微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀及展望

1、微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀及展望,,微創(chuàng)外科minimally invasive surgery ,MIS,●外科學(xué)的一場革命●深刻影響外科學(xué)的根本理念●滲透于各個專業(yè),微創(chuàng)傷心外科minimally invasive cardiac surgery,MICS,●極大地推動了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展?。。　?1997年5月，國際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會成立 （International Society for Minimally

2、 Invasive Cardiac Surgery）●官方雜志《The Heart Surgery Forum》出版,● 1987年 法國醫(yī)生Mouret開展腹腔鏡技術(shù)后 出現(xiàn)MIS的概念● 內(nèi)涵不清？ 局限于具體技術(shù)？ 過于抽象化？,MICS 基本概念,● 微創(chuàng)理念● 外科手段 相結(jié)合,The Mean：,● 保證療效下，減少創(chuàng)傷

3、 ——外科原則 —— 微創(chuàng)理念的基本觀點 這與傳統(tǒng)外科學(xué)的觀點是統(tǒng)一的?！?不僅是外科原則，在所有的醫(yī)學(xué)治療中， 減少機體的損傷是一個永恒的主題?！?強調(diào)微創(chuàng)理念是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本動力,微創(chuàng)理念,● 手術(shù)● 器械 ● 器械的更新是傳統(tǒng)

4、外科學(xué)的發(fā)展 （胸腔鏡、機器人、介入治療） 微創(chuàng)理念是通過一定的治療手段完成的。,外科手段,● 以盡可能小的創(chuàng)傷代價進行心臟外科 治療的學(xué)科,MICS 科學(xué)定義,● 微創(chuàng)是動態(tài)概念 是比較傳統(tǒng)手術(shù)而言● 包括三方面內(nèi)容： ◆ 手術(shù)技術(shù)、手術(shù)工具、手術(shù)途徑的改進 ◆ 在器官、組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)基因的不同水 平

5、調(diào)控人體對重大創(chuàng)傷的反應(yīng)。 ◆ 調(diào)動積極心理活動，誘導(dǎo)機體自我穩(wěn)定的生 理功能,● 由傳統(tǒng)——微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變代表科學(xué)技術(shù)進步● 在爭議中發(fā)展● 由“心表面” 手術(shù)（CABG） ——瓣膜外科 ——先心病外科,MICS 的發(fā)展歷程,● 由競爭——合作 Hybrid operation 心肌內(nèi)細(xì)胞移植術(shù)● 介入是減

6、少創(chuàng)傷的手段 也可當(dāng)做外科學(xué)內(nèi)容,MICS 與介入的關(guān)系,● 小切口● 胸腔鏡● 不停跳● 非體外循環(huán)● 閉式體外循環(huán)● 機器人● 介入治療,MICS 技術(shù)內(nèi)容,● 不能單純以長度來衡量● 合理定義： 為長度短于病人自身傳統(tǒng)心臟手術(shù)的切口● 強調(diào)： 選擇切口應(yīng)以保證手術(shù)安全為前提● 小切口包括： 正中小切口 胸骨旁小

7、切口 側(cè)胸壁小切口,小切口心臟手術(shù),● 正中小切口 ◆ 胸骨下段小切口 ◆ 胸骨上段小切口,● 1992年 Wilson 首報● 改良為：T、Y、I、7、L等● 優(yōu) 點：操作簡單、方便 切口低、較美觀 保留上半部分胸骨完整，胸廓穩(wěn)定● 缺 點：乳內(nèi)

8、動脈損傷 升主動脈顯露差● 適應(yīng)癥較寬,胸骨下段部分胸骨切口Inferior partial median sternotomy ,IPMS,● 1996年 Konertz 首報● 優(yōu) 點：切口小 下段胸骨完整、胸廓穩(wěn)定● 缺 點：切口高、美觀差 某些部位顯露差● 適合于各種瓣膜手術(shù),胸骨上段部分

9、胸骨切口superior partial median sternotomy ,SPMS,● 1996年 Cosgrove 首報● 切除3、4兩根肋軟骨來完成● 優(yōu) 點：較隱蔽、較美觀 胸廓穩(wěn)定● 缺 點：需切除肋骨，病人不易接受 乳內(nèi)動脈損傷 適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格限制,胸骨旁切口Paras

10、ternal approach,PA,● 經(jīng)第3、4肋間入胸 右側(cè)胸壁小切口● 優(yōu) 點：較美觀 開關(guān)胸便捷 出血少 胸廓穩(wěn)定● 缺 點：乳內(nèi)動脈損傷 右乳發(fā)育不良,右側(cè)胸壁小切口及右腋下直切口Lateral Minithoractomy,LMTV

11、ertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT,右腋下直切口： ● 優(yōu) 點：美觀最好 ● 缺 點：術(shù)野深、難度增加 ● 強 調(diào)：把握適應(yīng)癥 熟練掌握小切口插管技術(shù)　適用于右心系統(tǒng)和經(jīng)右心房入路的心臟手術(shù),● 適應(yīng)癥　　◆　心功能Ⅲ級以內(nèi) ◆　C/T>0

