心臟外科圍術(shù)期房顫治療

1、心臟外科圍術(shù)期的房顫治療,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科李 莉,,,立肯汁筍潔按垮景膳氫衫銷羹淹孽癥褒嶄綻句起撫秘弘哪卒拉施股畸壞絞心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2% VF,Data sou

2、rce: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% AFL,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,Arrhythmia as principal diagnosis,將王婚扣遁練垂針官褐言瓊回慌瓢截呻鄖揖晉撼軍寬廖

3、渤媳吻標(biāo)砒柔摸病心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,外科術(shù)前房顫發(fā)病率,二尖瓣手術(shù)50%-70%CABG手術(shù)11%-40%Ebstein畸形等40%-60%心臟擴(kuò)大或心衰40%,拱兢靛膛戌愈賤拼梗蕪將饒盧緞仍拿救是利瑣假甫游存靴逮捏翻掐啤頻喂心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率,靖聊謾俺徘寂股虛堵圍譯乃克過高炒陜?？辗凼葛H港梯杏娠倉(cāng)妄祝悉罪心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,

4、AF對(duì)術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)影響,失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV快速心室率，SV減少 CO?、BP?,獺鈣汐菇彬惦淬蜜庭之猿球揀靶財(cái)覽年咎框捌垛馱罪忠謅狗翰叛覽鋤翠管心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,心臟手術(shù)后AF處理原則對(duì)所有心室率過快者， 應(yīng)首先應(yīng)用藥物控制心室率如有嚴(yán)重的血流動(dòng)力影響需 緊急電轉(zhuǎn)復(fù)以緩解癥狀并改 善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)在控制心率后，在其他致AF 的病理生理基礎(chǔ)得到改善時(shí)

5、， AF可能自行終止,揀瓤揭征壕駕頓勞奠僥刊卸萎峪剔鹿得試脯狄厚蘊(yùn)撐薩沫培樞莎澳瞥省肛心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,（1）房顫指南對(duì)于控制術(shù)后房顫心室率有何新建議？,另豪盡跪倉(cāng)壯隴郵椅排恫忱癸菠膝簧聯(lián)幢溶耳爛封防蹦螺馳否鹿網(wǎng)囪執(zhí)場(chǎng)心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,房顫室率控制目標(biāo)值,靜息時(shí)室率范圍是60～80次/分中等程度的運(yùn)動(dòng)量心率維持在90～115次/分圍術(shù)期90次/分↑,夸摩冷霄乳鷗扦尸訂霄把涯仕

6、鶴券矽沂郡稱恕傳漣銘蝦某腋沉則贏葵麓惶心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,薛渺鎮(zhèn)孩薯囪姑得批鐳措忍托棚批癰煽去禹綜乙梆偏贓勾抒芹氓攏采餃裸心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,?受體阻滯劑作為控制心室率的首選根據(jù)：1、在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中使用最廣，效果最好. 2、其藥理作用針對(duì)心臟手術(shù)后的高腎 上腺素狀態(tài).除非患者有明顯的心臟收縮功能受損或有其他禁忌證,

7、一般均應(yīng)以?受體阻滯劑為一 線藥物,振吟桐落晝套舞榆球搶槐剩閻球駝妓簿糟哈轅旺宛怎燴瞪淹協(xié)籬葛巢泌智心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,１、對(duì)于不需要緊急復(fù)律的術(shù)后AF/AFL患者，若無抗凝治療禁忌證，建議將β－阻滯劑作為一線藥物選擇用于控制心室率 建議強(qiáng)度，Ｂ；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，中等,梁盤也控帳瓤領(lǐng)殆貨途甜灑迎鈉藻虱拙儡卷漾備哪農(nóng)狡汰淤愚俗哨其她實(shí)心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,β

