顱腦手術(shù)的麻醉ppt課件

1、顱腦手術(shù)麻醉,1,相關(guān)生理概念,2,腦代謝（CMRO2）,腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20% ；腦依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加 。,3,腦血流（CBF）,腦血流占心輸出量的12﹪ ～ 15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50∽150 mmHg 范圍時(shí),腦血流可

2、保持相對(duì)恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。,4,顱內(nèi)壓（ICP）,顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過(guò)了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；正常值為70～200mm H2O。,5,麻醉的影響,6,血管活性藥物,血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦

3、血管無(wú)直接作用，但可通過(guò)影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用β阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對(duì)腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。,7,吸入麻醉藥,所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高； 氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝。,8,靜脈麻醉藥,除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低腦血流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動(dòng)和降低腦代謝有關(guān)。不影響腦血

4、管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和對(duì)CO2的反應(yīng)。氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。,9,肌肉松弛藥,琥珀膽堿可引起一過(guò)性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^(guò)血腦屏障,對(duì)腦血流和腦代謝無(wú)直接影響?？赏ㄟ^(guò)影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。,10,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣通過(guò)降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。,11,低溫,低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后

5、的腦保護(hù)。但由于全身低溫帶來(lái)的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。,12,顱內(nèi)高壓,13,顱內(nèi)高壓常見原因,顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫； 顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等； 腦體積增加：各種原因引起的腦水腫； 腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水； 腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形。,14,顱內(nèi)高壓的癥狀,顱內(nèi)高壓的三個(gè)主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。顱內(nèi)壓極度增高時(shí)，出現(xiàn)神志模糊

6、、瞳孔散大、對(duì)光反射消失。后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸變慢等。延髓小腦扁桃體疝時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。,15,顱內(nèi)高壓的 治療原則,原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時(shí)性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機(jī)理是根治性治療。對(duì)急性顱內(nèi)高壓病人必須首先處理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。對(duì)慢性顱內(nèi)高壓主要是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行確診和

7、治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。,16,降低顱內(nèi)高壓的途徑,減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝?？s小腦體積，針對(duì)腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。減少顱內(nèi)血容量，通過(guò)過(guò)度通氣可使腦血管收縮來(lái)減少血容量。腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。,17,顱內(nèi)高壓的處理,首先必

8、須針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理 1 脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；2 皮質(zhì)激素；　 3 過(guò)度通氣；4 降低靜脈壓 ； 5 腦血管收縮藥的應(yīng)用； 6 低溫； 7 減少腦脊液容量；8 手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。,18,脫水劑、利尿劑,1.甘露醇 0.25～1.0g/kg2.山梨醇 200ml/次3.速尿 20~40mg/次4.人體白蛋白 20～40ml/次,19,激素,改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，

9、降低顱內(nèi)壓。地塞米松 10～20mg/天氫化考的松 100~200mg/天,20,過(guò)度通氣,過(guò)度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過(guò)度通氣效果不佳。,21,降低靜脈壓,通過(guò)體位：頭高位、坐位。,22,減少腦脊液,腦室穿刺引流腰穿引流,23,腦血管收縮劑,硫賁妥鈉利多卡因異丙酚等。,24,降溫,可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1?C，腦耗氧量降低5%。低溫以35～32 ?C為準(zhǔn)，先給予冬眠

10、藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動(dòng)脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，傷后3小時(shí)內(nèi)開始降溫的療效最好。低溫治療中應(yīng)避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。,25,血腦屏障,26,血腦屏障,血腦屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成一個(gè)五層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦

11、，分子通過(guò)血腦屏障的唯一通道是分子自身穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞。,27,改變血腦屏障的因素,顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障；長(zhǎng)時(shí)間低氧（6～12小時(shí)）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；脫水利尿藥可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞；類固醇類藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。,28,血腦屏障完整病人的輸液,水分子能自由通過(guò)完整的血腦屏障，液體的移動(dòng)取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓

12、之間的差異。水分子過(guò)多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。,29,血腦屏障破壞病人的輸液,血腦屏障破壞時(shí)，不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。為達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1 L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200 ml；1 L 5％白蛋白提高500ml；1 L羥乙基淀粉提高750 ml。過(guò)分限制輸

13、液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。,30,麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,31,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對(duì)呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。低血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時(shí)輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時(shí)

14、對(duì)顱腦和其它損傷部位同時(shí)手術(shù)止血。,32,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,長(zhǎng)期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時(shí)采取降顱壓、高營(yíng)養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時(shí)糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。對(duì)癲癇狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。,33,術(shù)前

15、評(píng)估與準(zhǔn)備,神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。,34,麻醉藥和麻醉方法,35,麻醉藥物選擇,原則： ①誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無(wú)知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對(duì)CO2的反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功能，無(wú)神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無(wú)興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無(wú)殘余藥物作用。,36,麻醉藥物選擇---異丙酚,按2

