哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床麻醉學(xué)胸科手術(shù)的麻醉剖析

1、,胸部手術(shù)的部位,,呼吸,循環(huán),消化,,,肺 縱隔 胸壁,心臟 胸內(nèi)大血管,食管,,第一節(jié) 剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響,,一 剖胸和側(cè)臥位對呼吸的影響,肺萎陷lung collapse,由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的百分之五十左右,反常呼吸paradoxical respirations,剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動作與正常呼

2、吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”,縱隔擺動mediastinal shift,大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移,在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動稱為“縱隔擺動”,開胸后肺萎陷,反常呼吸與縱隔擺動,,,,,special consideration,lateral

3、decubitus position,open pneumothorax,one-lung ventilation,,,PHYSIOLOGICAL CONSIDERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA,Thoracic surgery requires special consideration lateral decubitus positionopening the chestthe freque

4、nt need for one-lung ventilation.,,,開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn) 心排出量降低、心律失常,其原因?yàn)椋?b.剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量,a.剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量,c.縱隔擺動特別是劇烈的擺動時(shí)使上下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲,,blood flow to the nonventil

5、ated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,HPV,,,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or ver

6、y low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (including dobutamine and salbutamol), and calcium channel blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,二 側(cè)臥位對呼吸生

7、理的影響,仰臥使血流分布,,左肺,,45%,右肺,,,55%,,平均為,60%,由坐位至仰臥位時(shí)，膈肌向胸腔移4cm (FRC下降0.8L)側(cè)臥位時(shí)膈肌向胸腔推移下側(cè)＞上側(cè)全麻下FRC進(jìn)一步減少0.4L,直立位時(shí)肺尖與肺底部肺泡 容積與血流的關(guān)系,側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣,第二節(jié) 麻醉前評估與準(zhǔn)備,肺部疾病大體可以分為兩類：,,氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘,,限制性肺疾病，以肺

8、順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者,一 麻醉前的評估,（一） 一般情況評估,吸煙,年齡超過60,肥胖,手術(shù)廣泛而手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上,,,,,危險(xiǎn)因素,吸煙,碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍,老年,FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加,（二 ）臨床病史及特征,,,,,,,有無呼吸困難,有

9、無哮喘，其發(fā)作及治療情況,有無咳嗽,有無胸痛,有無咯痰,有無吞咽困難,體格檢查,一般狀況：營養(yǎng)氣管：受壓、移位心臟：有無心臟擴(kuò)大及心肌缺血肺功能其他：X 線、支氣管造影、CT、MRI,動脈血?dú)夥治?PaO2 肺的氧合情況 PaCO2 肺的通氣功能 A-aDO2 肺的換氣功能,呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo),肺功能測定與手術(shù)危險(xiǎn)性評估,二、術(shù)前準(zhǔn)備,停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能

10、低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理,第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理,胸科手術(shù)麻醉的基本要求單肺通氣,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱,,消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸,縱隔擺動與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對強(qiáng)烈病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正

11、比應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑?,避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散,避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的 是：凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散,原則,,,進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意,如麻醉偏淺,應(yīng)適當(dāng)加深麻醉每次吸引的時(shí)間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負(fù)壓不應(yīng)超過25cmH2O吸引管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2吸引操作應(yīng)基本符合無菌要求吸

12、引要及時(shí),,,,,,,,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào),手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10ml/kg為宜注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平PaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率,減輕循環(huán)障礙,剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失腔靜脈的回心血量減少適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓 （接近于

13、術(shù)前）,應(yīng)該注意,禁食,適當(dāng)較快輸入一定量的血液,保持體熱,剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時(shí)較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液,Carlen與White雙腔管,,,DOUBLE-LUMEN BRONCHIAL TUBES,All double-lumen tubes share the following characteristics A longer bronchia

14、l lumen that enters either the right or left main bronchus and another shorter tracheal lumen that remains in the lower trachea A preformed curve that allows preferential entry into either bronchus A bronchial cuff A

15、tracheal cuff,,,,,,單肺通氣one-lung ventilation,單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法,單肺通氣的生理變化,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),絕對適應(yīng)證,相對適應(yīng)證,防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好的條件,單肺通氣優(yōu)點(diǎn),低氧血癥低血壓心律失常,單肺通氣的缺點(diǎn),單肺通氣的絕對適應(yīng)證,防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺 支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天

