顱腦外科 ppt課件

1、顱內(nèi)壓增高,,顱內(nèi)壓的形成及調(diào)節(jié),腦組織 顱腔 ———— 腦脊液（循環(huán)）(半封閉） 血 液（循環(huán)）顱腔的容積與三種內(nèi)容物的體積相適應(yīng)形成顱內(nèi)壓其中腦脊液在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中起最重要的作用,顱內(nèi)壓增高的概念,顱內(nèi)壓增高是由于引起顱內(nèi)壓增高的各種原因?qū)е嘛B腔與三種內(nèi)容物的相互適應(yīng)受到破壞，調(diào)節(jié)失代償，顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0 Kp（200mmH2O）。,顱內(nèi)壓增高的原因,一方面是顱腔的縮小。

2、另一方面是內(nèi)容物的增加。,影響顱內(nèi)壓增高的因素,1、年齡：嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或 尚未牢固融合；老年人由于腦 萎縮。因此增加了代 償能力。2、病變的擴展速度： ————體積/壓力關(guān)系曲線 臨界點的意義——體積壓力反應(yīng),3、病變部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統(tǒng)疾病,顱內(nèi)壓增高的后果,1、對腦血流量（CBF）的影響 正常值：

3、9.3~12 Kp（70~90mmHg） 腦灌注壓（CPP）腦血流量（CBF）= ——————————— 腦血管阻力（CVR）CBF<5.3Kp（40mmHg）時，腦血管自動調(diào)節(jié)失效，引起嚴重的腦缺血甚至腦死亡。,2、腦移位和腦疝（見下一節(jié)）3、腦水腫：顱內(nèi)壓增高直接影

4、響腦代謝 和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，腦水腫 加重顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。腦水腫包括：血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫。但臨床上最常見的時混合性腦水腫。,4、庫欣( Cushing )反應(yīng) 當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時,血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心跳停搏而導致死亡。5、消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍6、呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)源性肺水腫（ARDS） 總

5、之，顱內(nèi)壓增高可以對全身各個系統(tǒng)都會產(chǎn)生不良影響。包括高級思維障礙。,顱內(nèi)壓增高的類型,1、彌漫性顱內(nèi)壓增高 特點：顱腔各部位幾個分腔之間壓力均勻升高，壓力差不明顯，腦組織移位不明顯。病人對顱內(nèi)壓力的耐受力大，釋放出部分腦脊液后可獲得較好的反應(yīng)，壓力解除后恢復較快。2、局灶性顱內(nèi)壓增高 特點：病變部位壓力首先增高，各分腔壓力差明顯，局部腦受壓明顯，病人對顱內(nèi)壓力的耐受力低，壓力解除后也較不易恢復。,臨床表現(xiàn),1、頭痛

6、最常見的癥狀，早晨或晚間較重。2、嘔吐 噴射樣嘔吐。3、視神經(jīng)乳頭水腫 最重要的客觀體征，長時間視乳頭水腫導致視神經(jīng)激發(fā)性萎縮。 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但“三主征”的出現(xiàn)有時是不完全的。4、意識障礙及生命體征變化5、其它癥狀 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張，小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿。復視等。,診斷,最重

7、要的依靠是病史和體征。如果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。但由于病人自覺癥狀比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)早，故不能單憑視乳頭正常而排除顱內(nèi)壓增高的可能。特殊檢查目的：一是確定有無顱內(nèi)壓增高， 二是病因診斷，三是定位診斷。1、腰穿 注意有誘發(fā)腦疝的可能。2、X線攝片 3、腦血管造影 DSA4、CT5、MR等,治療原則,1、一般處理（1）觀察生命體征變化

8、（2）顱內(nèi)壓監(jiān)測（3）嘔吐者禁食，預(yù)防吸入性肺炎（4）不能進食者補液，但限制入液量以防腦水腫（5）補充電解質(zhì)，調(diào)整酸堿平衡（6）輕泄疏便，但不可做高位灌腸（7）保持呼吸道通暢，必要時氣管切開（8）抓緊時機查找病因，盡早病因治療（9）抗生素治療（10）癥狀治療 禁忌嗎啡、度冷丁,2、降顱內(nèi)壓治療 主要是脫水利尿治療 （1）甘露醇 （2）速尿3、腎

