的增長(zhǎng)，心

8、率逐漸變慢，至12歲時(shí)與成人相近。心律是規(guī)則的。兒童患者的心動(dòng)過(guò)緩比心動(dòng)過(guò)速更有意義。心動(dòng)過(guò)緩主要見(jiàn)于缺氧、氣管插管或某些手術(shù)刺激引起的迷走神經(jīng)反射及深麻醉等?？山o與阿托品，特別是因缺氧或深麻醉引起的心動(dòng)過(guò)緩必須立即減淺麻醉，糾正缺氧，以免造成生命危險(xiǎn)。 嬰幼兒能很好地耐受心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)心率達(dá)210次/分鐘時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致心排出量的下降，常不需藥物治療。但必須消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血癥等。,,小兒心血管參數(shù),年齡

9、 心律（次/分鐘） 動(dòng)脈壓（mmHg） 心臟指數(shù) 心排出量 血容量 動(dòng)脈壓 舒張壓 [L/(min·m2) (L/min) (ml/kg)早產(chǎn)兒 120-170（150±20） 50±3 30±2

10、 — — 100新生兒 115-151（133±18） 67±3 42±4 2.5±0.6 0.4±0.1 80-856個(gè)月 100-140 （120±20） 89±29 60±10 2.0

11、±0.5 0.8±0.2 7512個(gè)月 100-140 （120±20） 96±30 66±25 2.0±0.6 1.1±0.3 752歲 80-130 （105±25） 99±25 64±25 3.1±0.7

12、 1.7±0.4 753歲 85-115 （101±15 100±25 67±23 — — 725歲 80-100 （90±10） 94±14 55±9 3.7±0.9

13、2.7±0.7 7212歲 70-90 （70±17 ) 115±19 59±10 4.3±1.1 4.5±1.0 72,,,,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-血壓,,動(dòng)脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。 缺氧導(dǎo)致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。 中心

14、靜脈壓與成人相似。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-心排血量,按體重計(jì)，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按體表面積計(jì)，則無(wú)本質(zhì)區(qū)別。 輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴(yán)重缺氧則導(dǎo)致心排出量減少。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-血容量,按體重計(jì)，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。動(dòng)脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對(duì)容量血管的控制較差，且壓力

15、感受器發(fā)育不良，故對(duì)低血容量反應(yīng)較差。因此對(duì)于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)-血液,,,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié),新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不健全，皮下脂肪少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對(duì)較大，容易散熱，故體溫容易下降。 寒冷時(shí)，氧耗量明顯增加，若持續(xù)冷刺激很快產(chǎn)生代謝性酸血癥。 體溫下降，麻醉容易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇

16、醒延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，并易發(fā)生硬腫癥，故新生兒麻醉時(shí)應(yīng)采取保溫措施。實(shí)踐表明，對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32—34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對(duì)濕度為50％，空氣流速應(yīng)小于5cm/s。 6個(gè)月以上小兒麻醉期間體溫有升高傾向，這種反應(yīng)并非生理性的，其誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高、應(yīng)用膽堿能抑制藥、術(shù)中覆蓋過(guò)多及呼吸道阻塞等。麻醉期間體溫升高，新陳代謝及氧耗量增加，術(shù)中易缺氧，體溫過(guò)高易產(chǎn)生驚厥，因此，麻醉期間應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，并保

17、持在正常范圍。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 代謝,新生兒的氧耗量是6ml／(kg·min)，而成人只需4ml／(kg·min)。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2—3倍。 出生后最初幾天的主要能量來(lái)源于碳水化合物和脂肪。新生兒的能量?jī)?chǔ)備很少，對(duì)禁食及液體限制的耐受性差。新生兒肝的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，不能通過(guò)糖原異生作用產(chǎn)生葡萄糖，即使短時(shí)間禁食也易發(fā)生低血糖及代謝性酸

18、血癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。因此，嬰幼兒應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食和禁水。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn) 腎功能,新生兒腎功能發(fā)育不全，腎功能發(fā)育很快，1個(gè)月時(shí)已有90％發(fā)育完全，1歲時(shí)可達(dá)成人水平。新生兒腎功能差包括吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，如液體中不含鈉，可產(chǎn)生低鈉血癥。 新生兒對(duì)液體過(guò)量或脫水的耐受性均低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算。,麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,解除感情或心理上的負(fù)擔(dān)；取得患兒的信任與合作；耐心做

