外科感染 ppt課件

1、外 科 感 染,,定義,外科感染是指需要外科治療的感染 包括壞死性軟組織感染、體腔感染（腹膜炎、膿胸），器官與組織的局限性感染（膿腫），以及與創(chuàng)傷、手術等相關的感染。,感染的分類,外科感染多數(shù)是非特異性感染（nospecific infection）即化膿性感染，病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。特異性感染（Specific infection）由結核桿菌、破傷風桿菌等特殊細菌引起，病程演變和治療處置

2、上與化膿性感染不同，可以引起較為獨特的病變。,按病程區(qū)分,1．急性感染 病變以急性炎癥為主，進展較抉，一般在發(fā)病3周以內。 2．慢性感染 病變持續(xù)達2個月或更久的感染。一部分急性感染遷延日久，炎癥轉為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作。 3．亞急性感染 病程介于急性與慢性感染之間。一部分由急性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當?shù)哪退幮裕蛩拗鞯牡挚沽^低所致。,外科感染發(fā)生原因,外科感染的發(fā)

3、生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關。病菌致病的關鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內毒素和胞外酶。,機體的抗感染免疫,機體的抗感染免疫可分為天然免疫和獲得性免疫，分別由不同的效應細胞和因子參與，是同一抗感染過程中不同時期的免疫反應。免疫應答不當可引起機體的損傷。,局部及全身因素,局部病變、異物、引流不暢、血供障礙。創(chuàng)傷、燒傷、手術以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件。,感染的演變,取決于病原菌的毒性、機體抵抗力及治療措施

4、 可能出現(xiàn)以下幾種情況：炎癥好轉：藥物治療有效，免疫系統(tǒng)能較快清除細菌。局部化膿：人體抵抗力占優(yōu)勢感染局限化，形成膿腫。炎癥擴展：病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。轉為慢性炎癥。,感染的診斷,外科感染典型的臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙及發(fā)熱可基本確診。感染侵及某一臟器時可出現(xiàn)該臟器或系統(tǒng)功能異常。影像學,實驗室檢查常具有確診意義。膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細菌培養(yǎng)及分子生物學檢測

5、能明確病因。,,致病菌數(shù)量較多、毒力較強和（或）機體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。,外科感染的治療,局部炎癥病灶的手術處理是治療外科感染的關鍵。 全身抗菌藥物的使用和改善病人的全身情況對嚴重感染病人非常重要。,預防外科感染,嚴格清創(chuàng)的規(guī)范化和手術中的無菌操作；改善患者的全身情況；慢性疾病的治療；預防性抗菌藥物的合理使用；特異性免疫療法的及時使用是預防外科感染的重點。,全身性外科感染,Systemi

6、c inflammatory response syndrome SIRS膿毒癥(sepsis)是指因感染引起的全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變。菌血癥(bacteremia)是膿毒癥的一種,且臨床上多有明顯的細菌感染癥狀。,膿毒綜合征,血培養(yǎng)可陽性 臨床有膿毒癥的依據(jù) 合并器官灌注不足的任一表現(xiàn) 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限

7、 少尿，尿量<25ml/h 精神、神志狀況改變等,膿毒性休克,臨床診斷為膿毒綜合征 低血壓，收縮壓<90mmHg （12kPa） 或較正常降低40mmHg（5.3kPa）以上,炎癥介質與炎癥反應,細胞因子PGs ，LT ，PAF其他,全身性感染的常見致病菌,革蘭陰性桿菌：如大腸桿菌，主要毒性在于內毒素，引起的膿毒癥一般較嚴重，易發(fā)生感

8、染性休克。革蘭陽性球菌：易從血液播散，形成體內轉移性膿腫。如金黃色葡萄球菌。無芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時合并需氧菌感染，兩類細菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌：屬條件感染，多與長期使用廣譜抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有關。,全身性感染的綜合治療,原發(fā)感染灶的處理：及時、徹底的原發(fā)病灶的處理是關鍵。 抗菌藥物的應用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結果調整用藥。 支持療法，加強

9、重癥監(jiān)護。 對癥療法。 抵抗炎癥介質。,真菌感染(fungal infection),真菌引起的條件感染（opportunistic infection）在外科病人中的發(fā)生率日趨增加。 根據(jù)真菌的致病性，可分為病原性真菌與條件致病菌。,真菌感染,廣譜抗生素容易造成人體常駐菌群的變化，增加念珠菌致病機會。如接受腎上腺皮質激素、免疫抑制劑；存在營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、艾滋?。唤邮芊呕?；或是燒傷、大

10、手術、臟器移植；以及長時間血管置管、靜脈營養(yǎng)等情況，條件致病菌可以引起菌血癥、腹內感染、尿路感染以及導管相關真菌感染。,真菌感染的治療,針對病因因抗生素應用引起的菌群失調，需停用或調整抗生素；導管相關真菌感染，應拔除導管；使用免疫抑制劑或皮質激素者，應減量或停用。,抗真菌藥物,對控制真菌感染起重要作用制霉菌素適用于消化道念珠菌病，劑量每日200萬～400萬u口服，療程一周。該藥對深部真菌無效。兩性霉素B對深部真菌感染有效， 兩

