胸科手術(shù)麻醉ppt課件

1、1,胸科手術(shù)麻醉,Minimally Invasive Thoracic Surgery 微創(chuàng)胸外手術(shù),3,前言,胸科麻醉是胸科手術(shù)發(fā)展的重要保障麻醉學(xué)，病理生理學(xué)的發(fā)展，促進了胸科手術(shù)的進步和新術(shù)式的出現(xiàn)正壓通氣氣管插管技術(shù)機械通氣單肺通氣直至今天，維護通氣、氧合功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，最大限度降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，仍是麻醉學(xué)發(fā)展的重要課題,4,,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響胸科手術(shù)預(yù)后的重要因素之一圍術(shù)期工作目標：

2、減少PPCs,COPD高碳酸血癥吸煙ASA >2級并發(fā)上呼吸道感染肥胖年齡 > 70歲,全麻和腰麻外科手術(shù)時間>4h術(shù)中使用潘庫溴銨心、胸手術(shù),術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)靜過度,術(shù)前因素,術(shù)中因素,術(shù)后因素,,引起PPCs的高危因素,麻醉醫(yī)師,,,,,,,,,,麻醉醫(yī)師在減少PPCs中所要做的工作,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,麻醉醫(yī)生,準確的術(shù)前評估合理的術(shù)前用藥糾正術(shù)前可逆因素提高氧供儲備,合理的麻醉選擇降低術(shù)后并

3、發(fā)癥發(fā)生幾率保護性通氣策略，避免氣道并發(fā)癥,良好的鎮(zhèn)痛氣道管理通氣支持營養(yǎng)支持,,,,,,,7,呼吸道的解剖,上呼吸道 鼻咽 喉下呼吸道 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支,8,■ 右總支氣管長約2cm，與氣管構(gòu)成20～250角，粗■ 左總支氣管長約5cm，與氣管構(gòu)成40～500角，細長,9,氣管－肺泡囊呼吸道23級分支,0級 氣管1級 左右主支氣管0～16級 不具備氣體交換功能

4、17～19級 呼吸性細支氣管 已具備氣體交換功能20～22級 肺泡管23級 肺泡囊,,,,肺泡囊,呼吸性細支氣管,氣體交換場所,10,正常肺 肺大泡 肺癌,,,,11,內(nèi)容,開胸對機體病理生理的影響麻醉前的評估與準備胸科手術(shù)的麻醉 單側(cè)肺通氣 常見胸科手術(shù)的麻醉處理,12,第一節(jié) 剖胸及側(cè)臥位引起的生理改變,一、剖胸后呼吸、循環(huán)及其他病理生理改變㈠剖胸后對呼吸的影

5、響1.剖胸側(cè)肺萎陷⑴維持肺充氣狀態(tài)的因素①大氣壓作用于肺泡②肺泡本身所具有的彈性及表面張力的相互作用（Pulmonary surfactant PS 磷脂，脫輔基蛋白）,13,14,③胸膜腔負壓的牽拉作用⑵肺萎陷 剖胸后，剖胸側(cè)胸膜腔負壓消失，肺泡內(nèi)及肺表面均受大氣壓的作用，因而肺泡只受自身回縮力的凈作用，導(dǎo)致萎陷。⑶危害①肺的彌散面積可減少50%②肺血管阻力↑（萎陷的肺組織壓迫肺血管、缺氧性肺血管收縮 hypo

6、xic pulmonary vasoconstriction HPV）③肺內(nèi)分流（pulmonary shunt）↑,15,16,2.縱隔移位及縱隔擺動（Mediastinal shift),,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸氣相,+,—,17,,,,,,,,,,,,,,,吸氣相,,,,,—,+,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣相,19,,,,,,,,,,,,,,,呼氣相,,,,,—,+,20,3.反常呼吸(Par

7、adoxical respiration)及擺動氣⑴概念⑵危害㈡剖胸后對循環(huán)的影響1.心輸出量降低⑴回心血量降低⑵大血管扭曲⑶肺血管阻力增加⑷手術(shù)操作壓迫,21,2.心律失常⑴缺氧、二氧化碳蓄積⑵手術(shù)操作刺激⑶術(shù)前心血管疾患或已有心律失常㈢剖胸后其他病理生理改變1.胸膜肺刺激綜合癥⑴胸膜腔及肺內(nèi)壓力改變⑵手術(shù)操作對肺門、縱隔及胸壁等部位的刺激⑶胸膜腔壁層胸膜干燥引起的刺激,22,2.體熱和體液散失過多