19、解釋有關(guān)麻醉的問(wèn)題，解除患兒父母緊張和恐懼的心理。 了解較詳細(xì)的病史資料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系統(tǒng)、腎、肝）；有無(wú)早產(chǎn)、變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、呼吸困難及缺氧發(fā)作史；術(shù)前用藥情況，如某些抗生素、巴比妥類藥或地西泮等藥物，對(duì)麻醉用藥有影響；家族有無(wú)遺傳缺陷病，或麻醉后長(zhǎng)期呼吸抑制，或其他意外等情況。 詳細(xì)了解手術(shù)的目的、切口大小及部位、切除臟器的范圍、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度和手術(shù)時(shí)間，以確定是否需要特殊的麻醉處理，如鼻腔插

20、管、低溫及控制性降壓等。還應(yīng)了解手術(shù)的急緩程度。 體格檢查時(shí)注意身高、體重，患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況，牙齒有無(wú)松動(dòng)，扁桃體及腺樣體是否腫大，心肺功能及肝腎功能情況，以及有無(wú)發(fā)熱、貧血、水電解質(zhì)失衡。術(shù)前應(yīng)了解各種化驗(yàn)結(jié)果，特別是血紅蛋白及血細(xì)胞比容，對(duì)于心肺等大手術(shù)，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治觥?術(shù)前訪視患兒,術(shù)前評(píng)估,參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 第1、Ⅱ級(jí)患兒，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。 第Ⅲ級(jí)患兒，其接受麻醉存在一定

21、危險(xiǎn)性，麻醉前盡可能作好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中或麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)采取有效措施，積極預(yù)防。 第Ⅳ、V級(jí)患兒的麻醉危險(xiǎn)性極大，充分細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備更為重要，并向患兒的父母或親屬解釋清楚，以取得其家屬的理解與合作。,麻醉前準(zhǔn)備,在術(shù)前夜給少量鎮(zhèn)靜藥。 營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)功能和凝血功能障礙，影響傷口愈合，術(shù)后傷口及肺部感染。擇期手術(shù)，應(yīng)盡量經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；限期手術(shù)，可少量多次輸新鮮血、維生素、白蛋白；血紅蛋白低于100g/L應(yīng)檢查

22、原因，盡量予以糾正。麻醉前禁食禁水：長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水易造成脫水及代謝性酸血癥。最近的研究提示，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清夜，不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，相反可減輕術(shù)前脫水和低血糖，有利于誘導(dǎo)更平順，術(shù)中更平穩(wěn)。嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。,麻醉前準(zhǔn)備,紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>65%）：新生兒發(fā)生率5%，腎、小腸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞，麻醉期間的低血壓可增加這種危險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)靜脈輸注血漿或生理鹽

23、水、白蛋白等予以糾正。 上呼吸道感染者, 麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、紫紺、肺不張等，現(xiàn)認(rèn)為有上呼吸道感染者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。 術(shù)前發(fā)熱： 38℃以下且無(wú)其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、 咽炎、中耳炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)。急癥手術(shù)有發(fā)熱者應(yīng)適當(dāng)降溫以減少氧耗量，靜脈輸注冷液體是較好的降溫方法，也可采用物理降溫。 38℃以上、除急癥外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù),麻醉

24、前準(zhǔn)備,小兒脫水程度的臨床估計(jì)： 體 征 脫水程度（占體重的%） 皮膚張力低、口腔粘膜干燥 5 前囟凹陷、心動(dòng)過(guò)速、少尿 10 眼球凹陷、低血壓 15 昏迷

25、 20,,,,麻醉前準(zhǔn)備,每脫水1％需輸液10ml／kg，脫水所致的高鈉血癥可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，快速輸注無(wú)鈉溶液可出現(xiàn)腦水腫及抽搐，術(shù)前應(yīng)輸5％葡萄糖加0.25％氯化鈉溶液，滴速根據(jù)心率、動(dòng)靜脈壓及尿量而定。麻醉前尿比重>1.009或4～6h無(wú)尿，麻醉期間至少有50％的病例發(fā)生低血壓，術(shù)前應(yīng)予以糾正，可給乳酸鈉林格液或生理鹽水，按10ml／kg計(jì)算用量。低鉀血癥麻醉前應(yīng)盡量糾正，以口服補(bǔ)充為最安全。,麻醉前用藥,目的：

26、使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。,常用麻醉前用藥,,麻醉前用藥,1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術(shù)前只用阿托品； 1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對(duì)術(shù)前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應(yīng)禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術(shù)前可用嗎啡。 除地西泮

27、外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。 由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動(dòng)過(guò)緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對(duì)抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。,麻醉前用藥,為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶

