心臟外科監(jiān)護(hù)

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù),,心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質(zhì)重要性相對(duì)單純又不單純,循環(huán)系統(tǒng)術(shù)后監(jiān)護(hù),心臟手術(shù)缺血?jiǎng)?chuàng)傷亟待恢復(fù)血液稀釋、液體潴留內(nèi)環(huán)境紊亂和低溫造成末梢循環(huán)阻力增加整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)處于窘迫狀態(tài),因此心臟直視術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（特別是6小時(shí)內(nèi)），病人處于極其脆弱的狀態(tài)，各系統(tǒng)代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)、得當(dāng)，稍有不慎可造成嚴(yán)重后果。術(shù)后監(jiān)護(hù)處理是保證心臟外科工作順利開(kāi)展的重要

2、一環(huán)。,基本措施,（一）補(bǔ)充血容量 血容量不足 失血（術(shù)中術(shù)后） 利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室順應(yīng)性較差的病例（如法樂(lè)氏四聯(lián)征法樂(lè)氏三聯(lián)征）CVP有時(shí)需達(dá)15-20mmHg才能有滿(mǎn)意的心輸出。,首選全血，HCT達(dá)30%以上即可， 因有液體潴留，HCT過(guò)高血液高凝 有血栓形成危險(xiǎn)。對(duì)心功能較差的病人應(yīng)嚴(yán)格控制輸血

3、量和輸液量， 以免發(fā)生肺水腫等容量超負(fù)荷情況。,（二）增加心輸出量 1.優(yōu)化心率，糾正心律失常 正常成人術(shù)后心率80~110次/分(CABG術(shù)后要求60-80次/分)，嬰幼兒110~160次/分，兒童100~140次/分,（三）觀察指標(biāo) 心電圖 動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓（PAP，LAP，CO，PAWP） 尿量 胸管引流情況 末梢循環(huán)情況 血?dú)夥治?/p>

4、,心電變化術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)速原因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛兒茶酚胺類(lèi)藥物的作用麻醉劑作用血容量不足,心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速起搏點(diǎn)在竇房結(jié)，心率＞100次/分,體溫升高腹脹、尿潴留焦慮、躁動(dòng)缺氧膿毒血癥藥物作用交感神經(jīng)興奮低心排綜合癥畸形手術(shù)矯正不滿(mǎn)意對(duì)癥處理,術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)緩原因缺氧酸中毒術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯大量鎮(zhèn)靜劑因素洋地黃作用迷走神經(jīng)興奮輸液過(guò)多、過(guò)快致心臟脹滿(mǎn)心臟抑制藥物應(yīng)用,處理:異丙腎上腺

5、素0.01-0.05ug/Kg/min 或阿托品0.3-1mg?；蛉斯て鸩Ｊ疑闲孕膭?dòng)過(guò)速： 如心室率>180次/分，可引起心排量明顯降低。 無(wú)低血鉀和洋地黃中毒者，使用西地蘭。 靜推乙胺碘伏酮150-300mg。電復(fù)律。,病因心臟手術(shù)后創(chuàng)傷低鉀血癥洋地黃過(guò)量,心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng),病因偶見(jiàn)于正常心臟常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變心臟外傷心功能失代償時(shí)心導(dǎo)管檢查時(shí),處

6、理心室率<120次/分，暫不處理急性發(fā)作期處理心室室較快者用西地蘭0.4mg或維拉帕米（異搏定）5mg靜注預(yù)激綜合征伴房顫者禁用洋地黃，可用普魯卡因酰胺、普羅帕酮（心律平） 或胺碘酮靜注出現(xiàn)低血壓或藥物難以控制心室率時(shí)，應(yīng)及早電復(fù)律慢性房顫治療目標(biāo)是控制心室率，根據(jù)原發(fā)病可酌情應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成。,期前收縮,房性期前收縮偶發(fā)房早對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大如系頻發(fā)應(yīng)積極處理，可用胺碘酮,室性早搏和室速,可引