16、超過50ml 肺膿瘍、大咯血控制通氣 支氣管胸膜瘺 單側(cè)肺大泡或巨大囊腫 單側(cè)肺支氣管灌洗,相對適應(yīng)證,胸主動脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù),單肺通氣應(yīng)用方法,支氣管堵塞法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管,支氣管紗布填塞,單肺通氣時(shí)的呼吸管理（一）,盡可能采用雙肺通氣盡量縮短單肺通氣時(shí)間爭取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體

17、迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化觀察肺隔離的效果,單肺通氣時(shí)的呼吸管理（二）,單肺通氣潮氣量為10ml/kg 過低可致通氣側(cè)肺萎陷 過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37--40mmHg避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時(shí)增加20%應(yīng)監(jiān)測SpO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治鰡畏瓮饣謴?fù)至雙肺通氣時(shí)先手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹,PaO2下降或低氧血癥處理 （一）

18、,如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用檢查有無操作不當(dāng)導(dǎo)管位置是否正確麻醉機(jī)有無故障血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定對支氣管進(jìn)行吸引清除分泌物,PaO2下降或低氧血癥處理 （二）,先改善上肺（非通氣肺）的VA/Q比值,采用通氣側(cè)呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側(cè)PEEP以改善VA/Q比值若PaO2明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進(jìn)行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈或其分支以改善VA/Q比值,

19、第四節(jié) 常見胸科手術(shù)的麻醉處理,肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù) 食道手術(shù) 縱隔手術(shù) 胸壁手術(shù) 氣管或主支氣管手術(shù),麻醉前用藥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴(yán)重狹窄、COPD、哮喘禁用抗膽堿能藥,麻醉誘導(dǎo),靜脈藥：安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等吸入藥：氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣肌松藥：足量,麻醉維持,吸入藥：氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、

20、笑氣靜脈藥：異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松馳劑,麻醉期間監(jiān)測,血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治觯ㄑ鹾投趸迹⒑魵饽┒趸級毫ξ肼樽硭帩舛?、呼吸阻力、肺順?yīng)性、BIS、肌松尿量,肺部手術(shù),胸部手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持,手術(shù)多采用側(cè)臥位,在關(guān)胸前應(yīng)注意以20—40c

21、mH2O氣道壓測試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關(guān)胸接上水封瓶后應(yīng)繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹,,,,麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理,保持呼吸道通暢：分泌物、導(dǎo)管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補(bǔ)液,肺葉切除（包括肺段，楔形）,,肺腫瘤,肺大泡,肺囊腫,肺膿腫,支氣管擴(kuò)張癥,肺結(jié)核,肺切除術(shù),一側(cè)全肺

22、切除,肺惡性腫瘤,肺嚴(yán)重感染,病理生理改變及手術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健肺進(jìn)行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術(shù)引起生理改變較小這類病人可能病情較重，對手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多,食管手術(shù)種類,常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺,,,食管手術(shù)病人的處理應(yīng)注意,易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側(cè)

23、胸腹切口無需用雙腔支氣管 不用N2O 引起低血壓，心率失常 行淋巴腺廣泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液 并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通 術(shù)后應(yīng)保留一段時(shí)間氣管內(nèi)導(dǎo)管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸,氣管重建術(shù),氣管重建術(shù)主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷,氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是：要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞潮ＷC氣管病變切除重建過程中的肺通氣和氣體交換

24、,術(shù)后鎮(zhèn)痛,胸壁手術(shù)：肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能胸內(nèi)手術(shù)：可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等PCIA、PCEA,小結(jié),開胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常其他：縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克,HPV,blood flow to the nonventilated lung is

25、decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous

26、PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (including dobutamine and salbutamol), and calcium channel blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,,開胸對循環(huán)的影響心排出量降低、心律失常開胸側(cè)胸腔負(fù)

27、壓消失開胸側(cè)肺的萎陷縱隔劇烈的擺動通氣功能紊亂、通氣／血流比值失調(diào),預(yù)防低氧血癥,適當(dāng)增加吸入氧濃度對萎陷肺應(yīng)用低壓PEEP或應(yīng)用高頻通氣維持足夠的麻醉深度與鎮(zhèn)痛維持足夠的通氣量，減少肺內(nèi)分流,單肺通氣時(shí)的呼吸管理,盡可能采取雙肺通氣單肺通氣時(shí)： 1、吸入100％的氧 2、VT8—10ml/kg 3、調(diào)整呼吸頻率 4、監(jiān)測動脈血?dú)饧懊}搏飽和度,思考題,1.剖胸所引起的病理生理改變？