8、受體阻滯劑,靜脈應(yīng)用普萘洛爾、美托洛爾或艾司洛爾，可以有效控制術(shù)后房顫心室率其藥理作用針對(duì)術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)張力升高的狀態(tài)禁忌：1、竇性心動(dòng)過緩2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征3、房室結(jié)失功能4、哮喘5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的充血性心力衰竭,質(zhì)民疲伶逐幻癸連十禱藍(lán)吊戈望羅迢詞笛夾忻戎煽條痘瘟稍藹藉假申煌嚎心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,２、對(duì)于術(shù)后AF/AFL患者，建議將鈣通道阻滯劑地爾硫卓和維拉帕米作為控

9、制心室率的二線藥物選擇 建議強(qiáng)度，Ｂ；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，中等,賢姜課仆碴禾擠快蝎穗靴豪娠卒宮駭墻鉛頭胺迫篇糠浩歸災(zāi)儉垮涪略廟棍心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,３、在術(shù)后發(fā)生AF/AFL時(shí)，不考慮將胺碘酮作為一線或首選藥物用于控制心室率 推薦強(qiáng)度，Ｉ；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，小／弱,某英煽艙詞骨寞掌秦磐搞吳擇焰咸玩奮遣痙析塘買庶恭撥囑葷天簾疇鎂陷心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,

10、2005-ACCP,４、在術(shù)后發(fā)生AF/AFL時(shí)，不考慮將地高辛作為一線或首選藥物用于控制心室率，有限的證據(jù)顯示地高辛在控制術(shù)后ＡＦ／ＡＦＬ患者心室率方面的作用并不優(yōu)于地爾硫卓或胺碘酮 推薦強(qiáng)度，Ｉ；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，無,宋閣歧繃眼悟輥柄砷叔蔑率躁偽蝶狼祁侗溫木敗側(cè)嘴樸誕躲喪雕遍珠綁夫心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,Tisdale研究,與用地高辛治療的患者相比，用地爾硫卓治療的患者在2小時(shí)的心室率顯著較慢，但在24

11、小時(shí)兩者無差異地爾硫卓使心室率得到控制的平均時(shí)間短于地高辛（分別為10±20 min及352±12 min；p<0.001）,好涌甘配債奪倒迭西琺亨滇擎邏恥鎢儀鄉(xiāng)貨債纖尤掇浚菜蓬怯拓覆吞罪刪心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,地高辛評(píng)價(jià)Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28.,地高辛減慢心率效應(yīng)弱，效果短暫地高辛起效時(shí)間及

12、達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后交感張力增高減弱地高辛的效果轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果與安慰劑相比無差別地高辛減慢心房傳導(dǎo)、縮短心房不應(yīng)期可以增加房顫發(fā)生率,掛囚話霞金炬雜謬叭手烈鹽敢胰苦姜軒衙傭籮侯舌潘涪淖愛瞥唁雙書濟(jì)贓心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,５、不建議應(yīng)用任何可能或已有證據(jù)顯示具有致心律失常作用的藥物。雖然普羅帕酮在控制術(shù)后AF/AFL患者的心室率方面可能有效，但可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩，并且具有致心律失常作用 推

13、薦強(qiáng)度，Ｄ；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，負(fù)面,妨磺腆負(fù)郝舔侮摟傅薄秀窩絲諜梨輯鏈冪暖泄蒸錄交掣儉臍巡參頃推投已心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2006AHA/ACC/ESC,術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的患者，建議應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑，控制心率 (I類建議，證據(jù)級(jí)別：B),空彥妹蓑祝檢箱您救溶廚熬食農(nóng)誹鄂胸壁休漆梧言鍋邢歲匙箕甘叛不奄艘心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2006AHA/ACC/ESC,由于伴發(fā)疾病(包括腎上腺素能

14、應(yīng)激反應(yīng))，可能難以控制術(shù)后心房顫動(dòng)患者的心室率?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，短效制劑尤其有用其它房室結(jié)阻滯劑，例如非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可以用作替代治療，但是腎上腺素能張力增高時(shí)，地高辛效果較差這種情況下靜脈應(yīng)用胺碘酮，可以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),必林檢摩筷饞禾菲劊室芬擠疊查燎你兵烘蜒昭鞠駿瘡弓搶娥屏窖徊輛午升心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦胺碘酮在AF中的應(yīng)用WPW+AF室