7、起室顫，需積極處理最常見(jiàn)原因?yàn)榈脱?。室?次/分，靜推利多卡因1-3mg/Kg，無(wú)效時(shí)10-15分鐘重復(fù)一次，心率糾正后可用100mg%靜滴,房室傳導(dǎo)阻滯,常見(jiàn)的病因洋地黃過(guò)量直視心內(nèi)手術(shù)術(shù)中損傷傳導(dǎo)束低溫、缺氧、缺血、水腫等電解質(zhì)紊亂冠心病尤其是急性心肌梗死急性心肌炎迷走神經(jīng)張力增高,分類(lèi)Ⅰ度P-R間期延長(zhǎng)P波后均有QRS波延長(zhǎng)的P-R間期基本相等,Ⅱ度Ⅱ度Ⅰ型P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)R-R間期進(jìn)行性縮短

8、,Ⅱ度Ⅱ型P-R間期固定，隔1個(gè)或數(shù)個(gè)P波后發(fā)生心室脫漏 房室傳導(dǎo)比例固定或改變，以3：2，4：3，2：1多見(jiàn),Ⅲ度P-P間距規(guī)則，R-R間距規(guī)則，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系房率快于室率,處理病因治療與洋地黃中毒有關(guān)的應(yīng)減少劑量或暫停用藥急性心肌梗死 引起者應(yīng)及時(shí)溶栓及擴(kuò)血管治療Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)盡量避免使用奎尼丁、洋地黃或大量氯化鉀，以防加重為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯高度懷疑縫合傳導(dǎo)束導(dǎo)致的Ⅲ度房 室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)重新手術(shù)，拆

9、除可疑縫線，重新矯正畸形。,增快心率治療首選異丙基腎上腺素起搏治療,血壓血壓測(cè)量方法動(dòng)脈內(nèi)插管直接測(cè)壓法術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓的良好方法常用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈對(duì)需要監(jiān)測(cè)血?dú)獾牟∪烁鼮楹线m必要時(shí)可作為緊急輸血通路股動(dòng)脈壓力比橈動(dòng)脈高20mmHg左右每次測(cè)壓時(shí)要調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn),袖帶式間接測(cè)壓法袖帶不可過(guò)松或過(guò)緊定期松開(kāi)袖帶或更換肢體測(cè)壓，減少對(duì)肢體血液循環(huán)的影響每次血壓測(cè)量完畢，應(yīng)將袖帶內(nèi)空氣放完病人血壓異常時(shí)要及時(shí)處

10、理,血壓的觀察,血壓的影響因素心率前負(fù)荷心肌收縮力心輸出量血容量后負(fù)荷其他因素,術(shù)后應(yīng)該維持的血壓水平，因人、因病而異一般成人維持血壓100~120/60~75mmHg，平均壓68~75mmHg法四、主動(dòng)脈瓣轉(zhuǎn)換術(shù)后、嚴(yán)重心功能不全、術(shù)前血壓即偏低等維持90/60mmHg左右即可術(shù)前原有高血壓者，術(shù)后仍維持術(shù)前較高水平,動(dòng)脈血壓波形觀察矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機(jī)械性受阻,高大、跳躍波形患者處于功能亢進(jìn)

11、狀態(tài)主動(dòng)脈瓣返流或殘留PDA時(shí)，血液異常的快速流動(dòng),雙重搏動(dòng)波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄,交替變化波形是左心衰竭的跡象,血壓的監(jiān)測(cè)與處理,體溫升高可造成血容量相對(duì)不足應(yīng)用升壓藥或擴(kuò)血管藥物時(shí)，禁止與輸血、輸液、測(cè)中心靜脈壓及其它給藥管道混用微泵輸注硝普鈉時(shí)，不能“快進(jìn)”以免血壓劇降更換升壓藥物時(shí)，不能有間隔時(shí)間，否則血壓下降后較難恢復(fù)正常,術(shù)后血壓上升的常見(jiàn)原因末梢血管收縮術(shù)前高血壓血管活性藥物使用不當(dāng)

