胸心外科 ppt課件

1、胸外科學(xué),,胸外應(yīng)用解剖簡介:1. 胸部承上啟下, 內(nèi)有心肺等重要臟器, 類似一截頂?shù)膱A錐形. 2. 左右兩側(cè)十二對肋, 前后分別與胸骨及相應(yīng)胸椎（12節(jié)）相連, 構(gòu)成胸廓的骨性支架, 外被肌肉和皮膚, 以更好的保護(hù)內(nèi)部臟器（特兩側(cè)的肺）. 肋骨之間有肋間肌相連(起止不同,肋間外肌完成吸氣, 肋間內(nèi)肌完成呼氣), 每一肋骨的下緣內(nèi)側(cè)有一肋溝, 有血管、神經(jīng)通過.,3、胸膜:在胸廓的內(nèi)

2、表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者相互延續(xù),構(gòu)成封閉的腔隙-胸膜腔.具有生理負(fù)壓.潛在的.密閉的特點.有少量潤滑液,減少摩擦.4. 心臟.大血管.食管. 氣管、大支氣管及淋巴管等組織構(gòu)成縱隔，將胸腔分為左右兩個胸腔.由于心臟縱軸偏左,右側(cè)容積大于左側(cè).5. 膈肌構(gòu)成基底,有裂孔存在, 使相應(yīng)臟器（特食管）通過.其收縮,舒張完成呼吸運動.受膈神經(jīng)支配.,依據(jù)：是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為閉合性和開放性兩類.,分

3、類 :,胸部外傷 概論,臨床表現(xiàn):1.以胸痛為主,有壓痛.2.呼吸困難,淺快.由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運動等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀.,3. 痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的 損傷.4、肺爆震傷,多咯出泡摸樣血痰.5、休克表現(xiàn),可因大量出血/缺氧/嚴(yán)重創(chuàng)傷等因素引起.,體檢可見: 胸壁挫裂傷,胸廓畸形,反常呼吸運動,壓痛,骨摩擦音,縱隔移位.叩診呈鼓音/濁

4、音.聽診呼吸音減低或消失.,診斷: 根據(jù)病史,結(jié)合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷.或行診斷性穿刺并及時處理危重病情.治療: 依據(jù)病情,先重后輕.止痛/固定/清創(chuàng)/排氣排血減壓/防感染/抗休克/保證呼吸道通暢/,剖胸探查指征: 1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 2.經(jīng)胸膜腔引流后,持續(xù)大量漏氣 3.心臟損傷 4.胸腹聯(lián)合傷

5、 5.胸內(nèi)異物存留,肋骨骨折 1. 損傷原因 a．直接暴力 b. 間接暴力 c. 病理性骨折,病理： 1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護(hù)，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對于內(nèi)臟的損傷也較為嚴(yán)重。11，12肋是游離肋，對外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。4-10肋自身較長且前后固定易發(fā)生骨

6、折。,病理生理: 單根單處肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多處肋骨骨折,因為形成軟化胸壁(連枷胸),而出現(xiàn)反常呼吸運動.若合并有氣胸或血胸,表現(xiàn)為氣短及休克.,3.臨床表現(xiàn): 有外傷史,胸痛,活動\深呼吸\咳嗽時加重.并有不同程度的呼吸困難.體檢時,受傷部位會有腫脹,按之有壓痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音. 即可判斷肋骨骨折存在.這可與單純軟組織損傷鑒別. 多根多處肋骨骨折時, 軟化胸壁(連枷胸) 及有反

7、常呼吸運動.伴有皮下氣腫\氣胸\血胸并發(fā)癥時,有相應(yīng)的體征.,.輔助檢查主要通過x-ray透視\照片\CT掃描明確診斷,并判斷有無血氣胸存在.但肋軟骨骨折x-ray不能顯示.,4.治療:A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多自行愈合.治療重點是止痛\固定\防止并發(fā)癥. 膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷側(cè)前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊1/3),呼氣末屏氣粘貼.,B) 多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)

8、助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.,軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:加壓包扎 b.牽引固定 c.內(nèi)固定.C)開放性肋骨骨折的處理, 著重清創(chuàng)/固定/預(yù)防感染.,氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。 其發(fā)生率僅次于肋骨骨折，,氣體的來源： 肺組織/支氣管破裂，胸壁開放傷口，氣體進(jìn)入胸膜腔，肺組織萎陷。