9、上腺皮質(zhì)激素 地塞米松4、冬眠低溫療法5、巴比妥治療6、輔助過度換氣,急性腦疝,整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔。上下腔界限為小腦幕切跡；左右腔界限為大腦鐮（鐮下孔）。前者有中腦通過（腦干），中腦外側(cè)為顳葉的海馬回、鉤回；動眼神經(jīng)由大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，通過小腦幕切跡向前至眶上裂。延髓通過枕大孔與脊髓相連，小腦扁桃體在延髓背側(cè)，下與枕大孔相鄰。,腦疝的概念,什么是疝：體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天

10、或后天的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝（hernia）。當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近的分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝（hrainheria）。,腦疝的病因,1、引起顱內(nèi)壓增高的原因2、醫(yī)源性因素,腦疝的分類,1、小腦幕切跡疝（顳葉疝）2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝（扣帶回疝）,病 理,移位和受壓是產(chǎn)生腦疝病理改變的基礎(chǔ)1、繼發(fā)性腦干

11、損傷；2、腦疝周圍腦及顱神經(jīng)損傷；3、腦脊液循環(huán)障礙；4、腦組織供血障礙； 最后形成惡性，造成極其嚴重的后果。,腦疝的臨床表現(xiàn),小腦幕切跡疝1、顱內(nèi)壓增高的癥狀2、意識改變3、瞳孔改變*4、運動障礙（長束損害）5、生命體征的紊亂,枕大孔疝1、嚴重的顱內(nèi)壓增高 的癥狀2、意識改變3、（瞳孔改變）4、運動障礙（長束損害）5、生命體征的紊亂*,,,,腦疝的治療,脫水放水內(nèi)外減壓,顱腦

12、損傷,顱腦損傷 包括：頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。需要注意合并傷。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,對于損傷必須要思考兩個問題：1、是否存在多系統(tǒng)損傷？2、是否存在某一系統(tǒng)（或多系統(tǒng)）的致命傷？,解剖特點,1、頭皮的解剖特點：（1）血運豐富（2）神經(jīng)豐富（3）帽狀腱膜（4）骨膜2、顱骨的解剖特點：（1）顱蓋骨由外板、板障和內(nèi)板組成，外被覆頭皮、內(nèi)為硬腦膜。損失后可形成硬膜外血腫或頭皮血腫。,（2

13、）顱底骨為不規(guī)則骨，硬膜壁層與之結(jié)合緊密，顱神經(jīng)及腦組織與之相鄰，一旦損傷易形成硬膜、顱神經(jīng)及腦組織。3、硬腦膜和靜脈竇的解剖特點：（1）大腦凸面結(jié)合緊密、顱底結(jié)合疏松（2）靜脈竇彈性差，壓力低4、腦血管的解剖特點：（1）局部懸浮在蛛網(wǎng)膜下腔（2）中層平滑肌薄弱（3）受體不同,頭皮損傷,1、頭皮血腫 帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫的鑒別2、頭皮裂傷（1）爭取在6小時內(nèi)清創(chuàng)，一般可在24小時內(nèi)清創(chuàng)。應(yīng)用抗

14、菌素前提下可延至72小時。（2）注意有無顱骨及腦損傷。3、頭皮撕脫傷可導致失血性休克和創(chuàng)傷性休克,顱骨損傷,（一）顱蓋骨線狀骨折1、靠×線診斷（確診，非CT）；2、警惕腦損傷，尤其是跨血管和靜脈竇的線狀骨折，及時行CT檢查；3、頭皮裂傷清創(chuàng)手術(shù)未見到骨折不能排除有顱骨骨折的可能；,（二）顱底骨折1、間接外力或顱蓋線狀骨折延續(xù)；2、開放性顱腦損傷；3、常合并腦挫裂傷和顱神經(jīng)損傷；4、主要依靠臨床診斷：腦脊液漏

15、，生化檢測，測含糖量。5、治療主要是預(yù)防感染；,（三）凹陷性骨折直接暴力傷，切線片，CT檢查。手術(shù)適應(yīng)證：主要問題是是否合并腦及血管損傷，也是是否手術(shù)的主要依據(jù)。1、顱高壓；2、腦受壓；3、開放傷；4、深度大于1cm；（相對）5、血管及靜脈竇損傷（兩種情況）。,腦損傷,閉合性腦損傷的機制決定受傷程度的因素：外力方式、機體狀態(tài)。1、沖擊傷（接觸力）、對沖傷（慣性力）；2、加速傷、減速傷；3、直接暴力、間接暴力等。