16、mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動(dòng)脈血壓，因此對(duì)顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。,37,麻醉藥物選擇---依托咪酯,依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。,38,麻醉藥物選擇---七氟烷,吸入0.5～1MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦

17、血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。,39,麻醉藥物選擇---琥珀膽堿,琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡(jiǎn)捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透?jìng)⑶喙庋?、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過(guò)高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng) 。,40,麻醉方法選擇,局麻 全麻1.吸入

18、全麻2.靜脈全麻3.靜吸復(fù)合全麻低溫麻醉控制性降壓,41,麻醉誘導(dǎo)和維持,全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過(guò)度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。,42,術(shù)中輸液原則,限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；失

19、血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。,43,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè),44,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè),1、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有無(wú)缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過(guò)度通氣；5、體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱；,45,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè),6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失

20、衡；9、腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺(jué)、聽覺(jué)和外周神經(jīng)通路的功能完整性；,46,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè),11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值。,47,幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理,48,嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉,顱腦損傷病人的特點(diǎn):1．病人處于昏迷狀態(tài)；2．難以詢問(wèn)病史及受傷經(jīng)過(guò)；3．多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；4．意識(shí)

21、不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；5．外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。,49,嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉,麻醉注意事項(xiàng)：昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部；應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫；術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。,50,后顱凹手術(shù),病情特點(diǎn)： 小腦

22、、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。 顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2 升高和其他因素的影響而形成腦疝。 術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。,51,可能存在的臨床表現(xiàn),吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對(duì)麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。循環(huán)功能障礙，血壓波動(dòng)，心率和

23、心律變化，心動(dòng)過(guò)緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個(gè)部位受壓的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)肌松藥的敏感性改變。枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動(dòng)受限，增加氣管插管的難度,52,麻醉注意事項(xiàng),麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。采用適當(dāng)過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘

24、連時(shí)保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。心率及心律的變化除常見的原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動(dòng)病人時(shí)劇烈活動(dòng)頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。,53,動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血,特點(diǎn)：起病急劇, 突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識(shí)障礙；若破入腦室或侵入腦干

25、, 很快轉(zhuǎn)入深昏迷, 四肢癱瘓, 眼球固定, 針尖樣瞳孔, 高熱, 病情迅速惡化, 幾小時(shí)內(nèi)死亡。手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對(duì)出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對(duì)起病急而瞬間陷入深昏迷者, 手術(shù)無(wú)價(jià)值。只有對(duì)起病之初意識(shí)障礙不重, 經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢(shì), 年紀(jì)較輕, 無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭(zhēng)盡快手術(shù)。,54,動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血,著重了解主要臟器功能及服藥史。伴有高血壓史，或長(zhǎng)期服用α、β阻滯劑者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)慎重

26、用藥,減少對(duì)心血管功能抑制, 減少喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。術(shù)中盡量避免血壓過(guò)度波動(dòng)。對(duì)中樞損害、顱壓較高的病人, 應(yīng)防止血壓過(guò)度下降，因可降低顱內(nèi)灌注壓及腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。對(duì)病情較重的病人, 術(shù)中應(yīng)控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。,55,腦膜瘤切除術(shù),病情特點(diǎn)：瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多；有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大；靜脈血及腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)

27、高壓；術(shù)前脫水治療，可引起水電解質(zhì)紊亂；顱內(nèi)神經(jīng)受累，可引起不同癥狀，如癲癇、視力障礙、精神癥狀等。,56,麻醉注意事項(xiàng),麻醉處理重點(diǎn)在于有效控制血壓和ICP；為維持ICP穩(wěn)定，可取頭高 300 體位，增加腦靜脈血的引流，使ICP降低。術(shù)中適當(dāng)過(guò)度通氣，開顱前靜點(diǎn)甘露醇0.5 ~ 2g/kg；在分離瘤體時(shí)采用控制性降壓，以利于手術(shù)操作，減少失血量。,57,垂體瘤手術(shù)的麻醉處理,根據(jù)精神狀態(tài)、癥狀和血漿激素水平，估計(jì)病人對(duì)麻醉用藥和

28、手術(shù)的耐受力；根據(jù)病人特有的外貌特征（如舌體肥厚、聲門增厚及聲門下狹窄、肢端肥大），估計(jì)氣管插管的難易程度，備妥相應(yīng)的插管用具；了解各種類型腺瘤本身所致的合并癥，恰當(dāng)評(píng)估，備妥治療藥物；垂體腺瘤手術(shù)病人對(duì)麻醉用藥無(wú)特殊要求，但盡可能選用不增加循環(huán)負(fù)擔(dān)的藥物，用藥量多數(shù)偏小。,58,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的麻醉處理,避免增高動(dòng)脈瘤的跨壁壓(TMP)。TMP=MAP-ICP。圍術(shù)期中不論MAP增高(淺麻醉, 通氣障礙等), 還是ICP過(guò)度降低(如