胸科手術(shù)的麻醉

1、胸科手術(shù)的麻醉,,要點(diǎn),1 應(yīng)從三個(gè)方面對(duì)肺葉切除術(shù)患者的呼吸功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：肺機(jī)械功能、 肺實(shí)質(zhì)功能以及心肺儲(chǔ)備功能。2 肺葉切除術(shù)后，預(yù)計(jì)術(shù)后呼吸功能良好的患者，若處于清醒、溫暖和舒適狀態(tài)，則通常有在手術(shù)室內(nèi)撤機(jī)并拔管的可能。3 能減少胸科手術(shù)高?；颊咝g(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施包括戒煙、物理療法以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。,,4 老年患者在大面積的肺葉切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是心律失常。術(shù)前

2、的運(yùn)動(dòng)能力是判斷老年患者開胸手術(shù)預(yù)后的最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。5 要想實(shí)施可靠的肺隔離，麻醉醫(yī)師需要掌握纖維支氣管鏡的操作技能和有關(guān)支氣管解剖的詳細(xì)知識(shí)。6 使用雙腔支氣管導(dǎo)管是成年人進(jìn)行肺隔離的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)于存在上呼吸道或下呼吸道異常的患者，采用支氣管堵塞器是進(jìn)行肺隔離的一種合理的備選方法。,,7 當(dāng)采用靜脈麻醉或吸入麻醉藥濃度小于或等于1-MAC時(shí)，單肺通氣期間很少發(fā)生低氧血癥。當(dāng)使用持續(xù)呼吸道正壓通氣或呼氣末正壓治療單肺通氣期間的低氧

3、血癥時(shí)，應(yīng)在每例患者特定的肺力學(xué)特性的指導(dǎo)下進(jìn)行。8 單肺通氣時(shí)使用大潮氣量（如10ml/kg）可造成急性肺損傷，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，如肺切除術(shù)后的患者。9 局麻藥持續(xù)椎旁阻滯復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是一種替代硬膜外鎮(zhèn)痛的合理方法，其副作用少。,術(shù)前評(píng)估,1、是否高危 2、能否勝任手術(shù) 3、術(shù)畢能否拔管,,呼吸功能的評(píng)估對(duì)呼吸功能最好的評(píng)估來自于對(duì)患者既往生活質(zhì)量的詳盡了解。所有肺切除患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)易肺量

4、測(cè)定。沒有任何一種肺功能檢查能夠單獨(dú)可靠地用于術(shù)前肺功能的評(píng)估。術(shù)前對(duì)每一例患者都應(yīng)完整地進(jìn)行肺功能三個(gè)方面的評(píng)估——肺呼吸力學(xué)、肺實(shí)質(zhì)功能和心肺的相互作用。,,呼吸力學(xué) 1秒用力呼氣量（FEV1） 用力潮氣量 （FVC） 最大通氣量 （MVV） 殘氣量/肺總量比值 （RV/TLC） 預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸并發(fā)癥最有效的指標(biāo)是術(shù)后FEV

5、1預(yù)測(cè)值 （ppoFEV1%）,,其計(jì)算方法如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%*（1- %功能性肺組織去除量/100）,,右下肺葉的切除的術(shù)后ppoFEV1% ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%*（1- %功能性肺組織去除量/100） 12 / 42 = 29%

6、 若術(shù)前 FEV1% = 70%，則 ppoFEV1% =70% *（1-29）/100= 50%,,,,高危,ppoFEV1%<30%,03,,,,02,,30%----40%,,,01,,ppoFEV1%>40%,中危,低危,按照ppoFEV1% 危險(xiǎn)程度分級(jí),,肺實(shí)質(zhì)功能呼吸過程中將氧氣運(yùn)輸?shù)侥┥覛獾劳戎匾氖欠蝺?nèi)血管床與肺泡之間交換氧與二氧化碳的能力。反應(yīng)肺氣體交換能力的最有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是

7、一氧化碳彌散能力 DLcoDLco的校正值與計(jì)算ppoFEV1%相同的方法計(jì)算肺切除后的預(yù)計(jì)值。ppoDLco < 40%與呼吸心臟的并發(fā)癥增加相關(guān)。,,心肺的相互作用 最重要的方面 實(shí)驗(yàn)室正規(guī)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn) 最大氧耗量（VO2max）是判斷預(yù)后最好的指標(biāo) VO2max 概念 ：當(dāng)負(fù)荷逐漸遞增到某一時(shí)刻，VO2不再隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（功率）和心率的增加而增加，出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)時(shí)VO2的叫做 VO2m

8、ax，單位常用L/min表示（若考慮體重，可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使 VO2max下降,按照VO2max 危險(xiǎn)程度分級(jí),高危,,VO2max<15ml/(kg.min),中危,,15 <VO2max<20,低危,,VO2max >20ml/(kg.min),,對(duì)于能行走的患者，傳統(tǒng)的爬樓梯試驗(yàn)仍然非常有用。試驗(yàn)時(shí)要求患者按自己的步速不間斷地進(jìn)行，并將結(jié)果以所