12、術(shù)后神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓早期低氧血癥,術(shù)后血壓下降的常見(jiàn)原因血容量不足活動(dòng)性出血末梢血管擴(kuò)張心肌收縮無(wú)力，即泵衰竭。心包填塞心律紊亂嚴(yán)重酸中毒血管活性藥物使用不當(dāng)儀器調(diào)節(jié)失誤，如起搏器調(diào)節(jié)失誤， 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?血壓下降后，勿單純?cè)黾由龎核幍挠昧靠蓞⒖糃VP、LAP仔細(xì)判斷是容量負(fù)荷還是心功能問(wèn)題，必要時(shí)可快速?zèng)_擊輸血試驗(yàn)多巴胺和多巴酚丁胺可立即見(jiàn)效鈣制劑強(qiáng)心作用持續(xù)時(shí)間短地高辛強(qiáng)

13、心作用發(fā)揮時(shí)間晚,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),CVP可以反映右房壓，是血流動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)之一，正常值6~12cmH2OCVP的影響因素右心泵功能循環(huán)血容量體循環(huán)靜脈系血管緊張度,心血管術(shù)后CVP上升的常見(jiàn)原因右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克心包填塞肺循環(huán)阻力升高。如肺水腫、嚴(yán)重肺不張、肺循環(huán)高壓。 藥物影響。如縮血管藥物使小動(dòng)脈收縮，回心血量相對(duì)增加，致CVP上升。,胸內(nèi)壓升高。如發(fā)生氣、血胸，或使用PEEP， 氣管

14、內(nèi)吸引或劇烈咳嗽時(shí)。 電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可影響心血管功能，使CVP 上升。 三尖瓣狹窄或返流時(shí)右房擴(kuò)大，壓力上升，即使在血容量不足 時(shí)，CVP亦高于正常。,CVP下降的常見(jiàn)原因血容量不足，包括大量出血或滲血而未及時(shí)補(bǔ)充，或者大量利尿而造成容量不足應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的影響脫水治療或控制入量過(guò)度時(shí)，血容量減少,左房壓監(jiān)測(cè),測(cè)左房壓可間接了解左室充盈壓，代表左室前負(fù)荷LAP↓，CVP ↓ → 循環(huán)容量不足 LAP↑

15、，CVP正?；颉?→ 左心功能不全左房壓升高，左心功能不全而血容量又明顯不足時(shí)，可通過(guò)調(diào)整血管擴(kuò)張劑及升壓藥，慎重地補(bǔ)充容量。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)處理,術(shù)后出血,心臟術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥 體外循環(huán)術(shù)后凝血機(jī)制異常、血液稀釋、血小板數(shù)量和功能異常、術(shù)后高血壓等但最常見(jiàn)原因?yàn)槭中g(shù)止血不徹底。術(shù)后3小時(shí)內(nèi)引流量<150ml有可能通過(guò)保守治療達(dá)到止血目的,出血的治療：補(bǔ)足魚(yú)精蛋白，以防“肝素反跳”給予止血藥物（防止心包

16、填塞）呼吸機(jī)加 PEEP(除禁用PEEP的患者外)10-15cmH2O適當(dāng)降低動(dòng)脈壓發(fā)紺型心臟病病人，由于側(cè)支循環(huán)豐富，出血量較多，肝功能差的病人出血量也較多，應(yīng)根據(jù)引流液的多少補(bǔ)血,胸腔引流的監(jiān)護(hù)與處理,定時(shí)準(zhǔn)確地記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的量、顏色，并觀察有無(wú)凝血塊 每15~30分鐘擠壓引流管1次，應(yīng)用止血藥物后要特別注意擠壓引流管，以防血塊堵塞擠壓時(shí)要防止引流液自引流管逆流定期復(fù)查胸片，以了解胸腔或縱隔內(nèi)積液量,引流量偏多，

