麻醉后病人管理ppt課件

1、手術(shù)麻醉后病人管理,麻醉手術(shù)科 薛榮亮,個人簡介,呂建瑞 男 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師現(xiàn)任西安交通大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)麻醉科副主任1992年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會青年常委陜西省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會常委兼秘書陜西省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常委從事臨床工作22年,I．概述,※ 大多數(shù)患者麻醉蘇醒平穩(wěn)，但術(shù)后突發(fā)的且危及生命的并發(fā)癥隨時可能發(fā)生。 ※ 麻醉后恢復(fù)室(PACU)緊鄰手術(shù)室(OR)，可在患者

2、從麻醉狀態(tài)到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切監(jiān)測和處理。 ※ PACU通常由一個包括麻醉醫(yī)師、護士和急救人員在內(nèi)的專業(yè)隊伍組成。 ※ 應(yīng)有X線檢查和實驗室設(shè)備。必須準(zhǔn)備好用于常規(guī)處理（氧氣、吸引裝置、監(jiān)測系統(tǒng)）和進一步生命支持（呼吸機、壓力換能器、輸液泵、心肺復(fù)蘇搶救車）的藥物和設(shè)備。,Ⅱ．進入PACU,A．轉(zhuǎn)送 ※ 患者應(yīng)在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術(shù)室送到PACU ※ 最好將床頭抬高或?qū)⒒颊咧糜趥?cè)

3、臥位以保證氣道通暢 ※ 在面罩下給氧以對抗可能發(fā)生的通氣不足、缺氧 ※ 對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果麻醉醫(yī)師認(rèn)為必要，在護 送過 程中需給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測,B．記錄單 ※ 患者到達PACU，即刻記錄生命體征等。 ※ 麻醉醫(yī)師應(yīng)向PACU工作人員提供完整的記錄單，并等到PACU工作人員完全接管患者后方可離開。 ※ 麻醉醫(yī)生還應(yīng)將患者的一些必要情況向手術(shù)醫(yī)生或者PACU主要負(fù)

4、責(zé)人直接匯報。這份記錄單應(yīng)包括麻醉和手術(shù)過程中的所有情況及誰將進行最后的術(shù)后護理。,C．記錄單包括的內(nèi)容：1．患者的身份、年齡、手術(shù)方法、診斷、既往史、服藥史、過敏史、術(shù)前生命體征。特殊情況包括失聰、心理問題、語言障礙，以及感染的預(yù)防。2．血管內(nèi)留置導(dǎo)管的位置和型號。3．麻醉前用藥、抗生素、各種麻醉用藥、催醒藥、血管活性藥、支氣管擴張藥，以及其他相關(guān)藥物。4．手術(shù)過程中的真實情況 （如止血情況、引流管。5．麻醉過程，特別是可

5、能影響患者術(shù)后早期恢復(fù)過程的問題，如：實驗室的化驗值、靜脈穿刺困難、插管困難、術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心電圖變化。6．液體平衡情況 包括輸液量和種類、尿量以及估計失血量。,Ⅲ.監(jiān)測,※ 意識、呼吸和外周灌注監(jiān)測十分重要。※ 對于普通患者，護士與患者的比例為l:2或1:3?！?對有重要疾病史、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，護士與患者的比例為1：1?！?根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測和記錄生命體征。※ 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包括呼吸頻率、心電圖、血壓、脈搏血氧和體溫

6、?！?必要時可進行有創(chuàng)監(jiān)測，且有助于采集血液樣本；必要時也可考慮中心靜脈或肺動脈置管?！?如果患者的恢復(fù)時間延長或者需監(jiān)測的項目增多，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓,2．靜脈回流受阻：★ 正壓通氣時胸腔內(nèi)壓會增高，可導(dǎo)致回心血量減少。★ 常見原因有呼氣末正壓（PEEP）、氣胸、心包填塞。★ 靜脈回流受阻的癥狀和真正的血容量減少一樣，但還包括頸靜脈怒張、中心靜脈壓增加、呼吸音和心音減弱?！?