9、爬樓梯的“段”數(shù)做記錄。常用的是將20級(jí)、每級(jí)6英寸的樓梯作為一“段”。如果能爬5段樓梯，則意味著 VO2max大于20ml/（kg.min）；能爬2段樓梯，則 VO2max為12ml/（kg.min）。如果患者不能爬2段樓梯，則表明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。,,6分鐘步行距離測(cè)試（6MWT）也與 VO2max具有很好的相關(guān)性，且基本不需要任何實(shí)驗(yàn)設(shè)備。6MWT的距離少于2000英尺（610m）表明相應(yīng)的 VO2max低于15ml/（kg.mi

10、n），同時(shí)也意味著在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了脈氧飽和度（SpO2）下降。若SpO2下降超過4%，發(fā)病率與死亡率均增加。,,術(shù)后是否拔出氣管導(dǎo)管,,1 所有患者：評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量、估計(jì)術(shù)后FEV1%預(yù)測(cè)值、討論術(shù)后鎮(zhèn)痛、戒煙2 術(shù)后FEV1%預(yù)測(cè)值＜40%的患者：DLco、通氣/血流顯影、VO2max3 癌癥患者：腫塊效應(yīng)、代謝異常、轉(zhuǎn)移、藥物治療4 慢性阻塞性肺疾病患者：動(dòng)脈血?dú)夥治?、物理療法、支氣管擴(kuò)張劑5 腎臟風(fēng)險(xiǎn)增加：測(cè)定肌酐與血尿素氮,

11、,還有兩個(gè)特殊方面需要評(píng)估： 肺隔離困難的可能性 單肺通氣時(shí)氧飽和度下降的風(fēng)險(xiǎn),,胸科手術(shù)麻醉管理的兩大基本技術(shù) 肺隔離技術(shù) 單肺通氣的管理,,肺隔離技術(shù)通常三種常用的肺隔離技術(shù)以提供單肺通氣： 雙腔管

12、 支氣管阻塞管 支氣管內(nèi)導(dǎo)管,,常用的雙腔管技術(shù)： Robertshaw型 絕大多數(shù)的單肺通氣選擇左側(cè)雙腔管 常用F37號(hào)和F39號(hào) 聽診法確定位置 纖維支氣管鏡用于雙腔管定位,使用右側(cè)DLT的適應(yīng)癥,,單靠聽診確定其位置是不可靠的，

13、纖維支氣管鏡應(yīng)先通過氣管內(nèi)腔置入以確定DLT支氣管腔進(jìn)入了左支氣管內(nèi)，藍(lán)色套囊的理想位置應(yīng)在左主支氣管內(nèi)，氣管隆嵴下5mm處。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管開口至關(guān)重要。支氣管鏡進(jìn)入右上葉可顯示三個(gè)孔腔，仰臥位的患者右上葉的支氣管起點(diǎn)相對(duì)于隆嵴的3、4點(diǎn)鐘位置。,,在支氣管導(dǎo)管上有一條不透X光的環(huán)繞線，距支氣管管腔前端4cm，在纖維支氣管鏡視野里反白光，當(dāng)其略超過氣管隆嵴水平時(shí)，是安全的。接著纖維支氣管鏡通過支氣管腔檢查導(dǎo)管前端的開

14、口，并確定安全界限。必須要看到左上葉和左下葉的開口，避免支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左下葉而阻塞左上葉支氣管。,單肺通氣,,,液體管理策略,容量過多導(dǎo)致血管的靜水壓增高，導(dǎo)致肺水腫，易導(dǎo)致ALI。且不利于傷口愈合，影響凝血功能，不利于胃腸道功能的恢復(fù)。液體過少導(dǎo)致組織液體灌注減少，易造成腦、腎等重要臟器的損傷,,術(shù)后鎮(zhèn)痛,開胸術(shù)后有多個(gè)感覺傳入神經(jīng)，傳遞傷害性刺激切口 （肋間神經(jīng)T4 –T6 )胸腔引流

15、 （肋間神經(jīng)T7– T8 ）縱膈胸膜 （迷走神經(jīng)）中央膈胸膜 （膈神經(jīng)、 C3-C5）同側(cè)肩部 （臂叢）沒有一種鎮(zhèn)痛模式可以阻斷所有的疼痛傳入，因此鎮(zhèn)痛應(yīng)該是多模式的。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是胸部和上腹部大手術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方法穿刺點(diǎn)應(yīng)與外科手術(shù)切口一致。胸部手術(shù)T5-T8，導(dǎo)管置入不宜過淺，≧5cm, 選用0.25% Ropi或者0.15%Bupi，首次劑量15