17、以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無(wú)效，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP↑、尿少、末梢涼者，應(yīng)考慮心包填塞可能，可行床旁超聲檢查以協(xié)助診斷。診斷明確后二次手術(shù)止血、清除血塊。如手術(shù)切口、靜脈穿刺處滲血不著，胸管以及引流瓶?jī)?nèi)有血塊，凝血機(jī)制正常，很可能是外科性出血。若每小時(shí)引流量＞5ml/kg，連續(xù)3小時(shí)以上，應(yīng)考慮二次開(kāi)胸止血,開(kāi)胸及麻醉誘導(dǎo)可使血容量更加不足，故在開(kāi)胸前應(yīng)補(bǔ)足血容量及備血。清除血塊很重要，因血塊繼發(fā)纖溶可加

18、重出血。,脈搏氧飽和度儀(pulse oximeter)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2SpO2與SaO2 的相關(guān)系數(shù)為0.90~ 0.98 影響因素：碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。高碳酸血癥 患者，這種情況更明顯。正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SpO2不準(zhǔn)確。染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。,脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè),皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。指甲油：藍(lán)甲油可引起錯(cuò)誤的低讀數(shù)。低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35℃、血壓低于

19、50mmHg或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。 其它：病人躁動(dòng)等均可干擾測(cè)定。,尿的觀察與處理,每30~60分鐘觀察記錄尿量一次正常成人尿量應(yīng)＞1ml / kg · h,尿量減少的常見(jiàn)原因心功能不全或血容量不足而引起的心排血量減少術(shù)后急性腎功能衰竭兒茶酚胺類(lèi)藥物應(yīng)用不當(dāng)所致的腎血管收縮血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿循環(huán)不穩(wěn)定、血壓較低，腎小球有效濾過(guò)壓低,尿量少時(shí)，應(yīng)限制補(bǔ)鉀，少用或禁用對(duì)腎功能有損害的藥物

20、 警惕ARF體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水潴留現(xiàn)象，若尿量多時(shí)水腫可自行消退；若有心功能不全，尿量少時(shí)應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)利尿，改善心、腎功能,正常情況下，在術(shù)后前幾小時(shí)內(nèi)尿量偏多，因?yàn)轶w外循環(huán)預(yù)充液大量進(jìn)人體內(nèi)，血液被稀釋?zhuān)w內(nèi)抗利尿激素水平下降，腎小管重吸收水分減少而致，這時(shí)應(yīng)注意鉀離子的補(bǔ)充,心血管術(shù)后尿量增多的常見(jiàn)原因體外循環(huán)預(yù)充液大量進(jìn)入體內(nèi)，血液被稀釋?zhuān)鹣♂屝岳蜉斠毫窟^(guò)多應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、白蛋白、高滲糖或脫

21、水劑時(shí)腎功能衰竭多尿期,尿的顏色清水樣或淡黃色，常為稀釋尿尿量少時(shí)，尿顏色較深，呈桶黃色體外循環(huán)后血細(xì)胞被破壞或輸入異型血而致的血紅蛋白尿，呈濃茶色尿路損傷可出現(xiàn)新鮮血尿或洗肉水樣尿尿路感染時(shí)，尿內(nèi)多含有大量膿細(xì)胞，尿呈混濁色,尿比重正常值為1.012~1.025尿比重升高的常見(jiàn)原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐等所致的尿濃縮體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時(shí)尿比重均較低。若尿量少而且比重低，是急性腎功

22、能衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)予注意,當(dāng)尿量過(guò)多時(shí)，應(yīng)注意血容量充足與否，如果不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充膠體液，以免循環(huán)不穩(wěn)定，如血液、血漿、代血漿,血管活性藥物的使用,正性肌力藥物,1.多巴胺(dopamine) 2-20 Ug/kg/min 2-3Ug/kg/min 多巴胺受體效應(yīng)，選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流和尿量 3-8Ug/kg/min 除上述效應(yīng)，較強(qiáng)的ß1正性肌力效應(yīng)，心臟收縮力增加 > 8Ug/