16、對于顱腦損傷尤其是復雜的顱腦損傷往往是由多種機制共同形成。,原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 1、原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)腦干損傷等。2、繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。3、區(qū)別兩者的重要意義：前者無需開顱手術(shù)，其予后取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需開顱手術(shù)，其予后與處理是否及時正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。,（一）腦

17、震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂。1、受傷時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，時間小于半小時；2、逆行性遺忘（相關(guān)概念：順行性遺忘）；3、NS系統(tǒng)檢查無陽性體征；4、重者在意識障礙期間可出現(xiàn)一系列癥狀；5、清醒后可出現(xiàn)一系列癥狀；,（二）腦挫裂傷 腦挫傷、腦裂傷為病理名稱，臨床上難以區(qū)別，主要區(qū)別是是否有軟腦膜損傷?？砂l(fā)展為顱內(nèi)血腫、腦水腫和外傷性蛛網(wǎng)膜

18、下腔出血。好發(fā)于額極、顳極及其底面。 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦水腫具有重要的臨床意義。腦水腫一般3~7天達到高峰。 腦挫裂傷可引起外傷性癲癇、腦積水和腦萎縮。,臨床表現(xiàn)（顱高壓和局灶癥狀）1、意識障礙 受傷后立即出現(xiàn)，時間超過半小時（絕大多數(shù)）。2、局灶癥征 受傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。3、顱高壓癥狀（腦疝）4、腦膜刺激癥狀5、生命體征變化,診 斷1、臨 床2、腰 穿：慎重，在CT、

19、MRI等檢查不能確定診斷時，可依靠腰穿診斷，即穿出血性腦脊液。3、造 影4、CT5、MR,（三）原發(fā)性腦干損傷 要與繼發(fā)腦干損傷鑒別，其癥狀與體征在受傷當時即已出現(xiàn)，不伴有顱高壓表現(xiàn)。1、受傷當時立即出現(xiàn)深而長的昏迷，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激動S功能障礙有關(guān)。2、瞳孔變化：變化多端。3、錐體束征及去大腦強直4、生命體征變化,顱內(nèi)血腫,按出血來源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；按血腫引起顱內(nèi)

20、高壓或早期腦疝癥狀所需的時間，將其分為三型：72小時內(nèi)為急性型；3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型；超過3周為慢性型。 由于CT的應(yīng)用，又把首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT 檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位又發(fā)現(xiàn)了新的血腫稱為遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。,（一）硬膜外血腫1、多直接外力；2、多加速損傷，也常見于減速損傷；3、與顱骨損傷密切相關(guān)；4、出血來源：腦膜血管、靜脈竇和板障。 以腦膜

21、中動脈最常見。最常發(fā)生的部位在顳區(qū)。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，因出血的速度、代償機能、原發(fā)性惱損傷的程度等而異，一般成人幕上達20ml以上、幕下達10ml時即可引起，絕大多數(shù)屬急性型。,臨床表現(xiàn)1、外傷史：直接外力，多有骨折，尤其是跨血管及靜脈竇的骨折2、意識障礙 包括原發(fā)性腦損傷的意識障礙和繼發(fā)性腦損傷的意識障礙。典型表現(xiàn)：原發(fā)昏迷（腦震蕩）—中間清醒期—繼發(fā)昏迷（腦疝）。3、局灶癥狀4、顱高壓的癥狀5、腦疝：意識

22、、瞳孔、長束癥狀、生命體征等變化。,CT特點：顱骨內(nèi)板與腦表面之間梭行或弓行的高密度影。,（二）急性硬膜下血腫 根據(jù)是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫前者出血來源主要為腦挫裂傷所致的皮層A或V及腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下，后者少見，為橋V損傷所致。 臨床表現(xiàn)：由于多合并腦挫裂傷及繼發(fā)腦水腫，因此傷情較重。血腫引起的癥狀與腦挫裂傷及繼發(fā)腦水腫的癥狀相互重疊，表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，一般無中間清醒期或意識好

23、轉(zhuǎn)期。臨床上難與其它血腫及腦腦挫裂傷的繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。,CT：為半月形高密度影。,(三)慢性硬膜下血腫1、多老年人2、不典型的外傷史3、發(fā)病緩慢4、臨床癥狀：（1）慢性顱高壓癥狀；（2）局灶癥狀；（3）腦萎縮和腦供血不足癥狀。CT：半月形，各種密度影像。必要時做MR檢查。,（四）腦內(nèi)血腫出血來源：1、淺部血腫均來自腦挫裂傷；2、 深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)內(nèi)。CT：腦內(nèi)不規(guī)則高密度影，可伴腦挫裂傷