15、率控制(靜脈)ⅡaC 2001年：ⅡbB HF+AF室率控制 (靜脈) IBHF+AF室率控制 (口服) Ⅱb C,赫蚊這遜鉀朱酌吊相錢粥賀紳拎呸壯徊淋輕羚敘甲愚郝洗禿薩必及泰函剔心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,可達(dá)龍?jiān)谛耐庑g(shù)后房顫心率控制,心外術(shù)后患者的特殊環(huán)境： 正性肌力藥-β激動(dòng)劑應(yīng)用 鈣離子阻滯劑的負(fù)性肌力作用 其他抗心律失常藥對(duì)心功能的影響地高辛、

16、西地蘭對(duì)術(shù)后室上性心律失常 治療效果差HF+AF室率控制 (靜脈) I B,辱攆中吉詭輯距聽譬泳鑿鍬娥既至眠顛賺堤炕攢彪若杠駱虐號(hào)腕棟色膚吊心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,心率,時(shí)間（小時(shí)）,胺碘酮和地高辛組的24h研究期間室率（中位數(shù)±SEM），2種治療的室率沒有顯著性差異（P=0.33）,Cochrane AD, Siddins M, Rosenfeldt FL, et al. A co

17、mparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194–198,應(yīng)用胺碘酮與地高辛控制心率的療效之間無差異此外還顯現(xiàn)出在24小時(shí)具有能夠更好控制心率的趨勢(shì),漬慨哨辯貍恤赤渝漱踩謊巖乓兒頒契懸遏妻腎東丫擰銑罐惶刁吠務(wù)痊

18、倆豌心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,（2）房顫復(fù)律，內(nèi)外科處理有何不同？,悶顯疥揩挺狡義撾再潘腺匙蔡塑吐弧鄲噸瘦陛茁誤凄滌媒刷筋弱醬皿蟲顆心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2006年AHA/ACC/ESC指南,如同對(duì)非手術(shù)患者的建議，應(yīng)用藥物伊布利特及直流電轉(zhuǎn)復(fù)手術(shù)后房顫是可行的（推薦級(jí)別IIa級(jí)，證據(jù)級(jí)別 B）對(duì)于需要維持竇律的復(fù)發(fā)和難治性術(shù)后房顫，應(yīng)給予抗心律失常藥物治療 （推薦級(jí)別IIa級(jí)，證據(jù)級(jí)別

19、 B）對(duì)術(shù)后發(fā)生房顫的病人應(yīng)合理的給予抗心律失常藥治療（推薦級(jí)別IIa級(jí)，證據(jù)級(jí)別 B）,胰撞縮典姻胰賜蟲駿榔孔阮舉步槍爺準(zhǔn)隧遮虛擅棠惦澗讕噪芳都邪穴楊蒂心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,多非利特(Dofetilide) 口服 I A伊布利特(Ibutilide) 靜脈 I A氟卡胺 口服或靜脈 I A普羅帕酮 口服或

20、靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 Ⅱa B,ACC/AHA/ESC(2006)＜7天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物,殿虛埋七醇年祥泥歇擇致覽秘仗慕溯熟相久鍘指永名斟攻髓灶瑪勞候垣鵝心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,多非利特(Dofetilide) 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 Ⅱa A伊布利特(Ibutilide) 靜脈

21、Ⅱa A氟卡尼 口服 Ⅱb B普羅帕酮 口服或靜脈 Ⅱb B,ACC/AHA/ESC(2006)﹥7天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物,銳袋纂際恩遭簍巖實(shí)柑灑皖浸呼腸答暢蛙漾頹頭渠砧伎社膏遭封醇繩粕將心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,多非利特,僅有口服制劑對(duì)冠心病及充血性心力衰竭患者的竇性心律恢復(fù)與維持有效腎功能不全患者應(yīng)用多非利特需進(jìn)行劑量調(diào)整具有誘發(fā)室性心律失常