23、kg/min 正性肌力作用增加，并出現(xiàn)?受體效應(yīng)，使體循環(huán)阻力、動(dòng)脈血壓，心肌耗氧量增加。,,2.多巴酚丁胺 低心排治療一線用藥，用法同多巴胺 較強(qiáng)的ß1受體正性肌力效應(yīng)，輕度ß2受體效應(yīng)，對(duì)心臟和外周血管的?受體效應(yīng)很小。對(duì)心率影響弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很適合二尖瓣，主動(dòng)脈瓣返流患者的術(shù)后治療。,,3.腎上腺素（Epinephrine） ß1受體效應(yīng)很強(qiáng)，

24、為低心排治療二線用藥，也用于支氣管痙攣、心臟驟停的急救。2Ug/kg表現(xiàn)為?受體效應(yīng)，明顯提高血壓，增加體循環(huán)阻力。有致心律失常的可能（室性心律失常）,4.磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)） 選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP），改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加心肌收縮力，對(duì)血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心臟的前后負(fù)荷，可增加心臟輸出量和每搏指數(shù)，但不增加心肌氧耗。,用法： 0.

25、375-0.75ug/kg/min靜脈滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h開(kāi)始（2mg/h） 有致室性心律失常作用 嚴(yán)重心律失常者禁用 72小時(shí)內(nèi)需停用,5.鹽酸去氧腎上腺素（新福林，苯腎） 主要興奮?受體，增強(qiáng)外周血管阻力升高血壓，升壓作用較去甲腎弱但更為持久 同時(shí)由于血壓升高，反射性減慢心率，常用于CABG術(shù)后。,,血管擴(kuò)張劑1.硝普鈉 0.1-10ug/kg/min

26、松弛動(dòng)脈平滑肌作用強(qiáng)，用藥注意血容量和心功能狀態(tài)，酌情調(diào)整用量。 與正性肌力藥物聯(lián)用，可改善心功能和降低肺動(dòng)脈阻力。 長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生氰化物中毒。,,2.硝酸甘油 0.1-10 ug/kg/min 靜脈容量血管擴(kuò)張劑，適用于心肌缺血改變，冠狀動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓治療。3.酚妥拉明 (phentolamine 立其丁) 明顯的?受體阻滯作用，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力。藥物持續(xù)時(shí)間較硝普鈉長(zhǎng)。,4.前列腺素E

27、1（PGE1） 具有體循環(huán)及肺循環(huán)直接血管擴(kuò)張作用。主要用于肺動(dòng)脈高壓伴頑固性右心衰的圍手術(shù)期的治療?？山?jīng)SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管內(nèi)給藥，外周血壓影響小。,酸堿失衡,應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)藥物后心肌收縮力改善不明顯者，應(yīng)想到代謝性酸中毒的可能由于術(shù)中組織缺氧，患者術(shù)后均有不同程度的酸中毒,心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)要求,,臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)思考尿少：血容量不足？腎功能衰竭？尿管堵塞？心動(dòng)過(guò)速：緊張？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？吸痰：注意痰量

28、、顏色，同時(shí)要注意防止心律失常,系統(tǒng)完整的病情觀察,結(jié)合病人既往病史綜合考慮病情對(duì)胸片表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要與病人既往情況結(jié)合進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)病人的病情變化過(guò)程要有動(dòng)態(tài)的觀察,,準(zhǔn)確有效的病情處理,用藥及時(shí)、簡(jiǎn)單有效力求保持治療過(guò)程的穩(wěn)定，避免病情起伏在對(duì)癥用藥的基礎(chǔ)上，適度用藥，把握劑量,CABG術(shù)后早期監(jiān)護(hù)治療的原則和重點(diǎn),維持心肌氧供、氧需平衡保持足夠的心排量預(yù)防心律失常減少滲、出血維持良好的肺功能和動(dòng)脈氧減少和

29、有效治療并發(fā)癥,圍術(shù)期高血壓,原因高血壓病史低溫、體外循環(huán)手術(shù)蘇醒應(yīng)急、疼痛術(shù)中血管活性藥物的使用,處理首選 維持術(shù)后早期適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、復(fù)溫藥物：異丙酚，嗎啡，酚太尼，安定 注：在準(zhǔn)備予以鎮(zhèn)靜劑前，先評(píng)估病人的血容量是否補(bǔ)足，避免在病人的 中心靜脈壓較低的情況下，一次性大劑量用藥，鎮(zhèn)靜同時(shí)，可加用小劑量肌松劑,其次 進(jìn)一步控制 和維持血壓穩(wěn)定，再酌情加用 血管擴(kuò)張劑： 硝酸甘油

