微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理

1、微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理,李建朝河南省人民醫(yī)院河南省心血管病醫(yī)院,臨床資料,回顧性分析我院156例微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)情況 男性69例女性87例年齡18—50歲體重48—80kg,疾病種類,右胸前外側(cè)小切口；采用股動(dòng)脈插管灌注；TEE引導(dǎo)下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插（右心房不切開）；TEE引導(dǎo)下同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管（右心房切開）；升主動(dòng)脈順行灌注4:1冷含

2、血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；淺低溫，中高流量灌注；全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置(VAVD)；體外循環(huán)結(jié)束后，股動(dòng)脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。,體外循環(huán)過程,臨床結(jié)果,全組手術(shù)時(shí)間2.1～3.9h,平均（3.0±1.2）h；體外循環(huán)時(shí)間76～158min, 平均（98±22）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間38～118min,平均（52±13）min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間5.8～34.5h,平均(11.

3、2±3.6)h；監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間14～67h，平均（28.2±7.6）h；術(shù)后胸液引流量20～1200ml,平均(370±80)ml；術(shù)后患者住院6～18天，平均(9.2±2.1)天。,討論一 ——正確的手術(shù)入路選擇,A 胸骨正中切口B 右胸骨旁縱切口C 右第4肋間前外側(cè)切口（二尖瓣）,D 胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口F 右第3肋間胸骨

4、旁切口（主動(dòng)脈瓣）,微創(chuàng)瓣膜手術(shù)切口,8,主動(dòng)脈瓣手術(shù)——（胸骨上端至第3或4肋間）,暴露佳基本不改變術(shù)者操作習(xí)慣便于向下延長切口可同期完成升主動(dòng)脈置換/成形術(shù),9,主動(dòng)脈瓣手術(shù)——（右胸前外側(cè)切口，第2或3肋間）,更美觀不影響胸骨穩(wěn)定性出血更少但對(duì)主動(dòng)脈位置靠左的患者完成有困難,討論二 ——?jiǎng)用}插管的位置和管道選擇,動(dòng)脈插管要求,動(dòng)脈管道管理體會(huì),外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定動(dòng)脈插管部位，血管的大小和目標(biāo)流量

5、決定插管大小；股動(dòng)脈彈性良好，能容納等粗的動(dòng)脈插管； 插管后謹(jǐn)防上肢或下肢缺血導(dǎo)致血栓、血乳酸升高或橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥；股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈插管是彌補(bǔ)單管插管的重要手段；固定動(dòng)脈管道時(shí)，線結(jié)太緊可導(dǎo)致管道內(nèi)徑變??；查找轉(zhuǎn)機(jī)過程中泵壓突然升高的原因。,體重或體表面積 動(dòng)脈氧分壓 靜脈氧飽和度 血紅蛋白含量血?dú)馊樗嶂?注意局部灌注不足)溫度,討論三 ——合適動(dòng)脈流量的依據(jù),,靜脈插管要求,,討論四

6、 ——保障靜脈充分引流的措施,靜脈管道管理體會(huì),外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定靜脈插管部位，血管的直徑?jīng)Q定插管大小；近心端靜脈插管；輔助靜脈引流技術(shù)；一些學(xué)者推薦使用雙極股靜脈插管；頸內(nèi)靜脈插管增加引流量；臨時(shí)決定的上腔靜脈插管可彌補(bǔ)頸內(nèi)插管的不足；魚精蛋白中和前拔股靜脈，中和后盡早拔股動(dòng)脈；關(guān)注微創(chuàng)插管帶來的經(jīng)濟(jì)問題。,負(fù)壓輔助靜脈引流,使用較低的真空負(fù)壓（-10~-60 mmHg），注意血液保護(hù)；VAVD不能

7、解決插管位置偏差、管道型號(hào)不匹配、血容量不足引起的引流不暢；靜脈抖動(dòng)提示引流不暢； 避免過度負(fù)壓和正壓；主泵使用離心泵，應(yīng)先開泵，再開VAVD，在膜肺和儲(chǔ)血罐之間放置單向閥； 靜脈引流負(fù)壓=引流落差＋真空負(fù)壓；靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問題。,TEE指導(dǎo)灌注針的位置、深度，判斷阻斷是否完全；灌注針細(xì)長，要求灌注壓力 200-300 mmHg 、流量 250-350 ml/min，注意灌注液溫度、心臟局部降溫； 間隔

8、20-30分鐘灌注，預(yù)計(jì)時(shí)間長可采用HTK液30ml/kg灌注。,討論五 ——最重要的心肌保護(hù),討論六 ——綜合措施保證排氣徹底,體位心臟回血膨肺CO2術(shù)野灌注TEE監(jiān)測(cè)開放后左心吸引開放升主動(dòng)脈前，通過灌注 針逆行吸引以利排氣 開放升主動(dòng)脈及灌注針荷包 線打結(jié)時(shí)，減流量,討論七 ——做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化,涂層膜肺 減少預(yù)充量：自體血逆行預(yù)充 微小化體外循環(huán)管路：縮小

9、管道口徑、長度,孟凡, 楊明. 微型體外循環(huán)應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2013(3):203-206. 張建卿, 王會(huì)娜, 魏金聚(綜述),等. 孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析(二) Port—access的不同插管方式及在微創(chuàng)心血管外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國心血管病研究, 2013, 11(3):165-167,討論八 ——樹立正確的微創(chuàng)理念,目標(biāo)最大限度減少對(duì)血液的破壞最大限度增加靜

10、脈引流最大限度降低泵壓最大限度減少視野管道,前提不犧牲良好引流不降低操作質(zhì)量不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),有右胸手術(shù)外傷史或縱隔、右胸感染病史者二尖瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者主動(dòng)脈根部細(xì)小、主動(dòng)脈瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者合并嚴(yán)重冠心病者合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化者合并重度肺功能不全者嚴(yán)重肥胖者,討論九 ——選擇合適的病人,真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；體表常規(guī)貼除顫電極；術(shù)中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；頸靜脈引流不佳時(shí)，非計(jì)劃