8、二、開胸手術(shù)時體位改變的生理影響㈠功能殘氣量（FRC）： 清醒狀態(tài)下，直力位→仰臥位，F(xiàn)RC↓ 0.8L；全麻狀態(tài)下， FRC 在原有的基礎(chǔ)上↓0.4L；剖胸后， FRC 進一步下降。 ㈡通氣血流比值（VA/Q） 兩肺血流分配：仰臥位 左/右45/ 55 左側(cè)臥 左/右55/ 45；右側(cè)臥 右/左65/35 全麻剖胸后，血流分配異常， VA/Q↑,23,,體

9、位對呼吸功能的影響,24,,側(cè)臥位對呼吸功能的影響,腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)膈肌上升約4cm，兩肺FRC各減少約0.8L全麻使側(cè)臥位病人FRC進一步減少0.4L 上側(cè)開胸為正壓，手術(shù)操作，壓迫等使上肺膨脹不全，通氣不足,25,,,,,,,,,,V,P,,,,,,,,,,,,,,,上肺,上肺,下肺,下肺,（清醒狀態(tài)）,（麻醉狀態(tài)）,清醒及麻醉時兩側(cè)肺壓力/容量曲線變化,26,一、麻醉前評估（Preanesthetic evaluatio

10、n）㈠一般情況評估1.肺功能狀態(tài) 性質(zhì)（阻塞性、限制性、混合性）2.吸煙情況 碳氧血紅蛋白、支氣管黏膜纖毛3.年齡 呼吸道分泌物清除能力、肺泡變薄、肺 大泡4.體重 肥胖，閉合氣量增大，A-aDO2增加,第二節(jié) 麻醉前的評估與準備,27,,,術(shù)后肺病發(fā)癥的相對發(fā)病率,肺功能異常/正常吸煙者/不吸煙者年齡＞60 /＜60體重超重（＞20%標準體重）/不超重,23/14/1

11、3/12/1,28,㈡呼吸系統(tǒng)情況了解估計1.臨床病史及體征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困難、紫紺、哮喘、杵狀指、呼衰史等2.簡易肺功能測定⑴體力活動負荷試驗：3MPH（3miles per huor）轉(zhuǎn)動踏板（傾斜10°）2分鐘能否走完。⑵時間肺活量：（Timed vital capacity）深吸氣后最大呼氣，正常3秒，＞5秒，氣道阻塞性肺疾患⑶屏氣試驗：平和呼吸（ 15 ～20秒）深呼吸（30秒）⑷登樓

12、試驗：登四樓，10分鐘HR、RR恢復(fù)。,29,3.肺功能測定：⑴FVC%：＞70%⑵FEV1%：＞80%⑶RV/TLC：⑷PaCO2：⑸PaO2：,,,,,FVC %,FEV1 %,30,術(shù)前肺功能評估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃,呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分,,,心肺儲備功能,肺實質(zhì)功能,

13、呼吸動力學(xué),,,,32,肺手術(shù)有危險的術(shù)前肺功能測定,,測定方式 測定內(nèi)容 有手術(shù)危險的測定值,,＞5.98kPa（45mmHg）＜預(yù)計正常值的50%＜2L或＜用力肺活量的50%＞50%＜0.85L肺動脈平均壓＞5.32kPa（40mmHg）PaCO2＞7.98kPa或PaO2＜5.98kPa,呼吸空氣時的PaCO2值

14、最大通氣量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余氣量/肺總量的比值健側(cè)肺術(shù)后FEV1預(yù)計值暫時阻斷病側(cè)肺動脈,全肺試驗分側(cè)肺試驗?zāi)M肺切除后情況,,33,4.分側(cè)肺功能測定5.預(yù)計的術(shù)后最大攝氧量VO2max/kg-PPO（Predicated post-operative maximal oxygen uptake)＞20ml·kg-1·min-1㈢循環(huán)系統(tǒng)情況的評估1.缺血性心臟

15、病心絞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患,34,,,,,,,,,,,,,心排血量增加倍數(shù),肺血管阻力增高,肺血管阻力正常,1 2 3 4 5,肺動脈壓（mmHg）,60 45 30