9、分類： 閉合性. 開放性. 張力性,---.閉合性氣胸 多為肋骨骨折的并發(fā)癥,小的裂口待肺組織萎陷不再漏氣.對胸膜腔負(fù)壓影響小.小量氣胸, 肺組織萎陷不足1/3,影響呼吸和循環(huán)功能小,多無明顯癥狀., 表現(xiàn)出胸悶,胸痛,氣短.查體呈氣胸體征.x-ray顯示肺組織萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣,部分有積液.,治療 : 小量氣胸可觀察治療,約在1-2周內(nèi)吸收.大量氣胸,行胸膜腔穿刺

10、抽氣,或放置胸腔閉式引流管排氣,促使肺組織膨脹,并防治感染.,==.開放性氣胸 多為槍彈傷/刀刺傷至胸壁傷口,使胸膜腔與外界相通,空氣隨呼吸出入胸膜腔,壓迫肺組織萎陷.,病理生理: 1)兩側(cè)胸膜腔壓力不等,縱隔向健側(cè)移位,影響其擴(kuò)張. 2)縱隔擺動.并影響血液回流,引起循環(huán)功能失調(diào). 3

11、).擺動氣,氣管內(nèi)的氣體反復(fù)交換,造成缺氧/二氧化碳儲留,臨床表現(xiàn): 氣短.呼吸困難,紫紺,休克. 傷口開放的,隨呼吸聽到空氣出入胸膜腔的呼呼聲. 查體呈氣胸體征. x-ray檢查示肺組織萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣,縱隔移位.,治療:1)封堵開放傷口,轉(zhuǎn)為閉合性.消除縱隔 擺動. 2)抽氣/排氣減壓 ,促使肺膨脹.3)抗感染,抗

12、休克4)疑內(nèi)臟損傷或進(jìn)行性出血需開胸探察.,≡.張力性氣胸(高壓性氣胸) 常見于肺大泡破裂或大的肺裂傷及支氣管破裂.裂口形成單向活瓣,隨呼吸只漏氣,反復(fù)漸進(jìn),壓力升高,傷側(cè)肺萎陷,縱隔移位,而影響健側(cè),使呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂.氣體溢出至皮下形成皮下氣腫.,臨床表現(xiàn): 病情發(fā)展迅速,較前二者危重,極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,煩躁不安,以至昏迷.

13、 體檢呈明顯氣胸體征,伴皮下氣腫. x-ray有同樣表現(xiàn).,診斷: 根據(jù)臨床表現(xiàn),及胸膜腔穿刺有高壓氣溢出,且抽氣后又加重,有助于診斷.處理: 立即排氣減壓. 放置引流管排氣,必要時剖胸修補(bǔ)或行肺段/肺葉切除. 應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染.,血胸 胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸.伴有氣胸稱

14、為血氣胸.,失血原因: 1)  肺組織損傷出血,因壓力低,可自行停止. 2) 肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血.量大需手術(shù) 3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內(nèi)死亡. 積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸.,臨床表現(xiàn): 根據(jù)出血量/出血速度/患者體質(zhì)而不同. 小量出血(5

15、00毫升以下),無明顯癥狀.x-ray示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休克表現(xiàn).查體/x-ray示胸腔積液體征.診斷性穿刺抽出不凝血,可助診.,進(jìn)行性出血的判斷:1) 脈搏漸進(jìn)增快,血壓持續(xù)下降.2) 輸血補(bǔ)液,血壓難以維持正常水平.3) 血紅蛋白/紅細(xì)胞記數(shù)/紅細(xì)胞壓積反復(fù)測定, 持續(xù)下降.4) 反復(fù)x-ray檢查,積液陰影增大.5)閉式引流量持續(xù)3小時每小時超過200毫升.

16、 /24小時超過1000毫升. 血胸并發(fā)感染,出現(xiàn)感染中毒癥狀,積血的紅/白細(xì)胞比100:1提示感染(正常為500:1).,治療: 1) 非進(jìn)行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并預(yù)防感染. 2) 進(jìn)行性血胸,給予輸血補(bǔ)液抗休克,積極準(zhǔn)備剖胸探察止血. 3) 凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防感染或機(jī)化. 機(jī)化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除. 4) 并感染,按膿胸處理.