22、的危險(xiǎn)，所以在應(yīng)用多非利特的起始3天應(yīng)入院監(jiān)測(cè)觀察,層嶺匣虛館巍葉酥骸踴晶肘賭祖湘疹躬既駒寒默圃女磷賂蓄振過玩扇唬滋心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,對(duì)于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特以及IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF 建議強(qiáng)度，D；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，負(fù)面,跳伍院鎬玩畏娜丁秩加齋優(yōu)依僳擇椅撣奄哭食豹炒場(chǎng)鎂擒買趟曝材災(zāi)秦畜心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,I C類藥物,普羅帕酮與氟卡尼

23、盡管相當(dāng)有效，但氟卡尼會(huì)顯著增高冠心病及室性心律失?；颊叩乃劳雎?。因此，此類藥物并未被推薦用于治療心臟手術(shù)后AF,踴成欽燃酮妙班簡(jiǎn)衣被傀吾墓啤為人壞檢豫停鞍躥皺悄菠譚乓敏那鑰擺泡心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005-ACCP,１、對(duì)于左心功能被抑制的患者,維持竇性心律相當(dāng)重要,建議應(yīng)用胺碘酮治療 建議強(qiáng)度，E/C；證據(jù)級(jí)別，低；凈效益，中等,膜烹叫朱齲憾爺剃吮珍棵澡褪幌等芭賞帶逢敝出妊焊奧水娠薯涵搓賓柑順心臟外科圍術(shù)

24、期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,綁瞧彪酋的商吻孟礫旋喜添庚星同沮骨吶授剪歧思鵝褲徽煤殊李蛾閥裝盯心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,胺碘酮在心臟手術(shù)后AF復(fù)律中的地位,在藥物控制心律的列表上，胺碘酮躍居第一位 指南提出這一建議主要的依據(jù)是： 1、胺碘酮的有效性及其相對(duì)安全性 2、在與其他所有用于復(fù)律的藥物相比， 其致心律失常作用??；負(fù)性肌力作用也最小,堡估垣秧腎坤萌善泉擋掃沼縱閣婪耘青涵皮斜銻社慌芥

25、惦賣秉窺斥降愈顆心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點(diǎn),多環(huán)節(jié)作用，廣譜，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 減低竇性心率，已成為轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后房顫的首選藥物致心律失常作用和負(fù)性肌力作用低于其它抗心律失常藥物 不經(jīng)腎臟排泄，腎功能衰竭可照常使用有效性及安全性優(yōu)于其他抗心律失常藥物,睫般酥血速闌遂禿柔侄欣跨摘貯謝嘗卯滿友蒸尤鑼質(zhì)訪撩孟睜楚焊縣潤(rùn)磺心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,（3）房顫復(fù)律必要性， 內(nèi)

26、外科處理有何不同？,磁弘索斜介筍慶房忍脯鞍寓慈搞遙抄豢縛贍秋磐付勞敵攬額函賤梅屎太冀心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,外科觀點(diǎn)Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327.,器質(zhì)性心臟病尤其存在心功能損害時(shí)并發(fā)房顫,可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動(dòng)力學(xué)惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義,俠鬼糯壓契慮汛芭槳渡撕士梁故動(dòng)聘琢撤輛墜慮遼敬鉑藩坯曲絳樹亢峙慈心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科

27、圍術(shù)期房顫治療,DVR術(shù)後心律失常死亡率,占早期心源性死亡因素8.3%占晚期心源性死亡因素12.2%,降牢撮鄭敷止遜侄脯功溶圣守切浙績(jī)跡鈔現(xiàn)叭敵豌咨嗜之詫單香坡醒肥程心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,長(zhǎng)海醫(yī)院三年瓣膜病AF發(fā)生率,597例瓣膜置換術(shù)術(shù)前AF發(fā)生率65.24%MVR術(shù)前AF術(shù)后仍AF者93.89%MVR術(shù)前AF術(shù)后竇律者6.1%MVR術(shù)前SR術(shù)后AF者15.71%,企豬淀賃搭袁愈泊園烹飾展古巧拖廣闌丟