16、 15 0,35,二、麻醉前準備㈠全身準備1.積極治療伴隨疾??；2.改善人體機能狀態(tài)；3.口腔衛(wèi)生。㈡術(shù)前改進肺功能的準備1.停止吸煙 改進粘膜纖毛運動功能，2-4周見效，6-8周效果最佳。,36,術(shù)前24-48小時停止吸煙反而增加氣道分泌物及敏感性。吸煙者術(shù)后并發(fā)癥是非吸煙者6倍。2.治療支氣管痙攣3.排痰、止痰處理 抗感染，濕化，拍背及體位排痰。4

17、.鍛煉呼吸功能。,37,㈢術(shù)前用藥 原則上對呼吸有抑制作用的藥物應(yīng)慎用?？鼓憠A能藥物的應(yīng)用應(yīng)考慮到“濕肺”問題，（該類病人需做痰引流后方可用藥），對有“痰栓”的病人應(yīng)進行霧化。對心動過速和發(fā)熱的病人不宜用阿托品。小兒可使用基礎(chǔ)麻醉。,38,㈣器械準備1.導(dǎo)管選擇、喉罩；2.監(jiān)測（ECG、SPO2、ETCO2、A—V穿刺測壓）；3.吸引裝置；4.呼吸機（有時需兩臺，進行兩肺分別通氣）,39,,,氣管內(nèi)徑,導(dǎo)管號,35F

18、37F39F41F,,,氣管內(nèi)徑,導(dǎo)管號,＜15mm≥15mm≥16mm≥18mm,,Chow：亞洲人符合率男性77.3%，女性45.5%,40,,,氣管內(nèi)徑,8~10mm11~13mm14~15mm16~18mm≥19mm,導(dǎo)管號,28F or 30F35F37F39F41~45F,,41,三節(jié) 麻醉特點與處理、胸科手術(shù)麻醉原則1.減輕縱隔擺動與反常呼吸；2.減輕循環(huán)障礙；3.避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散

19、；4.保持體熱。,42,二 、胸科手術(shù)麻醉的一般特點㈠對呼吸管理的特殊要求：1.用控制呼吸的方法避免縱隔擺動和反常呼吸，同時處理對側(cè)胸膜的破損；2.糾正手術(shù)側(cè)肺動靜脈血摻雜；3.防治支氣管痙攣；4.避免分泌物及感染向健側(cè)擴散，正確使用單側(cè)肺通氣與雙側(cè)肺通氣技術(shù)；5.手術(shù)打開氣道，防止血液進入呼吸道。,43,㈡剖胸體液散失增多，手術(shù)失血多，及時補充液體；㈢管理好氣道，保證其通暢；㈣安置體位時要防止損傷（臂叢神經(jīng)損傷）；

20、㈤注意胸內(nèi)手術(shù)對循環(huán)的影響；㈥N2O的使用要避免張力性氣胸或囊腔破裂的發(fā)生；㈦關(guān)胸后要及時建立胸腔負壓。,44,三、麻醉選擇㈠氣管和支氣管內(nèi)麻醉1.吸入麻醉 鎮(zhèn)痛完善，不增加呼吸道分泌物，擴張支氣管，但高濃度下對循環(huán)有抑制，有肝毒性，氣道開放，有溢出的情況，也不宜多次吸引氣道，而且抑制HPV，肺內(nèi)分流增大。2.靜吸復(fù)合全麻3.全憑靜脈麻醉 適用于“濕肺”及氣管再造。㈡硬膜外麻醉,45,㈢硬膜外與靜復(fù)全麻的聯(lián)合應(yīng)用

21、 1.氣管插管副反應(yīng)↓ 2.術(shù)中鎮(zhèn)痛，循環(huán)穩(wěn)定，降低心律失常發(fā)生率； 3.蘇醒快，適于濕肺，氣管再造患者； 4.術(shù)后鎮(zhèn)痛。,46,四、麻醉管理㈠麻醉深度的控制 注意幾個環(huán)節(jié)：誘導(dǎo)（氣管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺門）、關(guān)胸、拔管；㈡呼吸管理1.單側(cè)肺通氣,47,單肺通氣,48,單側(cè)肺通氣,胸部手術(shù)開胸側(cè)肺的萎陷或經(jīng)單側(cè)支氣管插管進行肺通氣肺通氣量減少22%，SpO2下降1.2～3.6