28、(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨(dú)或復(fù)合應(yīng)用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應(yīng)用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達(dá)唑侖合用，口服后15～20min起效，作用持續(xù)20—30min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢(shì)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響?？诜o藥對(duì)胃腸道疾病不宜采用。,麻醉前用藥的注意事項(xiàng),(1) 6—1

29、2個(gè)月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。 (2) 麻醉前用藥應(yīng)按時(shí)、適量。提早或推遲給藥或劑量不當(dāng)均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。 (3) 手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。 (4) 麻醉前用藥應(yīng)采用無(wú)痛方法給予，應(yīng)盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過(guò)3歲可口服給藥。,麻醉前用藥的注意事項(xiàng),(5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前

30、靜脈注射。 (6)危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患兒忌用嗎啡。 (7)神經(jīng)外科患兒除誘導(dǎo)時(shí)靜脈內(nèi)注射阿托品外，不用其他術(shù)前藥。 (8)行斜視矯正術(shù)時(shí)，不要用大量鎮(zhèn)靜藥，這類患兒誘導(dǎo)時(shí)給阿托品靜脈注射，以防止眼心反射。,小兒麻醉方法及裝置,全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)

31、同時(shí)作好全身麻醉準(zhǔn)備。 小兒麻醉裝置要求無(wú)效腔小，阻力小，無(wú)重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通常可使用成人型麻醉機(jī)。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機(jī)亦不會(huì)導(dǎo)致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，需要特殊的麻醉裝置，為成人使用的裝置，無(wú)效腔、阻力均不適用于這樣的小兒。,全身麻醉—常用藥物,安氟醚、異氟醚 誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對(duì)呼

32、吸道無(wú)明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強(qiáng)肌松藥的作用。安氟醚對(duì)心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過(guò)擴(kuò)張周圍血管致血壓下降。安氟醚有時(shí)可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過(guò)高及過(guò)度通氣時(shí)更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。因此，癲癇患兒最好不用安氟醚。,全身麻醉—常用藥物,七氟醚 麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸人濃度要高，常用3％一4％

33、。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對(duì)循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時(shí)可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無(wú)更多優(yōu)點(diǎn)。,全身麻醉—常用藥物,氯胺酮 氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對(duì)各器官毒性作用小。靜脈注射(2mg／kg)后60—90s入睡，維持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，維持20—30min。氯胺酮引起

34、唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時(shí)可興奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無(wú)肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時(shí)最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見(jiàn)，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲,全身麻醉—常用藥物,肌松藥：短效肌松藥琥珀膽堿常用于氣管插管，劑量1—1.5mg／kg，可獲得滿意肌松效果，30s即產(chǎn)生作用，維持

35、3—6min。小兒靜注琥珀膽堿易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩，麻醉前可用阿托品預(yù)防。靜注琥珀膽堿可引起血鉀升高，對(duì)嚴(yán)重灼傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、截癱、破傷風(fēng)或神經(jīng)肌肉疾病患兒施行手術(shù)，須禁用琥珀膽堿。3歲以下小兒靜注琥珀膽堿不出現(xiàn)肌震顫，因此胃內(nèi)壓增加少，但眼內(nèi)壓升高明顯，靜注60s眼內(nèi)壓開始升高，2—3 min達(dá)高峰，5—7 min恢復(fù)至用藥前水平，因此，青光眼、穿透性眼外傷，視網(wǎng)膜剝離患兒禁用琥珀膽堿。琥珀膽堿可誘發(fā)惡性高熱，應(yīng)引起注意。,全身麻醉—

36、常用藥物,中效肌松藥：阿曲庫(kù)銨： 0.4—0.5mg／kg靜注后肌松效果滿意，可行氣管插管，維持20—25min，無(wú)蓄積作用。大劑量快速注射時(shí)可引起組胺釋放。維庫(kù)溴銨：用量為0.08—0.1mg／kg ，維庫(kù)溴銨無(wú)組胺釋放作用。在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，阿曲庫(kù)銨及維庫(kù)溴銨的劑量可減少1/2—1/3。由于阿曲庫(kù)銨及維庫(kù)溴銨作用時(shí)間短，應(yīng)作神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)，以及時(shí)追加用藥。阿曲庫(kù)銨及維庫(kù)溴銨均無(wú)心血管副作用，,全身麻醉—常