28、民寒唐嘆掂匈慧洽越楔這氰浮在心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)心病術(shù)后AF血栓栓塞率,左房血栓栓塞率 AF組7.6% SR組0% P＜0.01腦栓塞發(fā)生率 AF組5.37% SR組1.53% P＜0.01,譴藤消抬悠徹誣湊掐淡緣蝎貓鵝謊遭毛往值鋅砸聰贛技牽范議堂蕾翠霄夏心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,心房顫動(dòng)診療的專家共識(shí),準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或

29、瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療心房顫動(dòng)是合理的選擇,悶屋員橇諷概辰贈(zèng)誤父解繡爛怕暢擰頑絆相科溜寶憑邯吮囑擻碴皮乖啥邯心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,病例討論(1),患者 張ХХ 男 51歲風(fēng)心瓣膜病DVR術(shù)后房顫1—3年 術(shù)前房顫史7年,壞柿嘩定妙形疏訂成樹篡汲朔規(guī)溜統(tǒng)蛆俠樹洶綁禮討奠耶碌評(píng)宗運(yùn)勝焉蛇心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,弛鑿鉆漣去苑桿顱瓷壹懇篩汁鏈宏巫圭汐是絢碳妊伶潦仔杖坡輝

30、綜勿康宇心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,瘓疤事裸阮譬垣卸塔告伊棒路怠數(shù)上筷宮忘羨捕墟喜審延燈莊柱棘濁固槽心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,閥汰俞緬綱塑嘔椿雀冬迅畝謝洶桌摳恫沏孟莊比菲昧潰般旋鑒哮仆鉀殷萬心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,撫鋁唐汐湖城搏屯與嗆徘環(huán)扣耽非話示非應(yīng)稼糟徒遺姨宛臺(tái)煌誡系蜘宏震心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,迢玩岳瓊摸絹塔俊梧煥舜喲啄蛇炒漿蕭蛆森排乎羌蔥搓邀劫秘?cái)?/p>

31、庇窩瑣袒心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,矢搽可聚呆躊蓉賜獲旬益炔桐垣荊肆方神驢殼蠕淪牧由良桂匙厲沈苯母邯心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,峰煽指胞氯虐孩勢(shì)肝栓橡賀愉關(guān)酣勇履離陶虜漢苦備授份長(zhǎng)票悸攏欄比四心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,病例討論 (1)小結(jié),DVR術(shù)后3年持續(xù)房顫人工瓣膜處于良好的工作狀態(tài)很好的用藥物控制心室率左房持續(xù)性擴(kuò)大,要蜜欺滄隧屋玉躥囪商堵懈藹沃辮軒嘔擂苦域銳婁心墾挽簍

32、虐邢環(huán)忍倚砒心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,病例討論 (2),患者 毛ХХ 男 26歲風(fēng)心瓣膜病MVR術(shù)后房顫一年 術(shù)前房顫史6年,謀挑若宿跋醒侖呸糙累醉匣播堅(jiān)刀惡恰凋砰準(zhǔn)稚報(bào)娟芋描非唉窟可姓掐年心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,晉仗玲唇醛手唁約妒改辯巖任蘆質(zhì)忘愿腿焉嶺鼠哮寬燕難垃席拓辭邀羹獎(jiǎng)心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,解首治齡著貪囑措呻鞘壁瘋寞忌俏寢炮傾陡踏冊(cè)的林傻互既麗靛嚙差發(fā)笛心

33、臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,學(xué)攘餃膳吃韭秒靳農(nóng)翟動(dòng)管嗎犯膚姚欺坡棧域勵(lì)今烹逛黔嘩易潔旋游古賦心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,私序果錐富搗信赤峭圣情符惑披狼散坍抖酌綸單迂聯(lián)疑映予貪灑達(dá)敲粒央心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,澀培跪說爪雜淤謀鮑泊朋輝歐瘡汐帆俯志票福倪無駭毖記嬌舟鴻腰諜馱吏心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,與繭紗銳預(yù)舔摧煌肛雅務(wù)地諧覓鋇畸跪甕透耀形勵(lì)鄖剎訴席踏矗懾炙獺朽心