11、性霉素B與氟胞嘧啶合用有協(xié)同作用，后者劑量為150～200mg/（kg·d），適用于病情嚴重者。氟康唑抗真菌譜較廣，半衰期長，毒副作用較輕。,預防,外科病人的真菌感染是可以預防的。對基礎疾病重、免疫功能低下者，應重視抗生素的合理使用。廣譜抗生素使用一周以上或長期使用免疫抑制劑者，應預防性使用抗真菌藥。,破傷風 (tetanus),破傷風 tetanus,破傷風桿菌是革蘭染色陽性的厭氧性梭狀芽胞桿菌，芽胞位于菌體一側呈杵狀

12、。創(chuàng)傷組織缺血壞死，合并其他細菌感染使得組織氧化還原電位顯著降低時，為破傷風桿菌的滋生提供了有利條件。 破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素有破傷風痙攣毒素及破傷風溶血毒素兩種,生成的外毒素是引起特征性臨床表現(xiàn)的主要原因。,臨床表現(xiàn),“苦笑”面容。頸項部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項強直，頭向后仰。“角弓反張” 胸腹背部肌肉強直性收縮，由于背部肌群力量較強，使得腰部前凸，頭足后屈，形如背弓。四肢肌收縮痙攣。,“苦笑”面容,,輕微的刺激

13、，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。少數(shù)病人表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風。,,病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現(xiàn)象。,常見的并發(fā)癥,破傷風最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、呼吸道分泌物淤積、誤吸可導致肺炎、肺不張。持

14、續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導致窒息，是病人死亡的主要原因。,鑒別診斷,腦膜炎。 狂犬病 有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙保罅苛飨选Ｂ勊暬蚩匆娝?，即出現(xiàn)咽肌痙攣。士的寧中毒 癥狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等。,治療原則,破傷風是極為嚴重的疾病，一經確診，應送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施，包括清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，控

15、制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等。,,傷口處理 戰(zhàn)傷、污染嚴重的傷口應徹底清創(chuàng)，去除壞死無生機的組織，清除異物、打開死腔，必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或1?5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經常更換。,,主動免疫 注射破傷風類毒素作為抗原，使人體產生抗體以達到免疫目的。小兒中宜實施百日咳、白喉、破傷風三聯(lián)疫苗注射。,,被動免疫 適用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染嚴重、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷病人，如

16、顱腦傷、燒傷、開放性骨折等。破傷風抗毒血清（TAT），人體破傷風免疫球蛋白（TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純制備，無過敏反應。,中和游離毒素,盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經組織結合，則抗毒血清已無中和作用。,控制與解除痙攣,破傷風病人若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈。,,保持呼吸道通暢 抗生素治療 青霉素、甲硝唑對破傷風桿菌最為有效，對其他感染的預防亦有作用。,膿 腫,干性壞死,切口感染,造口

17、旁感染（1）,造口旁感染（2）,氣性壞疽(gas gangrene),梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。 致病菌產生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時。 早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡

18、臭。 輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有氣體與棕色滲液同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時不出血。,全身癥狀,病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突然升高，達40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。,診斷,傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周

19、圍淋巴結無明顯腫大；病情進展迅速，出現(xiàn)心動過速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音； X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽性粗短桿菌而白細胞很少等是診斷的重要依據(jù)。,治療,手術 徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。 抗生素治療 大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬U；甲硝唑對厭氧菌有效。高壓氧治療 可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。支持治療 少

20、量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。,抗菌藥物的合理應用,熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預防不良反應?？咕幬锊荒芴娲饪浦委煹幕驹瓌t。嚴格的無菌術、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導致二重感染（superinfection），還會引起過敏反應或毒性反

21、應。,預防用藥的主要適應證,①嚴重創(chuàng)傷，有嚴重污染及軟組織破壞的損傷。②結腸手術前腸道準備。③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生。④急癥病人身體其他部位有化膿性感染。⑤病人防御機制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術時。⑥人造物留置手術，如關節(jié)、血管、心臟瓣膜置換。⑧施行器官移植手術。,治療外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎

22、等。早期抗菌藥物治療，感染常可痊愈。結合手術治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴重感染則通常需靜脈給藥。,抗菌藥物選擇,應根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應考慮抗菌藥物的臨床藥理學與藥代動力學特點。 在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細資料，抗菌藥的選用是經驗性的。根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、

23、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計致病菌種，選擇適當抗菌藥物 。,不同部位的感染與病原菌,癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹內外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。,依據(jù)可能致病菌選擇,盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致病菌，致病菌為陽性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，可以針對性選擇藥物。依據(jù)細菌學檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此

24、選用毒性較小或價格更為合理的藥物。細菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離體與體內抗菌作用相符率超過70%。,,抗菌藥物在血清中可產生高于MIC數(shù)倍以上的濃度，能滿足通常治療的要求。劑量不足則缺乏療效，且易使細菌耐藥；劑量過大，不僅浪費，且增加毒副反應。,聯(lián)合使用抗菌藥物,產生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑量、減少毒性反應，防止及延遲細菌耐藥性。主要用于： ①多種細菌的混合感染；②單一抗菌藥物不能控制的感染；③原因不