24、腦水腫。,顱腦損傷的處理,重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫（如硬膜外血腫）的早期發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)腦損傷的處理除病情觀察外，主要是避免腦組織和機體的進一步危害。,病情觀察,1、意識2、瞳孔3、神經(jīng)系統(tǒng)體4、生命體征5、其他,昏迷評分法（Glasgow）：,手術(shù)治療:重點是繼發(fā)的腦損傷是否有引起腦疝的可能及趨勢和/或是否已形成腦疝1、意識障礙進行性加重，最為重要；2、有局灶癥狀；（相對）3

25、、非手術(shù)治療中病情惡化；4、顱內(nèi)壓大于270mmH2O（顱內(nèi)壓監(jiān)測）；5、CT：血腫量大（幕上大于40ml，幕下大于10ml），中線移位明顯（大于1cm）；顳葉血腫易導致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征放寬，硬膜外血腫不易吸收手術(shù)指征放寬。,顱內(nèi)腫瘤,（一）概 述顱內(nèi)腫瘤包括：1、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤——來源于顱內(nèi)的各種組織，有良性的也有惡性的；2、繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤——顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)—轉(zhuǎn)移癌；,1、來自神經(jīng)上皮的腫瘤（膠質(zhì)瘤）2、

26、源自腦膜的腫瘤3、源自神經(jīng)鞘膜的腫瘤4、來自垂體前葉的腫瘤5、先天性腫瘤 6、來自血管的腫瘤 7、轉(zhuǎn)移性腫瘤8、臨近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤9、未分類腫瘤,流行病學 原發(fā)顱內(nèi)腫瘤占全身所有腫瘤的2%，在各系的腫瘤中居第11位；兒童7%，是僅次于白血病的第二種兒童嚴重疾病。可發(fā)生在任何年齡，以20—50歲發(fā)病最多。男多于女，但兒童差別不大。 發(fā)生部位

27、 以大腦半球最多，其次為蝶鞍及鞍周、橋小腦角、小腦、腦室及腦干。（又分幕上幕下）。,顱內(nèi)腫瘤的生長方式,1、擴張性生長：腫瘤為球形或塊狀，與周圍腦組織有較清的界限—以壓迫腦組織為主要表現(xiàn)；2、浸潤性生長：瘤細胞的活動性較強，浸潤并破壞腦組織—以破壞腦組織為主要表現(xiàn)；3、多灶性生長：腫瘤在多處同時或先后生長—以多灶腦損害為主要表現(xiàn)；,起病方式,1、緩慢發(fā)展的神經(jīng)功能障礙；2、反復發(fā)作的抽搐；3、急性起?。唬X疝或卒中）,

28、癥 狀,主要包括顱內(nèi)壓增高的癥狀和局灶性癥狀。1、癲癇：以額葉和顳葉最多見；（賈克森氏癲癇）2、意識障礙：3、進行性運動功能障礙：4、進行性感覺功能障礙：5、小腦功能障礙：平衡共濟障礙；6、各種腦功能障礙：,診 斷：包括定位和定性診斷。治 療：以手術(shù)為主，輔助放療或化療等。手術(shù)主要存在的問題：神經(jīng)損害和術(shù)后復發(fā)。,（二）各種顱內(nèi)腫瘤的特點,神經(jīng)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤（40—45%）。1、星性細胞瘤（1）為膠質(zhì)瘤中

29、最常見的一種，40%，惡性程度相對 較低；（2）成人多發(fā)生在幕上，多為實質(zhì)性腫瘤（3/4）；兒童多發(fā)生在幕下，多為囊性腫瘤（1/4）；（3）顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)損害癥狀，兒童幕下腫瘤易影響腦脊液循環(huán)而加重顱內(nèi)壓增高的癥狀；（4）治療以手術(shù)為主，囊性腫瘤要切除瘤結(jié)節(jié)而有望根治；（5）手術(shù)后輔助以放療或化療,2、少枝膠質(zhì)細胞瘤（1）惡性程度較低；（2）多發(fā)生于大腦半球的白質(zhì)內(nèi)，生長緩慢；（3）神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)較早，癲癇發(fā)作為最