7、消除原因才是基本的治療措施，再補充血容量對癥治療方法。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓,3．血管擴張： 原因：椎管內(nèi)麻醉、殘留的吸入性麻醉藥、復(fù)溫、輸液反應(yīng)、腎上腺功能不全、全身感染、敗血癥、過敏反應(yīng)、肝衰竭、使用血管擴張藥均可導(dǎo)致血管張力降低。 治療：單獨靠輸液不能完全恢復(fù)血壓，需應(yīng)用α受體激動藥，如去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素。 但要在嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)的情況下使用。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低

8、血壓,4．心輸出量下降： ★圍術(shù)期發(fā)生心功能不全的原因有： 心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心衰、負(fù)性變力藥（麻醉藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥）、膿毒癥、甲狀腺功能低下和惡性高熱。 ★其癥狀包括呼吸困難、多汗、發(fā)紺、頸靜脈怒張、少尿、心律失常、喘鳴、肺底部干性啰音、奔馬律。胸片、12導(dǎo)心電圖和化驗檢查有助于診斷。 ★ 通常需有創(chuàng)監(jiān)測指導(dǎo)治療： a．增加心肌收縮力：如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、

9、去甲腎上腺素、米力農(nóng)。 b．降低后負(fù)荷用硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。 c．對液體超負(fù)荷患者采用利尿。 d．對于心律失常患者，用抗心律失常藥或電復(fù)律治療。,,,處亂不驚,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,B．高血壓 是術(shù)前有高血壓的患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥， 原因： ★有高血壓術(shù)前未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療。 ★某些手術(shù)如頸內(nèi)動脈手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)可引起。 ★其

10、他包括疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧高碳酸血癥 、低體溫、顱內(nèi)壓增加、血管收縮藥。 表現(xiàn)：頭疼、視物模糊、呼吸困難、不安、胸痛，但通常無癥狀。 應(yīng)該核對患者血壓測定的正確性，查閱病史和手術(shù)過程，排除 可以糾正的原因。 治療：應(yīng)致力于維持血壓接近其正常范圍?？伸o脈給予起效時間快、作用時間短的藥物。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,C. 心律失常1．常見的室上性心律失常 a．

11、竇性心動過速： ★ 疼痛、躁動、低血容量、發(fā)熱、低氧高碳酸血癥、惡性高熱、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。 ★ 除非有發(fā)生心肌缺血的征象，否則在明確病因前不宜使用β受體阻滯劑進行治療。 b.竇性心動過緩： ★ 高位椎管內(nèi)麻醉、阿片類藥物（哌替啶除外）、迷走神經(jīng)興奮、β受體阻滯劑、顱內(nèi)壓增高引起。 ★ 當(dāng)有低血壓或嚴(yán)重心動過緩時，可用阿托品0.2～0.4 mg或者格隆溴銨0.2 mg靜注。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--心

12、律失常,c．陣發(fā)性室上性心動過速： 在年齡大于70歲，經(jīng)歷胸、腹、大血管手術(shù)，術(shù)前就存在房性期前收縮者的患者中，陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生率較高。其包括陣發(fā)性房性心動過速、多源性房性心動過速、結(jié)性心動過速、心房撲動和心房顫動，可導(dǎo)致明顯的低血壓。 (1)同步電復(fù)律： (2)腺苷： (3)維拉帕米： (4)胺碘酮： (5)β受體阻滯劑： (6)地高辛： (

13、7)依布利特：,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--心律失常,2．穩(wěn)定性室性心律失常 ★ 室性早搏和非持續(xù)性的室性心動過速通常不需要治療?！?但造成上述現(xiàn)象的可逆原因（低氧血癥、心肌缺血、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥以及中心靜脈導(dǎo)管引起的疼痛）仍應(yīng)清除。★ 穩(wěn)定持續(xù)的室性心動過速應(yīng)該用電復(fù)律或者藥物治療。 ★ 如果室性心動過速是多源的、頻發(fā)或出現(xiàn)“R on T”現(xiàn)象，則應(yīng)該治療，尤其是患有器質(zhì)性心臟病的患者。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,D.心肌缺血和

14、梗死1．T波改變：可能伴心肌缺血或梗死、電解質(zhì)紊亂、低溫、縱隔手術(shù)操作或?qū)?lián)安置不當(dāng)，并非都是心肌缺血。2．ST段抬高或壓低：一般是心肌梗死和心肌缺血的特異表現(xiàn)，也可以是正常變異或左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯及高鉀血癥造成的。 3．患有缺血性心臟病、腦血管病、腎功能不全、糖尿?。?jīng)歷胸科、腹膜內(nèi)或腹股溝部位血管手術(shù)的患者，使用β受體阻滯劑可以降低心血管事件的發(fā)生率。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,E.永久起搏器和心內(nèi)除顫器 ★ 該類患者在