37、用藥物,長(zhǎng)效肌松藥：常用泮庫(kù)溴銨及羅庫(kù)溴銨。泮庫(kù)溴銨：不釋放組胺，常用劑量為0.08～0.1mg／kg，用藥后心率增快，血壓有上升傾向。泮庫(kù)溴銨與芬太尼合用，可代償芬太尼所致的心動(dòng)過(guò)緩作用。與氯銨酮合用，可引起血壓顯著升高及心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)予避免。羅庫(kù)溴銨：對(duì)心血管影響小，也已用于小兒，劑量為0.05—0.08mg／kg。,基礎(chǔ)麻醉,適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷； 2）部位阻滯；

38、 3）某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo) 管、CT、MRI等。 方法：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺 酮?，F(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為5—7 mg／kg，也可靜脈注射，劑量2 mg／kg，注藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時(shí)給予。,氣管內(nèi)麻醉,氣管插管的指征：①胸腔、心血管

39、手術(shù)；②頭頸部、口腔手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。,氣管內(nèi)麻醉,禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫。 并發(fā)癥：口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。只要認(rèn)真仔細(xì)操作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，大部分并發(fā)癥是可以避免的。,氣管內(nèi)麻醉,1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算出

40、導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：(1)用Cole公式計(jì)算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑(F) = 年齡(歲)+18(2)導(dǎo)管內(nèi)徑 = 年齡（歲）/ 4 + 4(3)導(dǎo)管插入深度： 從中切牙至氣管中段距離(cm) = 年齡（歲）/ 2 +12,,6歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？6歲以上小兒為了避免控制呼吸時(shí)漏氣，常用帶套囊導(dǎo)管？,小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見(jiàn)，發(fā)生率為0.05%。預(yù)防喉水腫的措施： ①選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管； ②喉鏡、

41、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒； ③麻醉期間避免導(dǎo)管與氣管摩擦； ④操作者的雙手必須消毒或戴無(wú)菌手套； ⑤疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松 噴霧，同時(shí)靜注地塞米松。,誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。,喉罩的應(yīng)用,英國(guó)ArchieBrain醫(yī)生于1981年發(fā)明了喉罩，是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的一種裝置。與氣管內(nèi)插管不同，喉罩對(duì)喉頭和氣管不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械損傷和生理功

42、能的影響，與面罩相比較，喉罩使氣道管理更加得到保證，減少了麻醉醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。,部位麻醉,與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動(dòng)力學(xué)決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結(jié)合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達(dá)2.5μg／ml即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)(成人則在6μg／ml以上)。出生數(shù)月后，藥物的消除較成人快，雖然使用較大劑量的局麻藥，血藥濃度仍無(wú)顯著升高。施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救

43、用品。局部浸潤(rùn)麻醉可用于門診小手術(shù)，常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％一0.5％)。普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因?yàn)?0mg／kg，要注意防止局麻藥中毒。,蛛網(wǎng)膜下隙麻醉,多用于6歲以上一般情況良好的患兒。可按年齡或脊柱長(zhǎng)度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)用藥： ①按脊柱長(zhǎng)度，普魯卡因1.5mg／cm，維持lh；丁卡因0.15mg／cm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術(shù)用0.15mg／cm，下肢手術(shù)

44、用0.12mg／cm，維持2h。 ② 按年齡，普魯卡因每歲8mg，丁卡因每歲0.8mg。麻醉平面超過(guò)T4，惡心嘔吐發(fā)生率高。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見(jiàn)，是其特點(diǎn)。,硬膜外腔阻滯,小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對(duì)較窄，藥物比成人容易擴(kuò)散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低

45、。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液時(shí)劑量應(yīng)相應(yīng)減少。布比卡因雖可單獨(dú)應(yīng)用，但起效較緩慢，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較差，常將2％利多卡因與0.5％布比卡因混合應(yīng)用，劑量可按0.5—0.6ml/kg計(jì)算。,骶管麻醉,3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—5ml，腰骶部較

46、直，注藥后很易向胸部方向擴(kuò)散。平面以藥物容量來(lái)控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等,濃度 劑量 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 平面 （%） (ml/kg) (min) (h)利多卡因 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T6-7-T4 布比卡因 0.125 0.75-1.0 7-1

47、0 4-8 T6-7-T4 羅哌卡因 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-7-T4,,,,骶管麻醉常用藥物,臂叢麻醉,主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。小兒腋鞘容積小，18個(gè)月為6～9ml，3歲為8—12ml，6歲為10—16ml，成人則為34～40ml，故小兒注藥后麻醉效果較好，缺點(diǎn)是橈神經(jīng)阻滯