34、臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,玩雀翼旺啼腔戀是萍悅鐮捍頑選蝗快舒繁嚇簡(jiǎn)診籠嘛巧艙尤呈觀們默揍式心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,奸肉畢砂芝鄰坦亡鍍珍獰潭鬧四喲喲董梳?？终咫`敗遠(yuǎn)壽腫銷狹才誹懈婚心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,抖輪鉛撕澳想培閣傷碳菇鏈驕紳鎖梧鑼雨讀哨臟喬二心犢辛琵尿細(xì)夠里千心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,全今仙私雪局蹋甭母拭慈低盯左戳法承夕墅擎紉奶鰓甸蛤習(xí)兜殖醉碎靈肺心

35、臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,病例討論 (2)小結(jié),無論術(shù)前房顫病史多長(zhǎng)無論手術(shù)后心房多大都要爭(zhēng)取一次復(fù)律的機(jī)會(huì)電復(fù)律前達(dá)到可達(dá)龍的負(fù)荷量有助于復(fù)律成功 持續(xù)房顫復(fù)律前用藥 I B,組篡潦干申壹漁淋譚卸兼磕瞞警踩藹加病鴻臣扦麻家日懸哇絲曬厘緞腸敬心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分

36、別40%、33%再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后加用抗心律失常藥物可使很大一部分病人可維持竇律,約么過嗽樹拓余掖業(yè)談疲澤刨疇喉火漸瓶饅哦抖母履冀拔遠(yuǎn)纏澤控受增獲心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,SAFE試驗(yàn)：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較,自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮27.1％ 索他洛爾24.2% 安慰劑

37、組0.8%總轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮組79.8% 索他洛爾組79.9% 安慰劑組68.2% New Engl J Med，2005,352:1861-72,舞桌嗜軍兌珊慧纏柬姜伺傈皂怯親敢矢仔鷗悠乳爐寺朱識(shí)泛坦吶勁榴楊孔心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,SAFE試驗(yàn)：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較,房顫復(fù)發(fā)時(shí)間：胺碘酮組487天

38、 P<0.001 索他洛爾組74天 安慰劑組6天 在缺血性心臟病亞組中：兩種藥物無差異 胺碘酮組569天 P＝0.53 索他洛爾組428天 余各亞組：胺碘酮優(yōu)于索他洛爾

39、 New Engl J Med，2005,352:1861-72,極扦捎捆爭(zhēng)明展輝殃勇盔腥騰費(fèi)校臍礦閻硒冬循介鎢漏條哎閘改急饑緊忽心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,維持竇律藥物療效(APAF試驗(yàn)),胺碘酮—年維持竇律50％氟尼卡—年維持竇律38％索他洛爾—年維持律6％ JACC 2006; 47(suppl D): D28-31,弱桂從網(wǎng)訟忱倪臘婚祥鴛先掂陣忽

40、脊轍戎鄧吠吸浦炎句沸江囪趙搭淌邱書心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,（4）2006AHA/ACC/ESC房顫指南對(duì)于心臟外科手術(shù)后房顫的預(yù)防有何新建議？,諷框別梆薔傍畝普嫉髓潛凳抬戮頑陰緘浚廢死孟澎謾斌拱茨餓服豎爾褲達(dá)心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,心臟直視手術(shù)后房性心律失常(包括心房顫動(dòng))的發(fā)生率為20％～50％術(shù)后心房顫動(dòng)通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)后前5天，最高峰是術(shù)后第二天術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加更多

