胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科ICU2003年11月,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),2,背景,重癥監(jiān)護(hù)含義ICU醫(yī)師的職責(zé)和要求胸外科手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)重要性胸心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質(zhì)重要性相對單純又不單純,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),3,簡介,常規(guī)觀察和處理機(jī)械通氣常見問題本院常規(guī),常規(guī)觀察和處理,神志 體溫 心率/脈搏、血壓 呼吸 小便 、肢端狀況 引流胸部查體 電解質(zhì)

2、、血?dú)夥治?鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),5,神志,清醒——對語言反應(yīng)靈敏嗜睡——語言可喚醒，反應(yīng)遲鈍昏睡——強(qiáng)刺激（如壓眶）可喚醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在淺昏迷——無自主運(yùn)動(dòng)，對疼痛刺激僅出現(xiàn)痛苦表情或退縮等防御反應(yīng)；生理反射存在深昏迷——強(qiáng)刺激無反應(yīng)；生理反射消失——需記錄瞳孔及光反射情況 其他異常情況,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),6,體溫,T38.5——注意觀測T>39℃——物理降溫：酒精擦浴、冰袋\變溫毯降溫、

3、保留冰水灌腸（小兒用）結(jié)合肢端情況以及病情需要,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),7,心率/脈搏、血壓,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),8,常用升壓藥及血管活性藥使用,腎上腺素類多巴胺降壓藥硝普鈉硝酸甘油前列腺素E?，?受體阻斷劑鈣拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),9,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),10,呼吸,帶機(jī)病人需同時(shí)記錄呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)、實(shí)際呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h；其它參數(shù)記錄見下述“呼吸機(jī)參數(shù)記錄及調(diào)整”停機(jī)帶管病人需記錄呼吸次數(shù)和Sa

4、O2，Q1h拔管后病人需記錄呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h每次需同時(shí)記錄呼吸狀況（平穩(wěn)、急促、呼吸困難、深大、淺快、人機(jī)對抗、無自主呼吸等）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),11,小便,根據(jù)實(shí)際情況不定時(shí)記錄小便量及色澤、性狀等小便量低于2ml/kg?hour，通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),12,引流,根據(jù)實(shí)際情況不定時(shí)記錄引流量及色澤、性狀等引流量高于100ml/ hour，通知醫(yī)生術(shù)后2小時(shí)引流瓶及引流管（用于排氣者除外）無血性液出現(xiàn)，通知醫(yī)

5、生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),13,肢端狀況,CPB病人觀察、記錄肢端皮膚色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)以及溫暖程度，Qh發(fā)現(xiàn)皮膚變冷、變濕或動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),14,胸部查體,重點(diǎn)觀察、記錄雙胸廓外型、動(dòng)度、雙肺呼吸音以及心音強(qiáng)弱等，Q2h發(fā)現(xiàn)可疑情況，及時(shí)通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),15,電解質(zhì),先心?。夯豂CU后半小時(shí)檢查；K+理想水平為3.5~5.0mmol/L；K+6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，0.5小時(shí)后復(fù)查；K+

6、正常后每4~6小時(shí)復(fù)查一次，直至術(shù)后36小時(shí),胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),16,電解質(zhì),CABG：回ICU后半小時(shí)檢查；K+理想水平為3.5~5.5mmol/L；K+6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，1小時(shí)后復(fù)查；K+正常后每6~12小時(shí)復(fù)查一次，直至術(shù)后36小時(shí)普胸手術(shù)：根據(jù)需要檢查CPB術(shù)后患者出現(xiàn)心律紊亂（特別是室性心律失常），在處理的同時(shí)檢查電解質(zhì)，作相應(yīng)處理其他電解質(zhì)（如：鈉、鈣、鎂、氯）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),17,血?dú)夥治?回

7、ICU后半小時(shí)檢查； 出現(xiàn)呼吸性酸堿紊亂時(shí)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，予補(bǔ)充碳酸氫鈉；代謝性堿中毒時(shí)給與醋氮酰胺（輕度）或精氨酸（嚴(yán)重者）。處理完畢后1小時(shí)左右復(fù)查。穩(wěn)定的帶機(jī)病人6小時(shí)左右復(fù)查一次。血氧的調(diào)整見下述,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),18,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,非帶機(jī)患者——注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸影響安定類杜冷丁非那根、魯米那鈉鎮(zhèn)痛泵帶機(jī)患者持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜——芬太尼0.5mg+阿端/萬可松8mg間斷推注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,機(jī)械通氣,基

8、礎(chǔ)知識初始設(shè)置呼吸機(jī)的調(diào)整停機(jī)拔管無創(chuàng)通氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),20,基礎(chǔ)知識,肺通氣－外界氣體與肺之間的氣體交換呼吸道的功能調(diào)節(jié)氣道阻力加溫、加濕；過濾清潔（巨噬細(xì)胞－高氧）；氣管切開作用肺通氣動(dòng)力：膈肌（80％），氣胸的影響；吸氣、呼氣；阻力：彈性阻力（肺、胸廓）70％ 非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30％,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),21,肺彈性阻力,肺彈性阻力：1/3肺彈性回縮力