30、常見癥狀；（4）常常有鈣化（診斷）；（5）治療以手術(shù)為主；術(shù)后輔助以放療或化療；,3、室管膜瘤（1）好發(fā)于兒童和青年；（2）幕下（3/4）多于幕上（1/4）；（3）由腦室壁上的室管膜細胞發(fā)生，所以多見于腦室系統(tǒng)；（4）易引起腦室系統(tǒng)阻塞而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，向周圍腦組織侵襲而出現(xiàn)相應(yīng)的腦損害癥狀；（5）可種植轉(zhuǎn)移；（6）治療以手術(shù)為主，手術(shù)一定要解決腦脊液循環(huán)障礙，如若不能可行腦室—腹腔分流術(shù)；手術(shù)后輔助以放療或化

31、療；,4、髓母細胞瘤（1）高度惡性腫瘤，術(shù)后平均生存0.9年；（2）好發(fā)于兒童，特別是10左右；（3）大多生長在小腦蚓部，出現(xiàn)平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)等；（4）易壓迫腦室系統(tǒng)而引起腦積水：幼兒出現(xiàn)頭顱增大，骨縫裂開，扣之有破罐音等，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)小腦扁桃體下疝而出現(xiàn)強迫頭位；（5）可發(fā)生顱內(nèi)或椎管內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移；（6）治療以手術(shù)為主，手術(shù)務(wù)必使腦脊液的循環(huán)通暢，如若不能可行腦室—腹腔分流術(shù)；對放療敏感；,5、

32、多形性膠質(zhì)母細胞瘤（1）為膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的腫瘤。發(fā)病率僅次于星形細胞瘤，居第二位。平均生存10個月；（2）多成年人，男性多于女性；（3）多生長在大腦半球；（4）生長迅速，很快（平均3個月）出現(xiàn)神經(jīng)損害和顱內(nèi)壓增高癥狀。可出現(xiàn)腫瘤卒中；（5）手術(shù)難以切除；（是否手術(shù)有爭議）對放療、化療均不敏感；,腦膜瘤1、為僅次于膠質(zhì)瘤的第二位顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)良性腫瘤的第一位。2、源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞，凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜粒與蛛網(wǎng)膜絨毛

33、之處，皆是腦膜瘤的好發(fā)部位（薛慶澄）。以大腦半球矢狀竇為最多，幕上明顯多于幕下。起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物（derivative），它們可能來自硬腦膜成纖維細胞和軟腦膜細胞，但大部分來自蛛網(wǎng)膜細胞，也可以發(fā)生在任何含蛛網(wǎng)膜成分的地方（王忠誠）。3、可發(fā)生在顱外—異位腦膜瘤，也可多發(fā)（1—2%），還可與其他腫瘤并存。,4、腫瘤包膜完整，生長較緩慢，不侵犯腦組織，擴張性生長—以壓迫腦組織為主要表現(xiàn)。腫瘤可侵犯顱骨，常常顱內(nèi)（頸內(nèi)）、顱外

34、（頸外）共同供血，因此手術(shù)出血多。5、癥狀：顱內(nèi)壓增高和局灶損害癥狀（多為壓迫癥狀）。6、治療：手術(shù)為最好的首選的治療手段（放、化療均不敏感），復發(fā)后仍可再次手術(shù)。手術(shù)應(yīng)徹底切除受侵犯的腦膜、顱骨以及大腦鐮、小腦幕等。,垂體腺瘤,1、內(nèi)分泌功能障礙（下述）。2、視力視野障礙：視力減退，雙顳側(cè)偏盲，視神經(jīng)萎縮。3、下丘腦功能障礙：多飲多尿，尿崩癥等。4、頭痛：鞍內(nèi)壓力增高刺激硬膜囊及鞍隔→突破鞍隔后疼痛減輕→鞍旁發(fā)展侵及顱底硬膜

35、及血管壓迫三叉神經(jīng)→顱內(nèi)壓增高。或腫瘤卒中出現(xiàn)突然劇烈的頭痛。,比較常見的幾種垂體腺瘤：1、PRL腺瘤 停經(jīng)—泌乳，主要表現(xiàn)：女性為停經(jīng)、泌乳、不育，男性為性欲減退、陽萎、體重增加、毛發(fā)稀少。2、GH腺瘤 青春期前發(fā)病者—巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者—肢端肥大癥。3、ACTH腺瘤 皮質(zhì)醇增多癥—滿月臉、水牛背、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓性功能減退。4、無功能垂體腺瘤,顱咽管瘤,1、從胚胎期顱咽管的殘留組織發(fā)生的良性先天性

