外科感染ppt課件

1、外科感染 （surgical infection）,天津市第一中心醫(yī)院普外科余海峰,第一節(jié) 概論,外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染,外科感染的特點(diǎn),多為幾種細(xì)菌和混合感染。 多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。 病變是器質(zhì)性的，常引起化膿、壞死等,分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分 非特異性感染（化膿性感染）：癤、癰、丹毒、乳腺炎、闌尾炎等，有化膿性炎癥共同特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙，常見致病菌為葡萄

2、球菌、大腸桿菌、鏈球菌。防治有共同性。,,特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、放線菌病、真菌等。致病菌、病程演變和防治有特異性。,,按病程區(qū)分 急性：病程3w內(nèi) 慢性：﹥2月    亞急性：介于兩者之間 按發(fā)生條件分 原發(fā)性、繼發(fā)性、外源性、內(nèi)源性 機(jī)會(huì)性感染、二重感染、 院內(nèi)感染等,病 與原 宿體 主致 防病 御

3、,（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、病菌的數(shù)量 >10*53、病菌的毒性或毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素,,（二）宿主的抗感染免疫1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 (3)補(bǔ)體 (4)細(xì)胞因子2、獲等性免疫 (1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答 (2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答 (3)免疫記憶,（三）人體易感染的原因1

4、、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵導(dǎo)管處理不當(dāng)⑶管腔阻塞⑷異物與壞死組織⑸血循障礙⑹先有其它病變2、全身抗感染力降低：嚴(yán)重?fù)p傷或休克、消耗性疾病、激素、免疫抑制劑、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染 二重感染/菌群交替癥,與宿主防御病原體致病,病理,（一）非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與病變的演變：　　1、炎癥好轉(zhuǎn)　　2、局部化膿　　3、炎癥擴(kuò)展　　4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥,病理,（

5、二）特異性感染　1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫　2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞,1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛、功能障礙2、器官-系統(tǒng)功能障礙 3、全身癥狀4、特殊表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診斷,(一) 臨床檢查 (二) 實(shí)驗(yàn)室

6、檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 病原體的鑒定 革蘭染色 細(xì)菌培養(yǎng) （三）影像檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷,預(yù)防,（一）防止病原微生物侵入 1、實(shí)施衛(wèi)生管理 2、正確處理創(chuàng)口（二）支持機(jī)體的抗感染能力 1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況 2、治療原發(fā)病； 3、

7、使用特異性免疫 4、合理使用抗菌藥物（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié),治療,原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿、壞死），增強(qiáng)人體抗感染和修復(fù)能力(一) 局部處理 1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散 2、理療與外用藥物 3、手術(shù)治療(二) 抗感染藥物的應(yīng)用 根據(jù)菌種選擇(三) 改善全身狀況,,第二節(jié)淺部化膿性感染,癤,,胸前壁癤,癤,單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于

8、皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出“危險(xiǎn)三角區(qū)”：口唇周圍和鼻部癤，感染→顱內(nèi)→海綿狀靜脈竇,下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。,,,無頭癤,,,癤 病,,診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。,癰,,癰,指

9、鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見診斷：診斷較容易,,,癰,預(yù)防：與癤同治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)； B.成膿后“十”字切開,,,皮下急性蜂窩織炎,指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血

10、性鏈球菌、金萄菌多見,,臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大,,臀部皮下蜂窩織炎伴膿腫,,,,新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚

11、壞死破潰 老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿,,頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重,,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音,,診斷 根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下

12、腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對(duì)證支持治療。,丹毒,皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：應(yīng)用抗菌藥物,,,,,,,,,,,,,丹毒 絲蟲病 …淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫,,,,,,淺部急性淋巴結(jié)炎

13、和淋巴管 炎,鏈球菌金萄菌侵入淋巴系統(tǒng)，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛?形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱?膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病,,,,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,手部解剖生理特點(diǎn),手掌表皮厚角化明顯，皮下感染可形成啞鈴形膿腫掌面真皮與骨膜、腱鞘、掌深腱膜間有垂直纖維條索相連掌面的腱鞘、滑囊、掌深

