肝病與麻醉ppt課件

1、肝病與麻醉,覃紹堅南寧市第四人民醫(yī)院廣西艾滋病臨床治療中心(南寧),,一、概述 肝病是指發(fā)生在肝臟的病變。常見的有肝炎、肝硬化、肝膿腫、脂肪肝、酒精肝和原發(fā)性肝癌等多種肝病。 常見的五大類肝病當中，危害性最大最為廣泛的是乙型肝炎(簡稱乙肝)，據(jù)統(tǒng)計全球攜帶乙肝表面抗原的人數(shù)超過2.8億，在中國人群當中約有1.3%人口感染。,,肝病可能造成不同程度的肝功能損害；肝功能受損害病人的病理生理變化是全身性和多方面所致；肝病病人

2、麻醉要充分了解其不同的病理損害階段并進行恰如其分的術前肝儲備功能的評估，針對病情進行必要的術前準備。,應當知道,,肝病手術麻醉醫(yī)師最需要了解的是兩方面的問題：1、肝功能不全時麻醉藥物在人體內代謝過程的變化；2、麻醉藥物及麻醉方法對肝功能的影響情況。,注意事項,,（一）Child評估（二）Pugh肝功能不全的評估,二、術前肝功能評估,,Child-Pugh分級標準,Pugh推薦的肝功能不全的評估分級表,,按此表累積計分，1-3

3、分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時間延長、凝血酶時間延長、部分凝血活酶時間顯著延長、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經壞死，禁忌做任何手術。,,1. 肝臟病人的麻醉耐受力估計①輕度肝功能不全的病人對麻醉和手術的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或瀕于失代償時，麻醉和手術耐

4、受力顯著減退，術后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴重并發(fā)癥。因此，手術前需要經過較長時間的嚴格準備，方允許施行擇期手術；,,肝臟病人的麻醉耐受力估計：1）急性肝炎病人術中、術后極易出現(xiàn)凝血機制障礙，除緊急搶救手術外，應禁忌施行任何手術。2）慢性肝病病人手術的最大問題之一是凝血機制異常，術前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時，麻醉和手術耐受力顯

5、著減退，術前需要經過較長時間的嚴格準備，為允許擇期手術。5）重度肝功能不全的危險性極高，應禁忌做任何手術。,,③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則危險性極高，應禁忌施行任何手術；④急性肝炎病人除緊急搶救性手術外，一律禁忌施術；⑤慢性肝病病人手術中的最大問題之一是凝血機制異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K吸收不全，致肝臟合成V、VI

6、I、IX、X因子不足有關，術前必須重視糾正。,,肝臟的主要功能1 、儲存和濾過血流； 2 、分泌膽汁參與食物消化 ； 3 、參與多種物質的分解、合成、轉化、儲存等代謝過程；,,4、 屏障吞噬功能；5 、生物轉化解毒功能。與臨床麻醉最密切的有膽紅素代謝、蛋白質代謝、凝血和纖維蛋白溶解作用、藥物生物轉化和解毒功能。,,麻醉藥對肝功能的影響,藥物→胃腸道→血液,,1、吸入麻醉藥 在低氧條件下，重復吸入氟烷課引起“氟烷肝炎”，

7、是應為氟烷代謝產生無機氟化物，引起肝細胞損傷所致。甲氧氟烷可引起類似氟烷肝炎的結果。恩氟烷、異氟烷、七氟烷小部分在體內代謝，大部分以原型有肺排出，對肝功能影響不大，由以七氟烷最輕。,,2、靜脈麻醉藥 應用靜脈麻醉藥時間越長，重復給藥的次數(shù)越頻，在體內的蓄積量越大，對肝功能抑制作用越重。肝臟疾病可能導致清除半衰期延長，引起藥效增強或者毒性反應，如利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿等。,,3、局麻藥

8、 酯類局麻藥如普魯卡因主要有血漿和肝內膽堿酯酶水解；酰胺類麻醉藥如利多可因在肝內通過微粒體氧化酶和酰胺酶代謝。所以 局麻藥用于肝病病人，應限制劑量。,,4、肌松藥 去極化肌松藥如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人，因合成膽堿酯酶減少，將延緩藥效，故用藥間隔時間需相應延長。在肝功能損害病人應用非去極化肌松藥如泮庫溴銨、維庫溴銨時，因細胞外液量增多使藥物的表現(xiàn)分布客觀容積增大，往往出現(xiàn)藥效不足，需增加劑量才顯肌松

9、效果。因肝病病人的肝功能損害，藥物轉化功能減少藥量，延長用藥間隔時間。,,大多數(shù)麻醉藥，鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥都需在肝臟中降解，現(xiàn)已證實除氯仿外，所有麻醉藥不至于引起長期的肝臟器質性損傷或肝功能異常。,注意,麻醉方法 手術對肝功能的影響,1、全身麻醉 全身麻醉后，麻醉藥及其降解產物對肝有直接損傷作用，肝功能受到不同程度的抑制，可出現(xiàn)短暫的膽紅素增高，血清酶升高，但均屬可逆，不留后遺癥。但肝功能不全時肝功能進一步加重，可產生不可

10、逆。,,全身麻醉后，全身動脈壓可因麻醉過深、失血、休克等下降。若收縮壓低于80mmHg時， 肝血流量會隨之減少。腔靜脈壓升高可使肝血流減少。肝血流阻力主要受交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)調節(jié)，興奮時可使肝血管收縮，肝血流阻力增高，肝血流減少，導致肝血流量減少，嚴重時可引起肝細胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的病人，其影響顯然更為顯著。,,2、椎管內麻醉 腰麻或硬膜外麻醉本身并不直接抑制肝功能，若椎管內麻醉平面過高伴有低血壓

11、，會出現(xiàn)肝功能變化。手術創(chuàng)傷、低氧、失血、休克、細菌感染等可引起肝功能變化。對肝功能不全可引起繼發(fā)性肝損傷加重。,,脊麻和硬膜外麻醉時，對肝血流量的影響與阻滯平面有關，并隨著外周動脈壓下降而減少23%-33%。有報道稱阻滯平面在胸4以下，肝血流量約下降20%；高于胸4以上則下降較顯著。所以無循環(huán)功能不全或嚴重凝血障礙可采取硬膜外麻醉。,,盡管許多麻醉藥、麻醉方法和手術操作都可使肝血流量減少，但對肝功能正常的病人，其影響屬可逆，一般無危害

12、。但是對隱性肝病或原有肝病或心肺疾病病人，應維持充足的心排出量和穩(wěn)定的血壓，切實預防肝血流量減少，還應避免缺氧的發(fā)生。,,肝病麻醉方法選擇 應根據(jù)手術種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內麻醉）均可對肝的生化指標產生影響 ，但全麻比局部麻醉對肝的影響更大。所以對肝病手術麻醉方法的選擇，無論是肝病后行肝膽手術或非肝臟手術麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。,,有循環(huán)功能不全或嚴重凝血障礙宜氣管內插管全身麻醉，靜

13、脈復合麻醉和靜吸復合麻醉均可。單純吸入麻醉時應選用異氟醚。 避免缺氧和二氧化碳潴留，以減少肝損害。 嚴重肝功能不全時，尤應注意腎衰歇和肝昏迷。 采用對肝血流影響小的藥物，并避免低血壓。,,局部浸潤麻醉和神經阻滯對肝臟無影響可首先考慮，但難以滿足較大手術的要求。 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯可用于下腹部和下肢等手術，硬膜外阻滯適用于大部分腹部包括肝膽的手術，鎮(zhèn)痛和肌松良好，即使是開胸也可氣管內插管復合椎管內