9、；2/3：肺表面液體產(chǎn)生的回縮力 －表面張力（半徑越小－回縮力越大） 表面活性物質(zhì)：減少表面張力的物質(zhì) 大肺泡，分布少－表面張力（回縮力）大，順應(yīng)性小 小肺泡，分布多－表面張力（回縮力）小，順應(yīng)性好液體通氣：肺表面張力消失， ARDS時(shí)，肺易打開，靜態(tài)順應(yīng)性：不同容積ml/壓力cmH2O，與彈性阻力相關(guān)。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),22,非彈性阻力,氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：是彈性阻力和非彈性阻力的

10、綜合；可以從呼吸機(jī)時(shí)時(shí)顯示，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察的意義大。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：潮氣量/峰值壓靜態(tài)順應(yīng)性: 潮氣量/平臺壓（除外呼氣流速的影響）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),23,體外循環(huán)對呼吸生理的影響,CPB作為一種非生理狀態(tài)，對機(jī)體是一種異常嚴(yán)重應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體在此過程中釋放大量炎性介質(zhì)。肺作為機(jī)體的過濾器，首先被激活，大量的炎性介質(zhì)對肺造成損傷。肺本身的缺血－再灌注損傷會在一定程度增加其損傷。對肺的影響：屬于ARDS范疇,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),24

11、,肺部的血流分布,依據(jù)重力將肺分為上中下，V/Q 0.5 － 3.0上肺：氣多血少；氣體 ：血流＝2 ：1中肺：基本相當(dāng)下肺：血多氣少 氣體：血流＝1：6生理意義：最佳的是從上往下，每次潮氣量應(yīng)該逐漸增多，實(shí)際恰相反，這是機(jī)體的一種儲備，當(dāng)?shù)脱酰窝苁湛s，下肺血上移， V/Q 更加匹配。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),25,呼吸機(jī)治療：全身治療的一部分,呼吸機(jī)的治療僅僅是整體治療的一部分單純的ARDS，其死亡率很低，如果AR

12、DS作為全身MODS的一部分，則明顯增加其死亡率。器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮膚）和內(nèi)屏障（胃腸道）功能的正常；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定合理的營養(yǎng)支持、抗菌素的合理應(yīng)用，呼吸機(jī)的合理應(yīng)用是保證患者最終治療成功的關(guān)鍵。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),26,呼吸機(jī)的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸控制：整個(gè)周期：RR、吸氣和呼氣的時(shí)間分配 吸氣相：吸氣時(shí)間、吸氣末暫停時(shí)間、氣流的方式 呼氣相：時(shí)間、遇到的阻力（PEEP）吸呼

13、切換：控制呼吸：時(shí)間切換，呼氣閥和吸氣閥的開啟。 非控制呼吸：PS：流速切換呼吸機(jī)是一臺忠實(shí)計(jì)算機(jī)。執(zhí)行：命令－結(jié)果，再高級的計(jì)算機(jī)也不會替人進(jìn)行分析和思維。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),27,呼吸機(jī)的不同呼吸模式,SIMV：間歇指令同步呼吸，當(dāng)在呼吸機(jī)的觸發(fā)窗口內(nèi)，機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的呼吸模式給予一次支持，模式過去只有恒流通氣，目前已經(jīng)有恒壓通氣。非SIMV窗口觸發(fā)，呼吸機(jī)僅給予相當(dāng)于大氣壓的支持，而且需要克服呼

14、吸機(jī)和管道做功。PS ：壓力支持：當(dāng)機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的壓力給予支持，當(dāng)流速減低到峰值流速的一定值時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為呼氣。SIMV＋PS：當(dāng)在SIMV窗口觸發(fā)，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),28,SIMV＋PS,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),29,恒壓、恒流和減速波,恒流方波：Flow：由0 瞬間升到預(yù)設(shè)的數(shù)值，壓力為逐漸上升；潮氣量有保證，不符合生理。恒壓通氣：壓力：由0 瞬間升到預(yù)設(shè)的數(shù)值；氣流

15、由最大逐漸減少，符合生理；隨不同肺順應(yīng)性，潮氣量而變化。減速波：是介于二者直接的一種新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒壓；論氣流屬減速氣流，符合生理；論潮氣量由于采取曲線下面積積分的方法，同時(shí)采用部分吸氣壓力補(bǔ)償?shù)姆椒ūＷC了潮氣量的固定，吸收的恒壓和恒流通氣的共同優(yōu)點(diǎn)。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),30,減速波和方波的比較,減速波比恒流（方波）能夠明顯增加肺內(nèi)的有效交換的氣體量。氣道峰壓明顯低于恒流通氣，平均氣道壓低于恒流通氣。

16、對肺順應(yīng)性的影響優(yōu)于方波,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),31,方波和減速波的比較,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),32,吸氣相的主動(dòng)呼氣,主動(dòng)呼氣閥 吸氣相實(shí)現(xiàn)主動(dòng)性呼氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),33,Bi level,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),34,Bi level,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),35,主動(dòng)呼氣閥——吸氣相的主動(dòng)呼氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),36,初始設(shè)置,呼吸模式：A/C（輔助/控制）/SIMV基本通氣控制方式：容量控制通氣（VC）吸氣氣流波形：