15、PACU內(nèi)應(yīng)給予密切觀察。 ★ PACU人員應(yīng)向手術(shù)和麻醉醫(yī)師充分了解起搏器狀態(tài)和特征。 ★ 應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、心律及血流動力學(xué)狀態(tài)。 ★ 手術(shù)過程中的電燒可使起搏器重起，尤其是舊型的起搏器。 ★ 在起搏器或心內(nèi)除顫器處放置磁鐵，可使其不工作。 ★ 無論在術(shù)前還是術(shù)后，都要與生產(chǎn)廠家積極聯(lián)系。 ★ 在PACU內(nèi)應(yīng)依據(jù)原有參數(shù)對設(shè)備重新設(shè)定程序。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,最近一項來自澳大利亞的研究證實，在8372例PAC

16、U患者中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。主要包括低氧血癥、通氣不足、上呼吸道梗阻、喉痙攣和誤吸。A.低氧血癥 全身麻醉時可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驅(qū)動，減少功能殘氣量。這些變化可持續(xù)到術(shù)后一段時間，易導(dǎo)致通氣不足和低氧血癥。 表現(xiàn)有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。 原因包括: 肺不張、 通氣不足、彌散性缺氧、上呼吸道梗阻、支氣管痙攣、誤吸胃內(nèi)容物、肺水腫、氣胸、肺栓塞。,Ⅵ.呼吸系

17、統(tǒng)并發(fā)癥,B．通氣不足 ★ 其特點是分鐘通氣量下降，致高碳酸血癥-伴急性呼吸性酸中毒。嚴(yán)重時可導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳麻醉，最終導(dǎo)致不呼吸?！?面罩吸氧可掩蓋早期的通氣不足，所以僅有在呼吸空氣的情況下，才可以用脈搏氧飽和度作為監(jiān)測通氣不足的指標(biāo)。★ 因此監(jiān)測術(shù)后患者的通氣狀況不應(yīng)僅僅依賴血氧飽和度。 ★ 術(shù)后通氣不足的原因可分為兩類（見下）。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥--通氣不足,1．通氣驅(qū)動降低 a. 鹵族麻醉藥均可抑制通氣驅(qū)動

18、，阿片類藥也是強效的呼吸抑制藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥使疼痛消失，呼吸頻率減慢，如不予刺激，則會有不呼吸的傾向。大劑量的苯二氮卓類藥物也可能抑制通氣驅(qū)動。 處理與麻醉有關(guān)的通氣不足最安全的方法為繼續(xù)機械通氣，直到呼吸恢復(fù)為止。另外也可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)： (1)阿片類藥物引起的通氣不足可用純μ受體拮抗藥納洛酮拮抗，但需要加強監(jiān)測防止再嗎啡化。 (2)苯二氮卓類藥物引起的通氣不足可用氟馬西尼拮抗。為防止再鎮(zhèn)靜，必須加強監(jiān)測。對

19、于長期服用苯二氮卓類藥物的患者，應(yīng)小心使用以防發(fā)生驚厥。 b．較少見的是在顱內(nèi)、頸動脈手術(shù)、腦外傷、術(shù)中腦卒中導(dǎo)致的通氣驅(qū)動受損。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥--通氣不足,2．肺和呼吸肌功能不足 a．術(shù)前存在的呼吸系統(tǒng)疾病：如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、限制性疾病（如肺纖維化、胸水、肥胖、脊柱側(cè)彎、大量腹水、妊娠）。b．肌松藥阻滯恢復(fù)不完善 c．上呼吸道梗阻 d．鎮(zhèn)痛不全 e．支氣管痙攣 f. 氣胸,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,

20、C.上呼吸道梗阻 ★主要表現(xiàn)有呼吸運動幅度小、肋間隙和胸骨上窩凹陷，吸氣時胸腹壁活動不協(xié)調(diào)。完全的上呼吸道梗阻沒有聲音，只有在部分梗阻時，才會有鼾聲（梗阻部位在喉以上）或吸氣時喘鳴（梗阻部位在喉周圍）。 ★采用面罩吸入100%氧氣，有時輕提下頦就可以有效解除梗阻。只有麻醉醫(yī)生才可決定是否更換氣道管理設(shè)備。 ★上呼吸道梗阻的常見原因： 全麻或神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、喉痙攣、氣道水腫、手術(shù)切口血腫、聲帶麻痹等。,氣道水