17、,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1 氣胸/血胸/膿胸需要持續(xù)排氣/血/膿； 2 切開胸膜腔者,,,,,,,,,,,,,,,胸腔閉式引流術(shù)的方法： 氣體多向上積聚，液體處于低位，根據(jù)體征和x-ray檢查，明確診斷，選定插管肋間隙；排氣常選定鎖中線第二肋間，排液一般在腋中線和腋后線的第6-8肋間。,1.消毒 2.局麻 3.切開分離4.置管 5.縫合固定6.連接水封瓶,觀察引流

18、氣液的量/顏色等情況，一般每24小時更換瓶內(nèi)液。隨具體情況而定。拔管指征： 1 呼吸音良好 2 水柱停止波動 3 無氣液排出 4 X-ray示肺膨脹良好,*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，或收緊縫線，并用膠布固定。,胸部感染,胸壁結(jié)核 指胸部

19、軟組織/肋骨/肋軟骨及胸骨發(fā)生的結(jié)核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核.以青少年和年老體弱者多見。 近年來，發(fā)病率有上升趨勢。,病因/病理： 結(jié)核菌侵入途徑： 1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結(jié) 2肺或胸膜結(jié)核直接侵入胸壁組織， 3 血液途徑，引起結(jié)核性骨髓炎 各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨

20、質(zhì)破壞,臨床表現(xiàn)/診斷： 結(jié)核中毒癥狀。寒性膿腫。經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍?？梢娔撘海瑑?nèi)含干酪樣壞死物質(zhì)。部分患者繼發(fā)混合感染。 根據(jù)有結(jié)核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質(zhì)，可明確診斷。,治療： 抗癆治療 穿刺抽液 病灶清除，一定要徹底，以免復(fù)發(fā)。 持續(xù)抗癆治療一年左右。,膿 胸 胸膜腔感染，產(chǎn)生膿性滲

21、出液積聚于胸膜腔內(nèi)，稱為膿胸。 分為急性和慢性膿胸。 依據(jù)范圍分為全和包裹性膿胸.,病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。感染途徑：1直接擴(kuò)散2淋巴道擴(kuò)散 3血行性撥散致病菌：金葡萄球菌為主，其他菌較少見。病理分期：1滲出期即急性期，組織炎性變，胸膜充血，水腫。滲出稀薄，澄清的漿液，細(xì)胞成分少。2纖維素化膿期，是過度階段，滲液中大量中性粒細(xì)胞，纖維素沉積有粘連/局限傾向。3 機(jī)化期。有纖維板形成。壓

22、迫肺組織。,—.急性膿胸臨床表現(xiàn)/診斷：胸痛.心悸.呼吸困難.咳嗽 及乏力.體檢有胸腔積液體征.輔查:白細(xì)胞增高, 中性粒細(xì)胞80/100以上,核左移,可見中毒顆粒.x-ray 示胸腔積液.或液氣胸/包裹性積液.行診斷性穿刺并行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗.治療原則: 1 控制感染 2 充分排凈膿液,促使肺膨脹 a 穿刺抽液沖洗 b 放置胸管引流c 開胸廓清術(shù),=.慢性膿胸 急性膿胸4-6周后膿腔未見

23、消失,膿液稠厚并有大量沉積物,示已進(jìn)入慢性期. 病因: 1急性階段治療不當(dāng) 2感染原未清除 3 特異性感染 臨床表現(xiàn)/診斷：有急性病史,呈消耗體質(zhì).發(fā)熱,消瘦,貧血和低蛋白血癥,氣短,咳嗽.體檢胸壁下,胸廓活動弱,叩診呈實音,呼吸音減弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋間隙變窄,縱隔向患側(cè)移位.,治療原則:消除病因.閉合膿腔. 1、 調(diào)整引流管 2、 胸膜纖維板剝除術(shù) 3 、胸膜內(nèi)胸廓改良術(shù),根據(jù)病情

