肝臟外科liversurgery ppt課件

1、肝 臟 外 科,2/85,肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)介,Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940

2、):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計(jì)劃的進(jìn)行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。,3/85,我國(guó)肝臟外科的三次高潮,1951年對(duì)肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階段—第一次高潮。基于我國(guó)肝癌的特點(diǎn)，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展—第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。,4/85,我國(guó)肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗(yàn)（曾憲九1964年）,肝癌合并肝硬化時(shí)肝切除量應(yīng)小

3、于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。,5/85,肝臟解剖生理,7/85,11/85,肝血供,肝動(dòng)脈:25~30%，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml,12/85,生理功能,泌膽:600~1000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:

4、吞噬或免疫功能:造血、儲(chǔ)血功能:肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)10-20分鐘。,13/85,分類：細(xì)菌性 阿米巴性,肝 膿 腫liver abscess,14/85,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝

5、動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌③門靜脈:少見(jiàn)，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G－、厭氧菌③淋 巴:混合感染， G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。,15/85,臨床表現(xiàn)與診斷,感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,16/85,17/85,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝

6、膿腫的鑒別,18/85,治療,穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹颉⒙揉?、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。,肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù),⑴切口,,,⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺,,⑶順針?lè)较蛏烊胫寡Q擴(kuò)大引流,,⑷伸入手指分開間隔,,⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流,較大肝膿腫的處理,⑴肝膿腫對(duì)口引流,,,(2)

7、肝膿腫灌注沖洗,,(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫,21/85,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處

8、于領(lǐng)先地位。,22/85,高危人群、臨床分型,高危人群肝炎病史HBsAg陽(yáng)性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性 臨床分型早期肝癌 腫瘤＜2cm小肝癌 腫瘤＜5cm中晚期肝癌 腫瘤＜5cm,23/85,自然病程,亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，1

9、0個(gè)月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月,24/85,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見(jiàn)，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移

10、，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見(jiàn)。種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。引起血性腹水、胸水。,26/85,原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性,一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無(wú)力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。,27/85,中晚期的臨床表現(xiàn),①肝區(qū)疼痛　為最常見(jiàn)癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。

11、②肝臟腫大　肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,28/85,,③血管雜音:半數(shù)病人可聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見(jiàn)，但抗生素?zé)o效。 ⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些

12、內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 ⑧轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。,29/85,并發(fā)癥,上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,30/85,診斷,中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行

13、性肝腫大者應(yīng)考慮。應(yīng)定性、定位檢查:AFP:相對(duì)專一性?？捎糜谄詹?。≥500ng/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽(yáng)性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。,31/85,肝膽胰疾病的影像診斷,B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核

14、素肝掃描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測(cè)多為陰性，鑒別困難時(shí)需剖腹探查才能確診。,32/85,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),AFP放免測(cè)定大于或等于500ug/L，持續(xù)4周，并排除妊娠、活動(dòng)性

15、肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。影象學(xué)檢查肝內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，能排除肝血瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并符合下列條件之一者⑴AFP大于或等于200ug/L；⑵典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；⑶無(wú)黃疸而γ-GT等酶學(xué)明顯升高；⑷其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌細(xì)胞；⑸明確的乙肝血清學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性的肝硬化。,33/85,肝癌的早期診斷問(wèn)題,肝癌三早是延長(zhǎng)生存、提高預(yù)后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來(lái)“等”病人的作法。

16、拓寬診斷思路。 半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。 思想上重視，開展對(duì)高危病人進(jìn)行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復(fù)查。,34/85,治療,全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50％以上吳孟起報(bào)告313例，5年生存率75％我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50～60年代 大肝癌切除70～80年代 小肝癌切除80～90年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:

17、早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。,35/85,治療方案,首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無(wú)水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,36/85,手術(shù)治療,手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝

18、癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無(wú)血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)，巨大肝腫瘤切除術(shù) 。肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,37/85,手術(shù),肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無(wú)門脈癌栓，估計(jì)切除量不超過(guò)50％ 肝右葉腫瘤切除:左側(cè)抬高30o，肋緣下大

19、斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“人”字切口，平臥位手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面,左半肝切除術(shù),結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝,右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝,肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔,無(wú)血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈,39/85,肝動(dòng)脈栓塞,常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC

20、 DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，3～6個(gè)月必須手術(shù)切除,40/85,肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管),,肝血管藥物泵植入術(shù),41/85,肝癌復(fù)發(fā)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間?？箯?fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)過(guò)繼免疫降低

21、術(shù)后復(fù)發(fā)。,42/85,肝癌的肝移植術(shù)治療,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見(jiàn)。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。,43/85,急診時(shí)原發(fā)性肝癌誤診原因分析,例1:男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時(shí)入院。查體:

22、右上腹壓痛肌衛(wèi)及反跳痛明顯。檢查:白細(xì)胞12×109/L，中性0.88。A超:膽囊7cm×4cm×3cm大小，術(shù)前診斷急性膽囊炎。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見(jiàn)6cm×5cm×3cm腫塊，質(zhì)硬，下緣破裂，裂口約2.5cm，腫塊靠近肝門無(wú)法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例2:男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時(shí)。查體:右上腹膽囊區(qū)壓痛(+

23、)，墨菲氏征(+)。WBC5.9×109/L，N68%。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝腫塊5×5cm，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，故行肝腫塊活檢，病理:肝細(xì)胞癌。,44/85,病 例 報(bào) 告,例3:男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢:右上腹隆起，有壓痛。白細(xì)胞11.9×109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術(shù)中見(jiàn)左肝10cm×10c