12、.7 ◆　肥胖、右胸粘連、嚴(yán)重PH慎用,● 爭論從未停息 倡導(dǎo)者：小切口就是MICS 反對者：二者是不同概念,小切口與 MICS 的關(guān)系,● 爭議焦點 ◆損傷程度：受二方面的影響 切口小可使創(chuàng)傷減輕 但 較強牽引造成了額外損傷

13、 顯露欠佳增加手術(shù)難度，延長術(shù)時。 ◆ 安全性：心臟手術(shù)風(fēng)險高，且需CPB， 顯露困難，增加風(fēng)險 有人嘗試，有人放棄，爭論將繼續(xù),小切口基礎(chǔ)研究,● 門式切口（door approach） 含胸壁復(fù)合組織瓣切口設(shè)計,●減輕小切口心臟直視術(shù)中體外循環(huán)損傷 ——小劑量抑肽酶明顯減少CPB

14、術(shù)后出血 小切口—————創(chuàng)傷小 抑肽酶 血小板功能,復(fù)合微創(chuàng)技術(shù),,,GPIIb、IIIa,血小板磨糖蛋白,,,,,,↓出血,●右液下直切口不阻斷循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),小切口—————創(chuàng)傷↓ 不停跳 缺血再灌↓,,,CTn I,,,,,,微創(chuàng),美觀,心肌保護,胸腔鏡心臟手術(shù),● 主要用途

15、： ◆ 輔助手段，僅用于改善顯露。 ◆ 全胸腔鏡下心臟手術(shù)?！?1996年 Chang 報道● 術(shù)時延長25%，增加創(chuàng)傷。,● 需特定技術(shù)支持 ◆ 熟練的胸腔鏡技術(shù) ◆ 特殊狀況 CPB 技術(shù) ◆ 應(yīng)急處理方案 開展受限,不停跳心臟手術(shù),● 心肌保護好，最符合生理● 優(yōu)于任何停跳技術(shù)： ◆ 避免心肌缺血再灌注損傷

16、 ◆ 降低了低溫的不良影響 ◆ 術(shù)中血氣分析、電解質(zhì)、尿量、血液動力 學(xué)較穩(wěn)定 ◆ 縮短降、升溫及 CPB 時間 小切口不停跳 效果更優(yōu),● 適應(yīng)癥 ◆ 大心臟，心功能差 ◆ 合并肺動脈高壓 大多數(shù)常見先心病及二尖瓣手術(shù),● 遺留問題 ◆

17、術(shù)野清析度 ◆ 跳動下操作難度 ◆ 血液破壞 ◆ 氣栓問題,● 預(yù)防氣栓措施 ◆ 維持 MAP 50mmHg 以上 ◆ 頭低位 ◆ 主動脈根部排氣 ◆ 主動脈插管彎頭朝向主動脈瓣方向 ◆ 最后一針排氣,非體外循環(huán)心臟手術(shù),● CABG off-pump Yes 固定器

18、應(yīng)用 更安全● 心內(nèi)直視手術(shù) off-pump No● 優(yōu)點： ◆ 心臟自身排血來維持冠脈灌注壓 ◆ 心臟持續(xù)跳動產(chǎn)生搏動性血流 ◆ 血流分布均勻 ◆ 避免體外循環(huán)損傷：補體、中性粒細(xì)胞、氧 自由基參與的炎癥反應(yīng),● 注意事項 ◆ OPCAB 中勿過多搬動心臟 ◆ 采用Preconditioning 方案

19、 或采用冠狀動脈內(nèi)塞子固定局部,閉式體外循環(huán)技術(shù)Port-access,● 斯坦福大學(xué) Stevens 等 報道 4個關(guān)鍵部分 ◆ 主動脈三腔管，經(jīng)股動脈插到升主動脈 ◆ 靜脈引流管，從股靜脈插到右心房 ◆ 冠狀靜脈管，從頸靜脈插到冠狀靜脈竇 ◆ 肺動脈引流管，從另一股靜脈插到肺動脈,● 禁忌癥 ◆ 主動脈嚴(yán)重鈣化 ◆ 升主動脈擴

20、張> 4cm ◆ 明顯主動脈瓣反流 ◆ 外周血管病變 注 意：主動脈球囊壓力在250-350mmHg 股動脈細(xì)小者，經(jīng)第1肋間升主動脈插管,● 缺點 ◆ 手術(shù)時間延長 ◆ CPB 及阻斷時間均延長 ◆ 費用高 ◆ 外周血管損傷并發(fā)癥 限制應(yīng)用,機器人心臟手術(shù)Robotically assist

21、ed cardiac surgery,● 3部分組成 ◆ 監(jiān)視器和兩個器械把手組成的控制臺 ◆ 電腦控制系統(tǒng) ◆ 機械臂,● 優(yōu)勢 上世紀(jì)90年代應(yīng)用 ◆ 精確定位 ◆ 連續(xù)工作不疲勞 ◆ 提供適合人類工作的操作環(huán)境,●發(fā)展3個階段 ◆ 輔助內(nèi)鏡操作機器人系統(tǒng) ◆ 輔助微創(chuàng)外科手術(shù)機器人系統(tǒng)