22、%,49,目的,降低非通氣肺的血流（減少肺分流率）減少通氣肺的肺不張,50,,確 定 分 隔,51,雙腔支氣管導(dǎo)管,Carlen雙腔管,Robertshaw 雙腔管,52,,53,COHEN,FUJI,ARNDT,New Bronchial Blockers新型支氣管阻塞器,54,絕對適應(yīng)癥：①感染，支氣管擴張，痰液量＞50mL/天；肺膿瘍，膿液量＞50mL;②大咯血；③支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺；④

23、單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫；⑤肺泡蛋白沉積癥，塵肺。①、②防止分泌物進入對側(cè)肺；③④控制通氣的分布；⑤單側(cè)肺灌洗。,55,相對適應(yīng)癥 方便手術(shù)操作，胸主動脈瘤，全肺切除，食管切除，肺葉切除等。單肺通氣應(yīng)注意的問題1.Carlen or White氏管和Robertshaw氏管的問題；（前者插管困難，刺激窿凸，但相對容易定位。后者插管容易，但定位相對容易，并且支氣管側(cè)偏深時，易造成上肺通氣不佳。）盡量采用纖支鏡定位。

24、,56,2.動靜脈血混雜（Qs/Qt：20%~40%）；3.TV的控制（8-10mL/kg）;4.最佳PEEP（避免氣壓傷，保證肺血流在上下兩肺的恰當分布）Paw＜30~35cmH2O；5.高濃度吸氧（FiO2 1.0）；6.盡量縮短單肺通氣時間；或盡量使用雙肺通氣；7.盡早阻斷切除肺的肺動脈血管；8.動態(tài)血氣分析監(jiān)測；,57,低氧血癥的處理：檢查支氣管位置吹張上肺4~5次連接CPAP（5~10厘米水柱）于上肺上肺支

25、氣管持續(xù)吹氧2L/min上肺高頻通氣PEEP(Positive end expiratory pressure)5~10厘米水柱于下肺結(jié)扎肺動脈,58,,,59,,,60,,,61,,,62,,63,,64,The ABC’s of Lung Isolation:肺隔離步驟,Anatomy A:解剖BronchoscopeB:支氣管鏡Chest X-ray, CT Scan C:胸片、CT掃

26、描,65,Progress in Oxygenation During One-lung Anesthesia:單肺麻醉過程中的氧合,Improved Lung Isolation Techniques 肺隔離技術(shù)的提高Improved Anesthetic: Agents/Ventilation 麻醉的改良：藥物/通氣,,66,,,71,,,72,Incidence of Hypoxemia During T

27、horacotomy胸廓切開術(shù)中低氧血癥發(fā)病率,73,Management of One-lung Ventilationfor Thoracic Surgery胸科手術(shù)單肺通氣的管理,Peter Slinger MD, FRCPC University of Toronto,China 7,05,74,One-Lung Ventilation (OLV):Prevention and Treatment of

28、Hypoxemia 單肺通氣:低氧血癥的防治,High FiO2高吸入氧濃度Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non-ventilated Lung 非通氣肺呼吸道持續(xù)正壓Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Ventilated Lung 通氣肺呼氣末正壓通氣,PaO2動脈血氧分壓,Time

29、OLV min.單肺通氣持續(xù)時間,,,,,,,,,75,CPAP circuit 呼吸道持續(xù)正壓通氣回路,76,Strategies to Improve Oxygenation During One-lung Anesthesia單肺麻醉過程中改善氧合的方法,Judicious intravenous fluids 精確控制液量 Predict desaturation-prophylactic CPAP

30、 預(yù)防性呼吸道持續(xù)正壓Recruitment maneuver at start of OLV 單肺通氣開始后的肺復(fù)張手法 Individualize PEEP 個體化呼氣末正壓通氣Always use a fiberoptic bronchoscope 常規(guī)應(yīng)用纖維支氣管鏡,

31、77,Treatment of Hypoxemia during One-lung Ventilation 單肺通氣過程中低氧血癥的處理（肺癌，1秒率70%）,PaO2mmHg動脈氧分壓,PEEP呼氣末正壓,CPAP呼吸道持續(xù)正壓,OLV單肺通氣,PEEP+CPAP呼氣末正壓+呼吸道持續(xù)正壓,Capan L, et al. Anesth Analg 59: 847, 1980, Lung Ca., FEV1= 70