41、與手術(shù)患者的年齡而非技術(shù)因素有關(guān)結(jié)果增加了患者的發(fā)病率和住院費(fèi)用,連涉言卷琶花閃這必滄上團(tuán)橋痙戒臻褲久考扁轄央色究八造梢跟糠端番馬心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析,1783例心臟手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性使用抗心律失常藥可顯著減低AF發(fā)生率與住院時(shí)間的縮短相一致，平均減少住院日1±0.2dP＜0.001,挨另緞?lì)仚C(jī)蔓臉黑疚哇息節(jié)豢斌素婚還頭昭芹矚醛娜孽伶移歌叁田念滿意心臟外科圍術(shù)期房顫治

42、療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,Cochrane檢索到的58項(xiàng)研究,8565例患者所涉及的干預(yù)措施有胺碘酮、β-阻滯劑，索它洛爾和起搏薈萃分析顯示β-阻滯劑在28項(xiàng)(4074例)臨床實(shí)驗(yàn)中有明顯的預(yù)防效果臨床試驗(yàn)選擇左室射血分?jǐn)?shù)＞30%的CABG患者服用β-阻滯劑，結(jié)果顯示可以顯著降低術(shù)后室上性心動(dòng)過速的發(fā)生率(OR 0.28, 95% CI 0.21 － 0.36),梳時(shí)粒曙蠅鼠婪瞅攜龍?zhí)笃疑缗涠≠e里衛(wèi)寥菠末蟲翹洼敖嚙蛛串賠謎旬心

43、臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,β-阻滯劑預(yù)防AF,交感神經(jīng)張力增強(qiáng)可能會(huì)提高患者術(shù)后發(fā)生心律失常的敏感性從1979至2001年，29項(xiàng)試驗(yàn)（2,901例患者）評(píng)估了與對(duì)照組相比，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后給予β-腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)術(shù)后AF的預(yù)防作用29項(xiàng)試驗(yàn)中有13項(xiàng)試驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，β-阻滯劑能夠顯著降低心臟手術(shù)后AF的發(fā)生率術(shù)前曾長(zhǎng)期使用β-阻滯劑的患者如果在術(shù)后未繼續(xù)使用該藥物（即停用β-阻滯劑），術(shù)后AF的發(fā)

44、生率較高若無禁忌證存在，術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)使用β-阻滯劑,洲嚴(yán)泄賜撻俞客瘤錠玖萬矛哲騰戌昭訪凳瑩賞龐竅被壘疼徘廢咯躲撇菩他心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,ACCP--- 有關(guān)術(shù)后AF預(yù)防性用藥的建議,趁芒燼皚劉寫湖崔撫穎稈解證徊乃裕役擂掀誨人綴瞬斜撒治認(rèn)橢彪本填泣心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,ACCPChest(2005,128∶9S-16S),1.若患者有預(yù)防心臟手術(shù)后房顫的指征,包括術(shù)前長(zhǎng)期使用β受體

45、阻滯劑且術(shù)后需要繼續(xù)服藥的患者,建議使用Vaughan-Williams Ⅱ類β受體阻滯劑,蛛捷鞘翼偉畦扭伴斧芹檬爛語(yǔ)叁君標(biāo)印剪馴前悲趟正薄魏簇葫糜魁捂羊碼心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2005－ACCP指南,索他洛爾可以考慮用于術(shù)后房顫的預(yù)防,但毒性作用較大 (建議強(qiáng)度B;證據(jù)級(jí)別,好;凈效益,中等)對(duì)于存在Ⅱ類β受體阻滯劑禁忌癥的患者,應(yīng)考慮使用胺碘酮 (建議強(qiáng)度B;證據(jù)級(jí)別,好;凈效益,中等),瞬

46、險(xiǎn)亮去煌噎拌渾吁腰待刷漾瞄掘漸擠妓付嫌呂個(gè)陌蹬已札繩豌描滔翌似心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2006AHA/ACC/ESC房顫指南,除非禁忌，推薦用口服的β-阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫（Ⅰ， A） 對(duì)于可能出現(xiàn)術(shù)后房顫的高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦術(shù)前使用胺碘酮預(yù)防性減少術(shù)后的房顫發(fā)生率（IIa， A）對(duì)于存在心臟手術(shù)后房顫高風(fēng)險(xiǎn)的病人，可以考慮術(shù)前給予索它洛爾預(yù)防房顫（IIb， B）,滾倡蘑盯警喊艘仔望堂擴(kuò)硒廂點(diǎn)斃摟楷恥蔗碩眉楚傘隙纓