36、腫瘤。2、多見于兒童及少年，男性多于女性。3、多位于鞍區(qū)，可向三腦室、下丘腦、腳間池、鞍旁、顳葉、額葉及鞍內(nèi)等方向發(fā)展，并可壓迫視神經(jīng)而引起相應(yīng)的神經(jīng)損害癥狀。（臨床：視力障礙、視野缺損、肥胖、尿崩、發(fā)育遲緩等。男性有性功能障礙，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。）4、可阻塞腦脊液循環(huán)而引起或加重顱內(nèi)壓增高的癥狀（臨床：顱內(nèi)壓增高。）5、多為囊性，內(nèi)含大量的膽固醇結(jié)晶，囊壁多有鈣化。6、CT檢查：鞍區(qū)占位病變，多囊性，有鈣化（X線：蛋殼樣鈣

37、化），蝶鞍擴大（少于垂體腺瘤），可見腦積水的改變。7、治療以手術(shù)為主。手術(shù)輔以化療。,聽神經(jīng)鞘瘤,1、多數(shù)起源于聽神的前庭段的N鞘，聽神經(jīng)本身不參與。2、為橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤。是良性腫瘤，即使多次復發(fā)手術(shù)也不惡變和轉(zhuǎn)移。3、臨床表現(xiàn)—橋小腦角綜合征4、影像學檢查：橋小腦角占位性病變，內(nèi)聽道擴大等。5、治療：手術(shù)，復發(fā)再手術(shù)。,橋小腦角綜合征（1）患側(cè)第8顱N功能障礙：神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，前庭功能障礙；（2）同側(cè)第5、7顱

38、N功能障礙；（3）同側(cè)小腦功能障礙；（4）同側(cè)后組顱N障礙；（5）顱內(nèi)壓增高的癥狀；,血管狀細胞瘤,1、良性腫瘤，起源于中胚葉細胞的胚胎殘余組織，為顱內(nèi)真性血管性腫瘤。2、多青壯年，多發(fā)生在小腦半球，多為囊性。3、常有家族性，常伴有身體其他處病變。4、臨床癥狀：小腦功能障礙；顱內(nèi)壓增高。5、治療：手術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵要切除腫瘤結(jié)節(jié)。,顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病,腦血管疾病、惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出

39、血,（subarachnoid hemorrhageSAH） 概 念：是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。,病 因,1、顱內(nèi)動脈瘤，最多見。2、動靜脈畸形。1、2占70%3、其他：動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病，moyamoya 病）等。,臨床表現(xiàn) （出血癥狀群、CVS 癥狀群、病因本身癥狀群）,（一）出血癥狀1、誘因：血壓升高及波動。2、突然發(fā)病3、癥狀：頭痛及意識障礙（最常見），其

40、他：癲癇等（二）顱神經(jīng)損害：動脈瘤最常見，如一側(cè)動眼神經(jīng)損害。（三）神經(jīng)損害：如偏癱等。,（四）視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體下片塊 狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。（五）顱內(nèi)血管雜音：1%。（六）其他：,診 斷,1、病史及體癥2、腰穿：可能誘發(fā)腦疝。3、CT（CTA）4、MRI（MRA）病因檢查。5、DSA病因檢查。,治 療,（一）出血治療1

41、、預(yù)防再出血：關(guān)鍵是控制血壓。2、防治腦血管痙攣：CVS是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要的致死致殘原因。（二）病因治療：是最根本的治療，也是外科追求的目標。,顱內(nèi)動脈瘤,系顱內(nèi)動脈壁的囊狀膨出，是引起SAH的首位原因。腦血管意外中僅次于腦血栓、腦出血居第三位。發(fā)病年齡：40—60歲（30—60歲王忠誠），中老年。,病 因 1、動脈壁先天缺陷學說

42、 2、動脈壁后天退變學說 在此基礎(chǔ)上血管壓力促成動脈瘤的形成。 病 理典型的呈囊性、底薄，內(nèi)可形成血栓。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)占90%、頸外系統(tǒng)占10%，多發(fā)占20%。直徑小于0.5cm屬于小型，0.6—1.5cm屬于一般型，1.6—2.5cm屬于大型，大于2.5位巨大型。,臨床表現(xiàn),1、出血癥狀，即SAH發(fā)病，包括C