32、%,2LV雙肺通氣,78,Individualizing One-lung Ventilation:個體化單肺通氣,79,2．氣道的清理⑴有足夠的麻醉深度⑵每次吸引時間不宜過長⑶吸引負壓小于25厘米水柱⑷連續(xù)監(jiān)測呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)及時處理3．預(yù)防肺不張(Atelectasis) 手術(shù)操作中肺萎陷時間不宜過長，定期吹張肺。尤其是由單肺通氣向雙肺通氣的過渡的處理。,80,㈢循環(huán)管理1．維持好循環(huán)血量2．預(yù)防和

33、處理心律失常3．正確處理肺心病人在術(shù)中的并發(fā)癥㈣輸液輸血 液體丟失多，注意及時補充，全肺切除病人，注意肺血管床驟然減少，輸液應(yīng)減速減量，以免發(fā)生急性肺水腫。,81,五、術(shù)后處理㈠必要的呼吸支持；㈡術(shù)后鎮(zhèn)痛；㈢給氧。,82,,第四節(jié),常見胸科手術(shù)的麻醉處理 Anesthetic Management for Common Thoracic Surgery Procedures,83,肺葉切除,,肺葉切除,楔形切除

34、,肺葉切除后對呼吸、循環(huán)等生理影響較小,84,一側(cè)全肺切除,◆ 換氣面積為原來的一半，肺血流增加一倍，VA/Q比值明顯下降◆ 術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)空洞無物，縱膈及健側(cè)肺將向手術(shù)側(cè)明顯移位，嚴重影響心肺功能。,全肺切除,85,微創(chuàng)胸外手術(shù),肺大泡切除術(shù),86,,一、 肺部手術(shù) (一)   肺葉切除：腫瘤、支擴、 肺膿瘍、結(jié)核瘤等 1

35、 麻醉選擇：靜吸復(fù)合全麻 2 麻醉管理： (1) 麻醉深度管理,87,,(2) 呼吸管理 a選口徑大的導(dǎo)管 b變動體位注意導(dǎo)管 c 防止支氣管痙攣 d剖胸后肺萎陷注意手術(shù)操作 （3） 循環(huán)管理： a 負壓消失，導(dǎo)致回心血量 減少 b 牽拉、紗布、術(shù)者壓心臟 、大血管影響回心血量 c 失血、粘連分離等。,88,,（二）濕肺病人的麻醉處理 濕肺

36、病人包括慢性肺膿瘍、支擴、肺囊腫、肺結(jié)核大咯血，主要是指伴有大量膿痰的病人，處理比較復(fù)雜，主要有兩方面的問題：①膿性分泌物進入對側(cè)肺，造成感染播散② 大量分泌物引起呼吸道梗阻 處理：①術(shù)前控制痰量 ② 平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo) ③ 單肺通氣,89,,,二、氣管重建術(shù),,氣管腫瘤行氣管部分切除或隆突 切除及重建手術(shù)，麻醉處理比較復(fù)雜。 病人術(shù)前都有不同程度

37、的呼吸困難。 術(shù)前應(yīng)該行支氣管鏡檢和氣管 X線斷 層檢查，以明確阻塞的部位及程度。,90,,若腫瘤不大，估計氣管內(nèi)導(dǎo)管能通過狹窄部位，可在靜脈誘導(dǎo)后插管。 若估計氣管內(nèi)導(dǎo)管通過腫瘤部位有困難，則應(yīng)在表麻下清醒插管。導(dǎo)管可輕輕地試通過狹窄部。 若估計氣管內(nèi)導(dǎo)管不可能通過狹窄部，應(yīng)先在表麻下清醒插管，并使導(dǎo)管前端停留在腫瘤上方，避免觸碰腫瘤，以維持通氣。,91,,,,食道癌病人特點：高齡，常并發(fā)高血壓、心臟病、慢性支氣管炎等，進

38、食困難造成營養(yǎng)不良，對麻醉的耐受性差?！　∈中g(shù)特點：時間長、弓上吻合可能壓迫主動脈，游離食道時對側(cè)胸膜可被撕破。麻醉處理：積極維持血容量，及時補充失血，防止液體過量。術(shù)后應(yīng)注意病人的通氣情況，必要時檢查對側(cè)胸腔有無氣胸。,三、食管手術(shù),92,,四、縱隔手術(shù),各類縱隔腫瘤：　　1、小的腫瘤　　麻醉處理無特殊。,93,,縱隔手術(shù),2、氣管或大血管受壓　　術(shù)前了解呼吸道受侵犯情況，據(jù)此選擇氣管導(dǎo)管和插管方式。氣管受壓嚴重，可插入細導(dǎo)