21、腫的治療： a．面罩吸入濕潤的100%的氧氣。 b．頭部抬高及限制液體。 c．霧化吸入溶于生理鹽水中的2.25%消旋腎上腺素溶液0.5~1.0 mL，或者左旋腎上腺素2 mL(l:1 000)；必要時每20 min重復(fù)使用。 d．每6h地塞米松4～8 mg靜注，持續(xù)24 h。 e．在等待其他藥物起效的同時，可以選用氦氣（氦氣：氧氣=80：20），可有效改善氣體交換和減少呼吸做功。 f.

22、由于氣道解剖的變化，尤其是在發(fā)生過敏反應(yīng)時，應(yīng)及早重新氣管內(nèi)插管。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,D．帶插管患者的特殊性 可通過“T”形管自主呼吸；也可完全或部分機械通氣。需要接受復(fù)雜通氣模式的患者應(yīng)運送至ICU處理；PACU中的醫(yī)師要計劃停機和拔管方案、或轉(zhuǎn)送到ICU監(jiān)測的可能。導(dǎo)致術(shù)后帶管時間延長的原因有：1．全麻后蘇醒延遲2．神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)不全3．氣體交換不足4．氣道梗阻 5．血流動力學(xué)不穩(wěn)定，這樣的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)到ICU

23、6. 低體溫,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,E．拔管指征 沒有單一的指征能確保可以成功地拔管。下列指征有助于評估術(shù)后患者不需要機械通氣。 1．Pa02或Sa02正常。 2．呼吸方式正常：在10 min內(nèi)沒有機械支持的情況下，患者能保持自主呼吸，呼吸頻率每分小于30次，潮氣量大于300 mL。 3．意識恢復(fù)，可以合作和保護氣道。 4．肌力完全恢復(fù)。 5．拔管前：應(yīng)警惕原已存在的氣道情況

24、，并可能需要再次插管；吸引氣管導(dǎo)管、口腔和咽部的分泌物；監(jiān)測Sp02，估計患者是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,術(shù)后主要可發(fā)生3種情況：A．少尿 少尿的定義為尿量少于0.5 mL .kg-l.h-1。 低血容量是術(shù)后少尿最常見的原因。 即使其他可能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250~500 mL。如仍無效，應(yīng)考慮進一步檢查（如血尿電解）和進行有創(chuàng)監(jiān)測。 強效利尿藥雖可暫時維持尿量，但不

25、能改善急性腎衰竭的預(yù)后。,VⅡ．腎臟并發(fā)癥--少尿,1.腎前性少尿：包括血容量致腎灌注壓降低，心排血量降低，腹腔內(nèi)壓力的升高。2.腎性少尿：包括由于低灌注、膿毒癥、毒素（如腎毒性藥物、肌紅蛋白尿）和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。尿檢查發(fā)現(xiàn)顆粒管型有助診斷。3.腎后性少尿：包括導(dǎo)尿管堵塞、創(chuàng)傷、尿道醫(yī)源性損傷。,,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,B．多尿 即尿量不成比例的多于液體輸入量，較少見。 電解質(zhì)和酸堿平衡可因其病因及大量

26、液體丟失而失調(diào)，應(yīng)考慮的情況有： 1．輸液過多。 2．藥物性利尿。 3．阻塞后利尿，發(fā)生于尿道梗阻解除后。 4．非少尿性腎衰竭，急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導(dǎo)致一過性多尿。 5．滲透性利尿 。 6．尿崩癥，可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致抗利尿激素缺乏所致。 對癥治療包括補充液體以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和液體平衡。,,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,C.電解質(zhì)紊亂 無尿，可在幾

27、小時內(nèi)發(fā)生高鉀血癥和酸血癥，必須立即糾正以避免發(fā)生室性心律失常及導(dǎo)致死亡。 多尿，可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、大量鉀丟失和堿血癥。低鉀血癥常伴有低鎂血癥，可誘發(fā)房性和室性心律失常。 補鉀必須注意避免過量。補鎂可有效地治療房性和室性心律失常，這種方法尤其適用于出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的情況。,,Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,A.蘇醒延遲 1．麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用、大腦的器質(zhì)性病變。 2．腦灌注減少：較長時間腦灌注減少可引起彌漫性或局灶