24、 定是否保留病肺.,支氣管擴(kuò)張的外科治療 支氣管擴(kuò)張是一種慢性化膿性疾病.長期反復(fù)呼吸道感染和支氣管阻塞,引起支氣管壁感染, 管壁肌肉和彈力組織破壞，代以纖維結(jié)締組織，致使支氣管壁僵化管腔擴(kuò)大。屬病理性改變而不可修復(fù)。故切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。,臨床表現(xiàn)：反復(fù)肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，膿 痰，咯血，可并發(fā)大咯血。診斷依據(jù)主要是支氣管造影。分類：柱狀/囊狀/混合型,手術(shù)適應(yīng)癥：一般情況/

25、體質(zhì)良，重要臟器功能良。 1 單葉病變單葉切除 2 跨葉病變，雙葉或葉加段切除 3 單側(cè)全肺切除 4 雙肺有病變，同期或分期肺葉切除 5 大咯血病人，藥物治療無效，若明確部位，行 急診肺葉切除術(shù)。,禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未有效控制。術(shù)前準(zhǔn)備：控制感染。碘油造影。心肺功能評價及培養(yǎng)/鍛煉。改善全身狀況。,肺結(jié)核的外科治療

26、 包括切除治療和萎陷治療,切除治療適應(yīng)癥；1空洞型肺結(jié)核，壁厚大于3毫米/反復(fù)感染/內(nèi)科治療無效。2合并支氣管狹窄及支氣管擴(kuò)張。3 結(jié)核球直徑大于2厘米。4 毀損肺5反復(fù)大咯血6合并結(jié)核性膿胸7與肺癌并存，或形成瘢痕癌,禁忌癥：結(jié)核活動期。合并其他臟器結(jié)核。 身體條件差。并發(fā)癥：1膿胸 2支氣管胸膜瘺 3結(jié)核播散預(yù)防：1術(shù)前有效抗癆治療3-6個月，加強(qiáng)支持治療。2正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時

27、機(jī)。3嚴(yán)格無菌操作和提高手術(shù)技術(shù)水平。4保證引流通暢，余肺膨脹良。5術(shù)后加強(qiáng)抗感染和抗癆治療。萎陷治療：一次或分次行胸廓改形術(shù),肺包蟲病好發(fā)于畜牧區(qū)的寄生蟲病。多發(fā)于肝臟。臨床表現(xiàn)：可有咳嗽，胸痛等非典型癥狀。囊腫破裂咯出粉皮樣物質(zhì)。可有過敏反應(yīng)。合并感染出現(xiàn)中毒癥狀。,診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。常見嗜酸性粒細(xì)胞增多。Casoni-test 。*懷疑肺包蟲時，禁忌胸部穿刺。治療：手術(shù)是唯

28、一方法1 內(nèi)囊摘除術(shù) 2肺葉或肺段切除,肺 癌 發(fā)生于各級支氣管黏膜和腺體的上皮癌 。 近年，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。 城市大于鄉(xiāng)村/老人大于青年/男性大于女性，4-8 ：1。大多在40歲以上。,病因：不完全明確。1、資料表明，長期吸煙是重要因素。其與鱗癌/小細(xì)胞癌有明顯關(guān)聯(lián)。2、工作環(huán)境與有害物接觸（石棉/硌/鎳/銅/砷） 大氣污染。3、免疫狀態(tài)，遺傳因素

29、，肺部慢性感染等因素,病理： 癌瘤的生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與癌腫的組織學(xué)類型/分化程度等生物學(xué)特性有關(guān)。 分布情況： 右肺多于左肺，上葉多于下葉。在大體上，以肺段支氣管為界，分為中央型和周圍型。,組織細(xì)胞分類：1 鱗癌：最為常見，約占50%，男性占多數(shù)。常為中央型，生長速 度較為緩慢，體積較大，中央易壞死形成空洞，對放療和化療較敏感。多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。2 小細(xì)胞癌：發(fā)病率較鱗癌低，

30、發(fā)病年齡較輕，多見于男性。常為中央型，惡性程度高，生長快，較早廣泛轉(zhuǎn)移。對放療化療敏感，但預(yù)后差。,3 腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢中發(fā)現(xiàn)，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。 細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種。多位于肺野周圍部分。分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。4 大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后很差。5 混合型肺癌：同時存在不同類型的癌腫組織。 轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散/淋巴轉(zhuǎn)移/血行轉(zhuǎn)移，常見于肝，骨骼，腦，腎上腺等。,臨床表現(xiàn)：1 刺激性咳嗽。