14、間隙之間以及與前臂肌間隙之間有關(guān)聯(lián)手背皮膚薄軟松弛,甲溝炎和指頭炎,臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛?波動(dòng)感?擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇?指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛?跳痛，伴全身癥狀?疼痛減輕，皮色變白?破潰，可伴骨髓炎,,,,,,治療,,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染,,,臨床表現(xiàn),一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚

15、際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平,,一、化膿性腱鞘炎,治療,二、化膿性滑囊炎：,治療,三、化膿性深間隙感染：,,第四節(jié)全身性外科感染,,膿毒癥 (sepsis) 感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response

16、syndrome, SIRS)多器官功能不全綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,全身性炎癥反應(yīng)綜合癥,Body Temprature >38℃或90次／min； Respiratary rate >20次／min

17、 PaC0212×109／L 或10％,病因,致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染,常見致病菌,1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染，擬桿菌

18、、梭狀桿菌4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，為條件感染,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫,臨床表現(xiàn),2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，

19、休克出現(xiàn)早，時(shí)間長(zhǎng)。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒,,,診斷與治療,診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對(duì)癥處理,,第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染,破傷風(fēng),病因病理 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢→

20、繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口困難→“苦笑”面容→“角弓反張”→面唇青紫、通氣困難?？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚,,,,,苦笑面容,,診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主,,預(yù)防：早期清創(chuàng)＋人工免疫

21、自動(dòng)免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml被動(dòng)免疫： 抗毒素1500-3000Ｕ,,治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡

22、,氣性壞疽,病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥静±砩恚寒a(chǎn)生外毒素、酶?產(chǎn)氣、水腫?筋膜下壓力增加?壓迫微血管?組織缺血缺氧?壞死,,臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣,診斷

23、與鑒別診斷,要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕,,預(yù)防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時(shí)截肢應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡,,第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則,適應(yīng)證,較重感染如蜂窩織炎、丹

24、毒、手部感染、骨髓炎等就使用，表淺和局部感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可術(shù)中加用一次),,預(yù)防用藥適應(yīng)癥：①    嚴(yán)重創(chuàng)傷②    大面積燒傷③    大腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備④   急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染

25、⑤    營(yíng)養(yǎng)不良、激素或抗癌治療、糖尿病⑥    人工物留置手術(shù)⑦   心瓣膜病變或已植入人工心瓣膜需手術(shù)者⑧施行器官移植手術(shù),藥物選擇與使用,分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位、局部體征、病情選擇－－經(jīng)驗(yàn)性用藥根據(jù)藥物的組織分布能力選擇嬰幼兒、老年人酌情加減劑量,不同部位的感染與病原菌,皮膚、皮下感染以葡萄球菌

26、、鏈球菌為多癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起,局部體征,鏈球菌感染 炎癥明顯、擴(kuò)散快、易形成蜂窩織炎葡萄球菌感染 化膿明顯、膿液稠厚綠膿桿菌 敷料綠染、有霉腥味厭氧菌 有糞臭味,病情分析,病情急劇、低體溫、低白細(xì)胞、低血壓休克以革蘭陰性桿菌感染為多病情發(fā)展緩慢、高熱、轉(zhuǎn)移膿腫者以金黃

27、色葡萄球菌為多口腔粘膜有霉斑、對(duì)一般抗菌素治療反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染,,,,用藥原則和方法：① po，im，iv，分次靜脈注射較一次性滴注好；②  注意肝腎損害，用藥選擇和劑量減少；③ 停藥要適當(dāng)：體溫正常，局部好轉(zhuǎn)3~4日停。嚴(yán)重感染，1~2周停；④ 手術(shù)預(yù)防用藥，術(shù)前和術(shù)中用1次，術(shù)后1~2日；⑤   注意嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng)；⑥