28、性腦損傷，會導(dǎo)致蘇醒延遲；有腦血管疾病者，短時間低血壓即可引起嚴(yán)重腦低灌注，如可疑上述情況發(fā)生，需請神經(jīng)科醫(yī)師會診，并進行特殊檢查（如CT、MRI或腦血管造影）及相應(yīng)處理。 3．代謝原因：包括低血糖、膿毒癥、原已存在的腦病、電解質(zhì)或酸堿失衡。有報道稱，輸入低滲液后可導(dǎo)致腦水腫。,,Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,B．神經(jīng)損傷 ★主要指圍術(shù)期中風(fēng)（包括缺血性和出血性）。 ★發(fā)生率是0.08%--2.9%。 ★ 由于麻醉藥的殘余作用，癥狀被掩

29、蓋。 ★在患有腦血管疾病、高凝狀態(tài)、心房顫動、術(shù)中經(jīng)歷過低血壓、長骨骨折、腦動脈瘤、動靜脈畸形的患者，出現(xiàn)缺血性中風(fēng)的概率比較高。 ★ CT、MRI可對中風(fēng)做出診斷，一旦診斷明確，應(yīng)盡快制定治療方案，并維護好患者的生命體征。,,Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,C．蘇醒期瞻望 ★特點為興奮與嗜睡交替、定向力障礙和不協(xié)調(diào)行為。 ★常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者。 ★許多藥物如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮

30、革類藥物、大劑量甲氧氯普胺和抗膽堿藥可以誘發(fā)瞻望。 ★ 瞻望也可能是一些疾病的癥狀，如低氧血癥、酸中毒、低鈉血癥、低血糖、顱內(nèi)損傷、膿毒癥、嚴(yán)重疼痛或酒精戒斷綜合征。 ★對癥治療包括吸氧、補充液體和電解質(zhì)、鎮(zhèn)痛，可選用抗精神病藥(氟哌啶醇)，也可以用苯二氮卓類藥物等。,,Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,D．外周神經(jīng)損傷 1. 原因：可是手術(shù)直接損傷和術(shù)中體位安置不當(dāng)，亦可是神經(jīng)阻滯所致的并發(fā)癥。 2. 好發(fā)：體形瘦、術(shù)前已存在神經(jīng)病

31、變、吸煙、糖尿病都是發(fā)生神經(jīng)損傷的危險因素。 3. 位置：尺神經(jīng)和正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、第七對顱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 4. 修復(fù)：再次形成新的髓鞘需要6~8周，有的人恢復(fù)時間更長、某些特殊病例也許是永久性的。早期神經(jīng)科會診對診斷和完全恢復(fù)至關(guān)重要。,,Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,E．術(shù)中知曉◆是全麻后非常罕見的并發(fā)癥(發(fā)主率為0.13%)。該并發(fā)癥常最先在PACU內(nèi)發(fā)現(xiàn)?！粼蚴菧\麻醉、年齡小、有藥物濫用史、ASA

32、分級Ⅲ--V級、以及使用過肌松藥的患者?！敉ㄟ^BIS監(jiān)測可以對麻醉深度進行評價，從而降低術(shù)中知曉的發(fā)生率?！粜g(shù)中知曉對患者的影響不同，有人只出現(xiàn)焦慮，有人則會出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷后精神錯亂?！粼赑ACU內(nèi)要對患者進行量表（改良的Brice量表，下表）的測試；以查明患者是否也現(xiàn)過術(shù)中知曉?！粲行g(shù)中知曉的患者要給予悉心照顧，增強其自信心；也可考慮心理治療方案。,改良的Brice量表：在入睡前你所記得的最后一件事情是什么？蘇醒后你所記得

33、的第一件事情是什么？從入睡后到蘇醒前，你還記得什么事情？你做夢了嗎？在麻醉和手術(shù)期間你所記得的最不愉快的事情是什么？,沒有皮疹就不是過敏反應(yīng)嗎？◆ 手術(shù)麻醉期間，在使用某些藥物（如琥泊酰明膠、維庫溴銨、魚精蛋白等）后突然出現(xiàn)： 循環(huán)虛脫、氣道痙攣（表現(xiàn)為呼吸道阻力高）、肺動脈高壓等呼吸循環(huán)系統(tǒng)異常?！?通常會考慮： 麻醉藥的作用、血容量不足或心臟并發(fā)癥等的問題?！?而忽略了以上用藥可能引起的過