48、不全。肌間溝法的缺點(diǎn)是尺神經(jīng)阻滯不全。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可用1％利多卡因10ml。,麻醉期間監(jiān)測(cè),麻醉醫(yī)師的臨床觀察 血壓 ：無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)心電圖 中心靜脈壓 失血量：干紗布稱重法或血紅蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即為術(shù)中失血量。 血氧飽和度 監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度(PETCO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治?小兒麻醉期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫 尿量 ：正常尿量為 1～2ml／(kg&#

49、183;h) 監(jiān)測(cè)血糖 神經(jīng)刺激器 小兒麻醉期間血壓、心電圖、SpO2、體溫及PETCO2是必須的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,術(shù)中輸液、輸血,包括： ①正常維持量； ②術(shù)前禁食所致的液體喪失量 = 禁食時(shí)間× 每小時(shí)需要量； ③麻醉引起的丟失量； ④手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體轉(zhuǎn)移及丟失量。,手術(shù)期間輸液,小兒每小時(shí)維持液體量 體重（kg） 維持液體量（ml/h) 20 kg

50、 kg+40,,,,①創(chuàng)傷需要量：小手術(shù)2ml／(kg·h)；中手術(shù)4ml/（kg·h)；大手術(shù)6ml／(kg·h)。 ②根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)酌情增減。 ③術(shù)前已有血容量不足的患兒，應(yīng)根據(jù)情況增加補(bǔ)液量。 ④術(shù)中應(yīng)輸注晶體液，包括乳酸鈉林格液或生理鹽水。 ⑤應(yīng)輸注葡萄糖液，一般葡萄糖用量為4—6mg／(kg·m

51、in)就可以維持正常血糖水平。為避免術(shù)中血糖過(guò)低或過(guò)高，應(yīng)作血糖監(jiān)測(cè)。 ⑥小兒輸液安全界限較成人小，輸液過(guò)量或不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)整輸液 量。,手術(shù)創(chuàng)傷所致體液丟失的糾正,最大允許出血量（MABL）= 估計(jì)血容量 ×（病兒Hct‐30）/病兒Hct出血量低于MABL，可用平衡鹽液或膠體液補(bǔ)充，平衡鹽液與失血量應(yīng)為3∶1，膠體液(最好用5％的白蛋白)與失血量之比為1∶1。

52、出血量超過(guò)MABL，必須輸血，可根據(jù)情況輸全血或紅細(xì)胞懸液，但仍需用晶體液作為維持液。對(duì)估計(jì)出血量較多的大手術(shù)，手術(shù)開始后即可輸血，先按10ml／kg補(bǔ)充，并根據(jù)出血情況隨時(shí)調(diào)整輸血速度。,術(shù)中輸血,術(shù) 后 管 理,術(shù)后管理,呼吸系統(tǒng)的管理：呼吸抑制、呼吸道梗阻。 對(duì)于新生兒特別是早產(chǎn)兒，必須注意給氧的濃度及流量，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間高濃度氧吸入，可造成晶狀體后纖維組織形成。 對(duì)于較小的兒童，鼻導(dǎo)管吸氧有造成胃脹氣的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重

53、循環(huán)系統(tǒng)的管理： 維持血容量，糾正低血壓，控制心率，適當(dāng)輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)。對(duì)部位麻醉患兒要注意麻醉平面的恢復(fù)情況，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等。此外，呼吸循環(huán)系統(tǒng)也應(yīng)嚴(yán)密觀察。,術(shù)后管理,術(shù)后疼痛應(yīng)盡早處理，不要等患兒傷口疼痛時(shí)再作處置。對(duì)小兒疼痛治療應(yīng)避免肌肉注射給藥，可應(yīng)用直腸給藥或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴給藥，也可用曲馬多滴劑或栓劑鎮(zhèn)痛。如已行硬膜外穿刺置管的小兒，術(shù)后鎮(zhèn)痛也可經(jīng)硬膜外導(dǎo) 管或通過(guò)骶管給藥來(lái)提供術(shù)

54、后良好的鎮(zhèn)痛；通常，輸注0.1％的布比卡因伍用芬太尼3µg／ml，按0.1—0.3ml／(kg·h)鎮(zhèn)痛效果良好而沒(méi)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。有些患兒可不用局麻藥而用芬太尼0.5—1.0µg／(kg ? h)輸注。小于1歲的嬰兒不能應(yīng)用阿片類藥，可應(yīng)用0.1％布比卡因，按0.1—0.3ml／(kg ? h)輸注，10歲以上的小兒還可用病人自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)裝置。不