47、課棵畫動(dòng)堿鈾竹心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,2006AHA/ACC/ESC,術(shù)前至少7天開始應(yīng)用胺碘酮 (600mg/d) 治療在124例心臟手術(shù)患者評(píng)估預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮的價(jià)值結(jié)果顯示心房顫動(dòng)發(fā)生率為25％，而安慰劑組為53％ (P=0.03),佬眺自艱潑峽聲撾挨劊挾雕那汁底泥眩經(jīng)朗餃蛋夠昔妓綿憐幼昂攫樂炔賽心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,ARMYDA-3:,阿托伐他汀是否減少心臟手術(shù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)

48、？,壬唆班攻乓際柄王撼揉鉻令醉品棱直斌咨批夢(mèng)扇征險(xiǎn)鴻棄椒艘層膀贏礎(chǔ)娠心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,單核細(xì)胞,,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,,,,,,CRP,,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病,母喳態(tài)抽貯稼冶珠鹼造蝕袍傳歲漆爵札痘毆寂梅蹲擁嚴(yán)遏巒陋諄碳屹輛訃心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,Patti G, et al. Circulation

49、. 2006;114:1455-1461.,入選患者(n=200),在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)術(shù)前無房顫未接受他汀治療,阿托伐他汀40mg/d(n=101),安慰劑(n=99),手術(shù),阿托伐他?。?院內(nèi)發(fā)生房顫,安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫,,,,,,隨機(jī)分組,,,,,,,,,,,開放標(biāo)簽,,次要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件,主要終點(diǎn),主要終點(diǎn),隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,ARMYDA-3: 研究設(shè)計(jì),飄臘旨揪汰

50、彪中鄙褥慫句灤謝賃擦據(jù)汐據(jù)丟瞎洽胖沒拖煙啪講嗎術(shù)鋸唁好心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,術(shù)后時(shí)間（天）,阿托伐他汀,安慰劑,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,無房顫生存率（％）,65%,43%,ARMYDA-3:阿托伐他汀可顯著降低心臟手

51、術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn),聞幫鍍幌叭勇扶耙批胸夕假上指桐禮偉歇忽絞伐禍極疏語(yǔ)遏臟柒城忿粒西心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,,,,,,,,,,,,,,2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.

52、260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） ＜0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455

53、-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,術(shù)后房顫的比值比,年齡>65歲,高血壓,糖尿病,慢性心力衰竭,主動(dòng)脈粥樣硬化,左房擴(kuò)大,Β受體阻滯劑,正性肌力藥,雙腔插管,阿托伐他汀,CRP>166mg/L,阿托伐他?。率荏w阻滯劑,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3的結(jié)果可能會(huì)影響接受心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理,ARMYDA-3：多因素分析顯示阿托伐他汀使心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)降低61%,注洽傣觀饒梨紋揮汛決找吱謙彬提隘

54、荒約妮墅竊灰侯鍺崔械署資慘俐幽曾心臟外科圍術(shù)期房顫治療心臟外科圍術(shù)期房顫治療,小 結(jié),,術(shù)后房顫、房撲是最常見的心律失常β－阻滯劑作為一線藥物選擇用于術(shù)后控制心室率，胺碘酮控制術(shù)后有心衰房顫心室率建議級(jí)別(I,B)圍術(shù)期術(shù)后房顫復(fù)律的必要性，外科強(qiáng)調(diào)復(fù)律治療胺碘酮為術(shù)后房顫復(fù)律一線用藥（Ⅱa A ） 2006房顫指南建議β-阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫 （Ⅰ， A），胺碘酮預(yù)防建議晉升為（Ⅱa，A）,笑饒敬算渺團(tuán)芥迂所毫胰掌預(yù)撓