31、2 痰中帶血。3 繼發(fā)感染或阻塞性肺炎，發(fā)熱，胸痛，哮鳴，氣短，膿痰量多。壓迫臨近器官/組織或轉(zhuǎn)移，可以產(chǎn)生的征象：1 膈神經(jīng)受侵，引起膈肌麻痹。2 喉返神經(jīng)受侵，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3 壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征4 侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，多為血性,5 癌腫侵入縱膈，壓迫食管。6上葉頂部肺癌，侵入和壓迫胸廓上口的器官 或組織。7頸交感神經(jīng)，出現(xiàn)honor‘s綜合征。8 肺癌的肺外表現(xiàn)，由于

32、癌細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)分泌物 質(zhì)，出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀；如骨關(guān)節(jié)病綜 合征，cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，此些癥狀在肺癌切除后可能消失。,診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。 宣傳戒煙，防癌教育。 對40歲以上的多年抽煙的男性， 出現(xiàn)早期癥狀要密切關(guān)注。,診斷方法：x-ray檢查是重要手段1 中心型見肺門影增寬，阻塞性肺炎，阻塞性肺不張

33、2 邊緣型見肺野出現(xiàn)塊狀影，其輪廓不規(guī)則，可見分葉，邊緣毛糙，可見毛刺影。中心壞死，可見厚壁偏心性空洞。3 彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌，呈浸潤病變，輪廓模糊，類似肺炎。4 CT可示薄層斷面成像，避免病變與正常組織重疊，可發(fā)現(xiàn)早期病變，并為手術(shù)提供幫助。,痰細(xì)胞學(xué)檢查:準(zhǔn)確率在80%以上，應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)檢查。支氣管鏡檢查：對中央型診斷的陽性率高，可在鏡下直視癌瘤， 取活檢/

34、刷涂片。縱隔鏡檢查:放射核素掃描:穿刺活檢:轉(zhuǎn)移病灶活檢:胸水檢查:剖胸探察:,鑒別診斷：1 肺結(jié)核. 結(jié)核球/周圍型肺癌.粟粒性肺結(jié)核/ 彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌. 肺門淋巴結(jié)核/中央型肺癌. **應(yīng)注意癌與結(jié)核并存的可能.,2肺部炎癥: 支氣管肺炎/阻塞性肺炎

35、 肺膿腫/癌性空洞 3肺部良性腫瘤: 支氣管腺瘤 4 縱隔淋巴瘤,治療：現(xiàn)在提倡以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)療法 目的是徹底切除病灶和局

36、部轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)，盡可能保留健康肺組織。放療: 化療:中藥:免疫治療:,食管疾病 食管癌,病因： 不完全明確.與飲食習(xí)慣有關(guān).亞硝胺。 維生素/某些元素缺乏。病理： 胸段食管分為上，中，下三段。中段癌發(fā)多見。近乎鱗癌。,病理分型

37、1髓質(zhì)型2縮窄型3麇傘型4潰瘍 型 5腔內(nèi)型轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；直接擴(kuò)散/淋巴轉(zhuǎn)移（鎖骨上/頸部；氣管分叉處及胃左動脈旁）,臨床表現(xiàn)；梗噎感，胸骨后疼痛/燒灼感，異物感。 典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。診斷：主要詢問病史。 上消化道鋇餐造影顯示 1黏膜皺襞增粗?jǐn)嗔?2管壁僵硬

38、 3 充盈缺損 4 龕影,帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查 食管鏡檢查 CT斷層掃描鑒別診斷： 食管炎/食管憩室/食管靜脈曲張 賁門痙攣/良性狹窄/良性腫瘤,,治療：以手術(shù)為主的綜合治療。 行食管癌切除，胃或結(jié)腸代食管胸內(nèi)/頸部吻合。管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。 1 放射治療：與手術(shù)結(jié)合，術(shù)后3-4周,2 單純放療,3 藥物治療,縱隔腫瘤,各部位好發(fā)腫