30、 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 硝普納針 kg *0.3/50ml 0.2-0.5ug/kg.min 鈣離子拮抗劑： 佩爾地平 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 合心爽 kg *1.5/50ml 1.0-4.0ug/kg.min,β受體阻滯劑： 美托洛爾 2mg-3mg 靜注

31、 艾司洛爾 10mg-20mg 靜注 α受體阻滯劑： 壓寧定 12.5mg 間斷靜注 注：原則是維持在術(shù)前血壓水平及尿量可 盡可能不同時(shí)使用鈣離子阻滯劑和β受體 阻滯劑,術(shù)后低心排處理,原因術(shù)前心功能低下急性心梗伴有低心排和并發(fā)癥術(shù)中心肌保護(hù)不好冠狀動(dòng)脈再血管化不完全或再狹窄室壁瘤切除后心肌順應(yīng)性減低圍術(shù)期心?；蛐募」┭蛔?,處理： 與外科醫(yī)生聯(lián)系，

32、共同制訂治療方法 如心臟指數(shù)(CI)<1.8~2.0L/m2 盡早使用IABP 使用藥物： 付 腎 kg*0.03/50ml 多巴胺 kg*3/50ml 新福林 kg*0.03/50ml,術(shù)后液體出入量的控制,在保證病人血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓、尿量的情況下，術(shù)后早期應(yīng)保持液體的負(fù)平衡靜脈輸液的成分：全血、血漿、代血漿、

33、和晶體。如HB>10g/ml,原則上不輸血,心率、心律失常的處理,原因嚴(yán)重的心肌缺血損傷圍術(shù)期心梗術(shù)前室性早搏術(shù)后早期低血鉀、低氧、酸堿平衡失調(diào),原則上不是危及生命的惡性心律失常，不首選抗心律失常藥，而是積極尋找且糾正所引起的原因，嚴(yán)密床旁觀察,如持續(xù)快速型房顫引起癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化的，首先靜注西地蘭控制心率。控制效果欠佳，再使用可達(dá)龍；術(shù)后常見(jiàn)的竇速與體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術(shù)導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度減低和術(shù)后心肌興奮性

34、增高有關(guān)，應(yīng)控制體溫、適當(dāng)鎮(zhèn)靜,術(shù)后腎功能的監(jiān)測(cè)和處理,術(shù)后腎功能不全與以下因素有關(guān)老年病人，腎功能儲(chǔ)備低下體外循環(huán)時(shí)，腎功能低灌注低心排累及腎功能心肺復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，累及腎功能?chē)g(shù)期血容量,特別要提出的是，術(shù)前高血壓的病人，腎臟需較高的腎血流灌注壓以保證腎臟的有效血流灌注。,處理保持血壓在術(shù)前水平補(bǔ)充血容量，維持一定的尿量低心排的糾正和處理，心功能的糾正腎替代治療,術(shù)后抗凝,術(shù)后一般不用抗凝，僅用阿司匹林和潘生丁,下列情

35、況下可用半量肝素或華法令有附壁血栓者，室壁瘤切除者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫者冠狀動(dòng)脈病變廣泛術(shù)中吻合不理想,大血管疾病,,胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,病理 內(nèi)膜撕裂主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂→血流進(jìn)入中層升主動(dòng)脈起始部位數(shù)厘米是多發(fā)的內(nèi)膜撕裂處，其次是降主動(dòng)脈起始部,假腔夾層血腫壓迫 → 分支血管供血障礙 →遠(yuǎn)端臟器或肢體缺血夾層分離向近端擴(kuò)張 → 主動(dòng)脈瓣交界分離、瓣葉脫垂→主動(dòng)脈關(guān)閉不全假腔破入心包或胸膜腔 → 猝死,病理分