34、敏反應(yīng)?！?其原因是：部分人認(rèn)為沒有皮疹就不考慮過敏反應(yīng)，這直接導(dǎo)致處理措施錯誤及用藥不當(dāng)。◆ 眾所周知，此類嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選的應(yīng)是腎上腺素，錯過了搶救時機，可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。,過敏反應(yīng),,,,Ⅸ．疼痛,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)開始，并延續(xù)至PACU直至術(shù)后數(shù)天。 藥物：A.阿片類藥物（靜脈或硬膜外途徑）是術(shù)后鎮(zhèn)痛 的主要藥物。 B．非甾體抗炎藥(

35、NSAID)和對乙酰氨基酚 C. 解痙藥（鹽酸環(huán)苯扎林）、小劑量苯二氮革類 藥物和神經(jīng)安定藥。 方法： A.區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛很有效 B.靜脈途徑的患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)比分次給予鎮(zhèn) 痛藥的效果好。 C. 硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛更利于病人康復(fù)。,,

36、X.術(shù)后惡心嘔吐(PONV),原因較多，全麻后常見，局部麻醉后較少。1．東莨菪堿 2．地塞米松 3． 5-OH3受體拮抗劑（小劑量即可）4．氟哌啶醇 5．酚噻嗪 6．茶苯海明 7．氟哌利多 下圖列出了管理PONV的程序分級。依據(jù)不同患者PONV的危險因素不同，我們要對其進行分級。 對不易出現(xiàn)PONV的患者，不應(yīng)進行預(yù)防性處理，對易于出現(xiàn)PONV的患者，要進行預(yù)防性處理。,,不要財迷,,評估手術(shù)患者發(fā)生PO

37、NV的危險程度,低,中,高,除非有醫(yī)源性并發(fā)癥導(dǎo)致的嘔吐，否則無需采取預(yù)防措施（IＡ級）,區(qū)域阻滯（IIIA級）,如果采用了全麻，要減少引起引起ＰＯＮＶ的基本危險因素，同時還要考慮使用非藥物療法（Ｖ級）,患者存在中等危險因素,患者存在高等危險因素,在成人中使用一種預(yù)防性抗嘔吐藥物或在成人和兒童當(dāng)中可以使用兩種以上的治療方法（IIＡ級）,一開始就要使用２～３種不同類的抗嘔吐藥（Ｖ級）,,,,,,,,,,,,,無指征,,XI.體溫變化,A．

38、術(shù)后低體溫 ◆可導(dǎo)致血管收縮，引起血壓升高和組織低灌注。 ◆損傷血小板的功能，增加出血的危險。 ◆ 藥物代謝減慢，會使得神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用時間延長。 ◆復(fù)溫期間寒戰(zhàn)可導(dǎo)致氧耗量和二氧化碳的生成增加。 ◆患者在PACU滯留時間延長，增加感染的概率和心臟事件的死亡率。 ◆熱毯、強力空氣加熱毯、靜脈輸注溫暖液體都可以改善低體溫。,XI.體溫變化,B．高溫 原因包括感染、輸液反應(yīng)、甲亢、惡性高熱、神經(jīng)安定藥惡性綜合征。

39、 對癥治療只應(yīng)當(dāng)用于高熱有潛在危險因素的情況，如幼兒、心肺儲備功能降低的患者。 常用對乙酰氨基酚（成人用栓劑650—1300 mg，或小兒10 mg.kg-1）和降溫毯。,,XII．區(qū)域麻醉的恢復(fù),A．無區(qū)域阻滯并發(fā)癥者可不必進入PACU。 需進入的指征是深度鎮(zhèn)靜，發(fā)生并發(fā)癥（如局麻藥進入血管、氣胸）或手術(shù)的需要（如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。B．恢復(fù)順序 蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉恢復(fù)的順序是從頭到腳，