22、 ◆ 遠(yuǎn)程操作機器人系統(tǒng),◆ 與胸腔鏡配合使用，真正做到MIDCABG。◆ 結(jié)合port-access系統(tǒng) 可用于先天性心臟病和瓣膜疾病，使微創(chuàng)手 術(shù)變得各符其實。,●可行性,●缺點 ◆ 費用高 ◆手術(shù)費時 ◆ 學(xué)習(xí)訓(xùn)練曲線長 限制運用,介入心臟手術(shù),●可用于 ◆ PDA封堵術(shù) ◆ ASD、VSD封堵術(shù)

23、 ◆ MS、AS、PS球囊擴張術(shù) ◆ 冠脈狹窄球囊擴張及支架手術(shù) ◆ 主動脈瘤支架置入 其中ASD效果好，VSD效果差,MICS 展 望,● 心臟手術(shù)創(chuàng)傷機制的研究● 心肌保護的研究● 體外循環(huán)損傷的研究及保護● 相關(guān)手術(shù)器械的改進● 明確心外疾病的手術(shù)適應(yīng)癥● 正確評估某一微創(chuàng)技術(shù)并掌握適應(yīng)癥● 新的微創(chuàng)治療手段,● 體外循環(huán)● 心臟移植,曾有的兩個

24、里程牌,心外科又一里程牌,● MICS是心臟外科發(fā)展的總趨勢，具有光輝遠(yuǎn)景,●右胸微創(chuàng)切口心內(nèi)直視手術(shù)● 右腋下直切口心內(nèi)直視手術(shù)● 胸骨下段小切口心內(nèi)直視手術(shù)● 雙開胸小切口心內(nèi)直視手術(shù),我們 MICS 開展現(xiàn)狀,小切口心臟手術(shù),不停跳心臟手術(shù),●淺低溫不停跳心內(nèi)直視手術(shù)●右腋下直切口不停跳心內(nèi)直視手術(shù),非體外循環(huán)心臟手術(shù),●off-pump CABG ●全動脈化 off-pump CABG,靶點,●血小板保護

25、 ◆ 右腋下直切口結(jié)合小劑量抑肽酶對CPB術(shù) 后出凝血的影響,↓出血,,,靶點,●缺血再灌注損傷 ◆ 右腋下直切口不阻斷循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),心肌保護,,,靶點,●炎性介質(zhì)表達 ◆ 6-氨基已酸對體外循環(huán)炎癥反應(yīng)等影響。,↓體外循環(huán)損傷,,,●心肌保護 ◆ 去鐵敏對心肌頓抑的影響 ◆ Deferocimin 結(jié)合SOD及CAT對再灌注心肌 的保護作用 ◆

26、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心肌缺血再 灌注損傷 ◆ 肝素對頓抑心肌功能的影響 ◆ 甲狀腺素對再灌注心肌的保護作用 ◆ 大劑量抑肽酶心肌保護效果,●心肌保護 ◆ 不同劑量L-精氨酸對頓抑心肌功能的影響 ◆雙下肢缺血預(yù)處理及應(yīng)用血管緊張素對鼠 心肌保護作用研究。 ◆小劑量單次靜脈注射米力農(nóng)對兔頓抑心肌 功能的影響。 ◆

27、地米預(yù)處理對頓抑心肌的延遲保護作用。 ◆缺血預(yù)處理與缺氧后處理對離體心臟保存 的心肌保護作用。 ◆ 6-氨基已酸對體外循環(huán)炎癥反應(yīng)等影響。,◆ 局部缺血預(yù)處理在CABG術(shù)中的心肌保護作用。 ◆生脈注射液對缺血再灌注心肌的保護作用。 ◆P選擇素在鼠缺血預(yù)處理心肌中的表達。,Methods Induction of anesthesia and intubation. 60 – 80

28、degree left-lateral decubitus position. Vertical right midaxillary incision. 5-10 cm in length. Access through 3-4 intercostal space.,Pericardium is parallely incised to the phrenic nerve 2.0cm away and suspended

29、 as a cradle. CPB is employed with bicaval and aortic cannulation. Mild hypothermia is under 32℃-35℃.,Table 2 Information of heart disease correcting through vertical right axillary minithoractomy,ASD

30、(atrial septal defect)、VSD(ventricular septal defect)、A+V(ASD+VSD)、PH(pulmonary hypertension)、PAPVC(partial anomalous pulmonary venous connection)、PDA(patent ductus arteriosus)、TVP(tricuspid valveoplasty)、PEC

31、D(partial endocardial cushion defect)、Mi(mitral insufficiency)、LSVC(left superior vena cave)、MVR(mitral valve replacement)、PS(pulmonary stenosis)、TI(tricuspid valve insufficiency).,cTnI was no difference in t