24、m×8cm大小腫塊，反復(fù)穿刺未見(jiàn)膿液，作肝活檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例4:男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢:痛苦面容，強(qiáng)迫體位，右上腹輕度肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查:白細(xì)胞14×109/L，中性0.88。診斷急性膽囊炎手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量血液約1 000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷:肝細(xì)胞癌。,45/85,誤診原因分析,原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出

25、血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下:對(duì)原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對(duì)于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應(yīng)力爭(zhēng)作必要的詳細(xì)檢查。,46/85,誤診原因分析,肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出

26、血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手術(shù)探查。我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以30～50歲為多，在發(fā)病率高的國(guó)家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見(jiàn)。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術(shù)前未作肝穿刺，過(guò)分相信B超也是誤診原因。對(duì)急腹癥中少見(jiàn)的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導(dǎo)致誤診。因此當(dāng)今在急腹癥診斷中，除考慮常見(jiàn)病外，也應(yīng)考慮到癌性疾病存在的可能性。,47/85,肝囊腫,囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定

27、位，穿刺注射無(wú)水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內(nèi)引流,48/85,肝血管瘤,診斷應(yīng)與多血管的小肝癌鑒別:腫瘤大于5cm，外生性生長(zhǎng)肝動(dòng)脈結(jié)扎肝切除無(wú)水酒精注射,49/85,繼發(fā)性肝癌,secondary carcinoma of the liver僅局限在肝臟，原發(fā)灶無(wú)復(fù)發(fā)手術(shù)切除、無(wú)水酒精注射,50/85,門靜脈高壓癥portal hypertension,1748年Stah首次報(bào)告，1936年Rousselot正式命名

28、 正常門靜脈壓力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞ 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國(guó)90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。預(yù)后:五年生存率平均60~70%;死亡率高達(dá)25~70%,51/85,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯

29、合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來(lái)自門靜脈，25～30％來(lái)自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。,53/85,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜

30、脈相吻合；血流入上腔靜脈。 ②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 ③腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 ④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,,55/85,肝門靜脈及其屬支,1 肝2肝門靜脈3 膽囊4 胃網(wǎng)膜右靜脈5 右結(jié)

31、腸靜脈6 腸系膜上動(dòng)、靜脈7 回結(jié)腸靜脈8 胃左靜脈9 胃10 脾靜脈11 脾12 胃網(wǎng)膜左靜脈13 左結(jié)腸靜脈14 腸系膜下靜脈15 乙狀結(jié)腸靜脈16 直腸上靜脈,56/85,病因和分類,病因:國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型,57

32、/85,發(fā)病機(jī)理,門靜脈機(jī)械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之,58/85,分類: 肝內(nèi)型、肝外型,肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見(jiàn)于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見(jiàn)于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜

33、脈主干血栓形成(肝前)，最常見(jiàn)為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。,59/85,,,60/85,病理生理,脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉

34、潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。,61/85,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水。其他

35、:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,62/85,診斷及鑒別診斷,診斷:慢性肝病史和三個(gè)主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。病史＋體查＋實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、肝功能＋特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影＋診斷性治療 確診:是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無(wú)脾功能亢進(jìn)？肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國(guó)血吸蟲病流行

36、區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見(jiàn)；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。,63/85,,,64/85,肝功能Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)為5~6分，B級(jí)7~9分，C級(jí)10~15分。,65/85,治療,基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重

37、點(diǎn)和難點(diǎn)。,66/85,非手術(shù)治療,藥物治療加壓素及其衍生物生長(zhǎng)抑素ß受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物,67/85,上消化道大出血緊急處理,肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中50～60%可并發(fā)大出血。⑴非手術(shù)治療:①一般處理:輸液、輸血、防止休克；②血管加壓素:0.~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。50%可控制出血。生長(zhǎng)抑素:無(wú)血管加壓素的心血管并發(fā)癥。③三腔管壓迫止血:是首

38、選止血方法。④內(nèi)鏡栓塞。⑵手術(shù)療法:胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對(duì)肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對(duì)肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡(jiǎn)單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。,68/85,三腔管壓迫止血法,用法:先充胃氣囊150~200ml 再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作

39、，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。,69/85,,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。,70/85,應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)：,側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放

40、置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤(rùn)鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。預(yù)防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。,71/85,內(nèi)

41、鏡治療,早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來(lái)發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷??；可重復(fù)治療；適用于各肝功能分級(jí)病人,72/85,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS),是近年來(lái)介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)新進(jìn)展適應(yīng)證:曲張靜脈破裂出血肝功能Child分級(jí)C級(jí)等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人 外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者,73/85,其它非手術(shù)治療,一般治療；經(jīng)皮經(jīng)

42、肝門靜脈穿剌曲張靜脈栓塞；肝性腦病的防治等。,74/85,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于Child A級(jí)、B級(jí)。,75/85,1.分流手術(shù),由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術(shù):非選

43、擇性分流門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES); 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。,76/85,,,,77/85,78/85,選擇性分流,遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術(shù),選擇性胃左靜脈分流術(shù),限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù):將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴(kuò)大。,,,,,80

44、/85,2.門奇斷流術(shù)：,包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作簡(jiǎn)便，不影響門靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。,81/85,82/85,胃底橫斷,83/85,手

45、術(shù)并發(fā)癥,肝性腦病:分流后血氨增高。術(shù)后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。各種感染:胰腺炎、胰腺囊腫:少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重。術(shù)中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。,84/85,3. Child C級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國(guó)外5年生存率可達(dá)70%。肝