40、感覺阻滯先恢復(fù)。 在離開PACU前無論是運動還是感覺方面，應(yīng)該表現(xiàn)出麻醉恢復(fù)的跡象。如果恢復(fù)延遲．應(yīng)進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確是否有硬膜外血腫和脊髓損傷。,,ＸIII．離開PACU的標(biāo)準(zhǔn),所有全麻患者均應(yīng)在PACU觀察到可以離開，不預(yù)先規(guī)定時間。給予阿片類藥物（或其他呼吸抑制劑）的患者，應(yīng)至少在給藥后觀察30 min，以確保有良好的通氣和氧供。A．離開PACU前，必須符合的標(biāo)準(zhǔn)： 1.易喚醒、定向力恢復(fù)、生命體征至少在30

41、 min內(nèi)平穩(wěn)。 2.無手術(shù)并發(fā)癥（如出血）。 3.經(jīng)歷椎管內(nèi)阻滯的患者要看出有感覺和運動恢復(fù)的跡象。 4.與手術(shù)醫(yī)生和病房醫(yī)生的有效溝通。 5.門診患者應(yīng)該在有負(fù)責(zé)能力成人的陪同下離開，并給予患者術(shù)后食譜和藥方等，同時還要留下電話號碼以防意外。,,ＸIII．離開PACU的標(biāo)準(zhǔn),B．快通道恢復(fù) 當(dāng)麻醉醫(yī)師認(rèn)為患者已經(jīng)滿足以上的條件時，可遵循快通道恢復(fù)后離開。快通道恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.清醒

42、，可辨別方向（或恢復(fù)至基礎(chǔ)水平）。 2.生命體征平穩(wěn)（不是在藥物的支持下）。 3.在空氣條件下，血氧飽和度在94%以上且至少保持3 min。 4.如果使用肌松藥，患者的抬頭試驗要超過５s，TOF沒有衰減。 5.惡心和疼痛的感覺要減到最低（不是在藥物的支持下）。 6.沒有活動性出血　 術(shù)中使用短效的藥物（咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、地氟醚、七氟醚），以及一些特定的手術(shù)（骨科、婦科手術(shù)）

43、，使得快通道恢復(fù)的可能性增加。,XIV．兒科手術(shù)的考慮,A．PONV 小于2歲的兒童很少發(fā)生PONV，但是2歲以后一直到青春期這段時間內(nèi)，其PONV的發(fā)生率大約是成人的2倍。 某些特殊的手術(shù)（腺樣體扁桃體切除術(shù)、斜視矯正術(shù)、疝修補術(shù)、睪丸固定術(shù)、陰莖手術(shù)）也可使PONV的發(fā)生率增加。 兒童PONV的預(yù)防與治療原則與成人相同。,,XIV．兒科手術(shù)的考慮,B．氣道梗阻 ◆氣道梗阻的病因與治療原則與成人相似。 ◆上呼

44、吸道感染會增加術(shù)后發(fā)生喉痙攣的危險，尤其是在已存在高反應(yīng)氣道病史，或存在大量分泌物的兒童。 ◆ 拔管后的聲門下水腫與已并存的上呼吸道感染、創(chuàng)傷、重復(fù)插管或長時間帶管、較硬的支氣管內(nèi)插管以及頭頸部手術(shù)等有關(guān)。 ◆手術(shù)后將患兒置于側(cè)臥位，可改善呼吸道的通暢程度，降低胃內(nèi)容物誤吸的危險性。,,XIV．兒科手術(shù)的考慮,C.躁動 ◆當(dāng)患兒從麻醉中蘇醒后，處于一種陌生、不熟悉的環(huán)境，而且又沒有父母的陪伴時，發(fā)生躁動是很正常的反應(yīng)。 ◆術(shù)中使

45、用過揮發(fā)性的麻醉藥、氯胺酮、阿托品、鎮(zhèn)痛不足、低氧血癥、高碳酸血癥、低體溫、低血壓、代謝障礙以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會增加患兒術(shù)后發(fā)生躁動和焦慮。 ◆處理原因。足夠的鎮(zhèn)痛，可將患兒抱起，采用安慰性的語言或者讓父母回到孩子的身邊，對于大多數(shù)患兒來說都可以減少躁動的發(fā)生。,,溝通無極限謝謝！,,問題與思考,1 麻醉蘇醒期間煩躁的常見原因及處理措施？2 麻醉蘇醒期間高血壓的常見原因及處理措施？3 氣道高反應(yīng)的臨床表現(xiàn)？4 麻