43、VS出現(xiàn)。第一次出血約1/3死亡，二次出血多在二周內(nèi)，CVS多發(fā)生在SAH的3—15天。2、局灶癥狀，有時是出血前兆癥狀。（1）動眼神經(jīng)麻痹等（2）非特異性頭痛（3）出血、血腫致局灶癥狀（4）CVS癥狀（局灶缺血）頭痛——動眼神經(jīng)麻痹——出血,Hunt五級分類法,一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直二級 頭痛較重，頸強直，除動延神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)癥狀三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀四級

44、 半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài),診 斷首先確定出血，然后確定病因，CT、CTA、MRI、MRA、DSA。 治 療1、手術(shù)時機 早期手術(shù)：一、二級（一周內(nèi)） 延期手術(shù)：三級以上2、手術(shù)方法：動脈瘤夾閉術(shù)為首選的最確實的治療方法3、待手術(shù)期治療：方再出血、防治腦血管痙攣等。,顱內(nèi)動靜脈畸形,(AVM

45、)先天性疾病，20—40歲概 念：是一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。（為先天性血管畸形中最常見的一種。先天性血管畸形包括：AVM、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張、靜脈畸形和靜脈曲張。*腦面血管瘤病）病 理：有供血和引流靜脈形成血管團，畸形血管內(nèi)有腦組織，（特征）周圍腦組織及表面的蛛網(wǎng)膜變性。大腦半球呈楔狀，期尖端指向側(cè)腦室。,機 制：胚胎早期血管發(fā)育分期1、原始血管網(wǎng)形成中胚層血管母細胞分化形成血管團2、血管形

46、成，分化成動、靜脈及毛細血管3、分層，原始血管系統(tǒng)分層，建立軟腦膜、硬膜、頭 皮的血管系統(tǒng)4、再排列，血管系統(tǒng)基本形成5、組織學的發(fā)育，完成形態(tài)上的分化和組織學發(fā)育第一階段——血管網(wǎng)織細胞瘤第二階段——海綿狀血管瘤、AVM第三階段——決定血管畸形的部位,臨床表現(xiàn)出血 1、部位：腦內(nèi)、腦室內(nèi)、SAH 2、年齡：20—40歲 3、是 AVM常見的首發(fā)癥狀之一

47、4、是SAH的第二常見病因抽搐 多發(fā)生在30歲以前，是 AVM常見的首發(fā)癥狀 之一。頭痛 神經(jīng)功能缺失：急性多由出血引起，慢性進行性。 多由盜血或合并腦積水一起。（盜血）其它 心衰等,診 斷 病史體癥外主要輔助檢查：CT、MR、DSA。治 療 1、手

48、術(shù)，最根本方法 2、γ-刀、X-刀 3、介入神經(jīng)放射治療,腦卒中的外科治療,概 念： 卒中（stroke）各種原因的腦血管疾病在未發(fā)生急性發(fā)作之前為一緩慢過程，發(fā)生急性發(fā)作稱為卒中。（即腦血管疾病的急性發(fā)作）缺血性卒中占60—70%，多于出血性卒中。,基 礎(chǔ),1、腦的重量

49、1300—1500克，占體重的2%2、心臟博血5000ml/分，其中750—1000ml （15—20%）供腦。 3、一側(cè)頸內(nèi)A.350ml/分，雙側(cè)占85%，椎 動脈占15% 。 4、循環(huán)停止30秒神經(jīng)代謝即起變化，60秒N.元活動停止，4—8分鐘出現(xiàn)不可逆腦梗塞。,缺血性腦卒中的外科治療,原 因 常見的原因是動脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)1、 短

50、暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙（24小時內(nèi)），可逆，腦內(nèi)無明顯梗死灶。2、 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：局灶性神經(jīng)功能障礙大于24小時，腦內(nèi)可有小梗死灶，大部分為可逆性病變。3、完全性腦卒中（CS）：常有意識障礙，腦部出現(xiàn)明顯梗死灶，神經(jīng)功能長時間不能恢復。診 斷：DSA最重要。外科治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱外—顱內(nèi)動脈吻合術(shù)。,出血性腦卒中的外科治療,主要是指腦出血的外科治療（高血壓腦出血）手術(shù)