17、遞減波或方波呼吸頻率（f）：兒童：16~22次/分；成人：10~15次/分潮氣量（VT）：10~15ml/kg吸氣末暫停：0.1~0.5sec吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2)初始吸入氧濃度（FIO2）：60%觸發(fā)靈敏度：1~2㎝H2O（壓力觸發(fā)）或2L/min（流量觸發(fā)） PEEP：成人0；4歲以下2～3cmH2O,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),37,呼吸機(jī)的調(diào)整,基本原則：PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?,

18、I:E不變PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不變PaO2?或正常,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E? ——注意胸部查體PaO2?,PaCO2?: Vt , RR基本不變, I:E?, 吸氣末暫停?, FiO2?, PEEP?,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),38,停機(jī)拔管,(1)綜合指標(biāo)①達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者②神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好③全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生

19、命體征平穩(wěn)④無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒⑤無任何呼吸功能不全表現(xiàn)，如鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、煩躁不安等⑥心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用。外周循環(huán)好，排尿量不少。估計(jì)心功能較好地耐受拔管后預(yù)期增加的呼吸功⑦引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),39,,(2)生理指標(biāo)①PaCO280mmHg③FI02≤40％④PEEP≤4cmH2O⑤自主呼吸潮氣量成人≥8ml／kg，小兒≥5ml／kg停機(jī)觀察

20、30’~1hour后，無上述指征的反指征出現(xiàn)，即可拔管或可改為SIMV模式逐漸減呼吸機(jī)次數(shù)，減至4～6次后15分鐘查血?dú)饣菊＃苯影喂堋?胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),40,無創(chuàng)通氣,其優(yōu)點(diǎn)為可早期應(yīng)用，不必考慮氣管插管的指征；患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并發(fā)癥少；可間歇性應(yīng)用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機(jī)依賴性；當(dāng)病人需咳痰、講話或進(jìn)食時(shí)可取下面罩，方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),41,局限性,不能直接清除氣管內(nèi)分

21、泌物；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴(yán)重的后果是面罩的偏移或人機(jī)對抗以致通氣不足更趨惡化。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),42,無創(chuàng)通氣使用方法,實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)時(shí)，病人取半臥位≥45°，以減少誤吸的危險(xiǎn)，選用最適于其面型的面罩覆蓋其鼻(或口鼻)部，用頭帶固定牢固。依據(jù)擬定的通氣模式調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使呼出潮氣量>7ml／kg，RR<25次／min，并使病人感覺舒適。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),

22、43,無創(chuàng)通氣使用方法,無創(chuàng)通氣系通過病人自主呼吸氣流或壓力觸發(fā)呼吸機(jī)工作。以往多數(shù)研究采用限壓型通氣，其特點(diǎn)為吸氣面罩峰壓值偏低，可補(bǔ)償漏氣，病人易于接受；但其輸送的潮氣量(VT)可隨不同的氣道阻力和順應(yīng)性而異。限容型通氣可輸送預(yù)置的V，為其優(yōu)點(diǎn)，但有的病人難以耐受其壓力峰值，且對面罩漏氣無補(bǔ)償。清醒時(shí)兩種通氣方式對血?dú)獾挠绊懡疲瑥亩崾敬藘煞N通氣效率無顯著性差異。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),44,并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道NPPV常見并發(fā)癥為

23、面部皮膚壞死、胃膨脹、醫(yī)源性肺炎或單側(cè)肺膨脹(較少發(fā)生)。采用通氣峰壓低于上食管括約肌壓力（4.4±1.6kPa）當(dāng)可避免胃脹氣，僅于病人需開放進(jìn)食通路時(shí)才放置鼻胃管。我們治療的20例患者中均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，說明NPPV具有良好的耐受性，并發(fā)癥亦不多見。,常見問題,低血壓處理 心律紊亂處理 心跳驟停搶救程序,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),46,低血壓處理,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),47,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),48,心律紊亂處理,,胸心外科術(shù)

24、后監(jiān)護(hù),49,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),50,心跳驟停搶救程序,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),51,我院常規(guī),藥物配制病人搬出ICU原則現(xiàn)行醫(yī)囑制度,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),53,血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)配制,腎上腺素類（腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林）：兒童公斤體重×0.3（mg）；成人公斤體重×0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1×Nμg/公斤體重?分鐘（N為微泵注射速度——N ml/hour）其它（多巴胺、多巴酚

25、丁胺、氨力儂、硝普鈉 等）：公斤體重×3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1×Nμg/公斤體重?分鐘（N為微泵注射速度——N ml/hour） ；另有少數(shù)藥物為非標(biāo)準(zhǔn)配置,胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù),54,病人搬出ICU原則,神志清醒、安靜、反應(yīng)敏捷脫離呼吸機(jī)6小時(shí)以上，自主呼吸平穩(wěn)有力循環(huán)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)、心率正常、四肢溫暖、小便量正常、升壓藥使用2種以下，用量≤5ml/hour引流量不多無嚴(yán)重并發(fā)癥，或已基本糾正、