體外循環(huán)手術(shù)的麻醉

1、體外循環(huán)手術(shù)的麻醉,孟慶濤（麻醉科）,武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),目的與要求： 目的：認(rèn)識(shí)心臟及大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的差異其血流動(dòng)力學(xué)改變或伴隨其它疾病也各異，因此麻醉選擇，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可能發(fā)生的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性的估計(jì)也需要具體，病情作出個(gè)別考慮。,要求： 1 掌握麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備 2 掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 3 掌握高血壓病人的麻醉原則

2、 4 掌握非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉 5 掌握直視心內(nèi)及大血管手術(shù)的麻醉 6 了解體外循環(huán)技術(shù),教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn): 重點(diǎn)： 1 、心臟病人麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備心臟病人 2 、非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 3 、非直視心臟手術(shù)的麻醉特點(diǎn) 難點(diǎn)：直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉與體外循環(huán)的技術(shù),概 述,心

3、臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個(gè)體差異，其血流動(dòng)力學(xué)改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險(xiǎn)性的估計(jì)等也需要根據(jù)具體病情作出個(gè)別考慮。,麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,心功能分級(jí),Ⅰ級(jí)：能耐受日常體力活動(dòng)，無心悸，氣促等不適 感。屏氣試驗(yàn)>30秒。 Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)有不適感，不能作跑步或用力工 作，限制活動(dòng)量，屏氣試驗(yàn)20-30秒。 Ⅲ級(jí)：活動(dòng)受

4、限，日常體力活動(dòng)有明顯心悸，氣促等 癥狀，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)，屏氣試驗(yàn)10-20 秒，對(duì)麻醉的耐受能力差， Ⅳ級(jí)：完全不能耐受日常體力活動(dòng)，靜息時(shí)也感心 悸、氣促，有端坐呼吸表現(xiàn)，屏氣試驗(yàn)10秒內(nèi) 。,心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分,Goldman等提出估計(jì)非心臟手術(shù)的危 險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法。 見下表累計(jì)前 53分，按積分多少分為四級(jí)，0-5分為Ⅰ 級(jí)，6-12分為Ⅱ級(jí)，13-25分為Ⅲ級(jí)，≥26

5、分為Ⅳ級(jí)。,Goldman’s多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù),◆病情和體格情況評(píng)估，多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn),美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),常規(guī)和特殊檢查,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲診斷學(xué)放射診斷學(xué)心血管核醫(yī)學(xué)檢查心導(dǎo)管檢查飄浮導(dǎo)管檢查,心臟病的病情特征,在先天性心臟病中，紫紺型比非紫紺型的麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性大。有嚴(yán)重肺A高壓致心衰者，麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性增大。,心臟病的病情特征,后天性辨膜性心臟病的麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)取 決于 :

6、 a、病變的性質(zhì) b 、嚴(yán)重程度 c 、心肌損害的程度 d 、有無心衰及肺A受累情況。,心臟病的病情特征,冠心病病人施行非心臟手術(shù)的死亡率為一般病人的2-3倍，麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)取決于：a.有無心絞痛，嚴(yán)重程度如何；b.是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥；c.目前心功狀況。 高血壓病人麻醉和手術(shù)的安危，主要取決于高血壓是否引起重要臟器的損害及損害程度如何。,麻醉前

7、準(zhǔn)備——總的要求,盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人 的恐懼和焦慮。,麻醉前準(zhǔn)備——調(diào)整心血管治療用藥,β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥： a.長(zhǎng)期應(yīng)用β-受體阻滯(心得安、美多心安) ，突 然停藥、可加劇心絞痛或誘發(fā)心肌梗死。 b.鈣通道阻滯藥(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 藥也同樣可出現(xiàn)撤藥綜合征，一般不主張術(shù)前 停藥。,麻醉前準(zhǔn)備——調(diào)整

8、心血管治療用藥,洋地黃類藥物：在大劑量或逾量易致心律失常，在低鉀血癥時(shí)尤甚?？垢哐獕核?，術(shù)前控制高血壓，調(diào)整在適當(dāng)水平，一般不主張術(shù)前停藥。利尿藥：較長(zhǎng)時(shí)間使用利尿藥可造成血容量不足和低鉀，術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)鉀和血量，,心臟病人非心臟手術(shù)麻 醉的基本原則,1、基本要求,麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應(yīng)激反應(yīng)在適當(dāng)水平，術(shù)

9、中不出現(xiàn)知曉。,2、麻醉方法的選擇,如病人情緒穩(wěn)定能充分鎮(zhèn)靜，可以選擇非全身麻醉。 a.選用局麻時(shí)，為避免對(duì)心血管的影響，局麻藥中不 加腎上腺素。 b.骶麻對(duì)循環(huán)無明顯影響適用于肛門、會(huì)陰、膀胱鏡檢 c.低平面腰麻只適用于肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)， d.持硬可以較安全用于中下腹部手術(shù)， e.心功能差，病情嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，情緒

10、 緊張，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，宜選擇全麻作氣管內(nèi)插管便于 妥善管理呼吸。,2、麻醉方法的選擇,全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用取決于病人的心 功能。 a.吸入麻醉藥對(duì)心肌均有不同程度的抑制，對(duì) 肺高 壓和右室功能障礙者禁用或慎用。 b.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼，舒芬太尼使心率減慢 適用于心功儲(chǔ)備差的病人。 c.肌肉松馳藥維庫

11、溴銨、阿曲庫銨對(duì)心率無明 顯影響，常用于心功差者。,3、減輕或避免心血管反應(yīng),氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)，常用麻醉誘導(dǎo)藥和肌松藥，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟練、輕巧的插 管技術(shù)也是減輕心 血管反應(yīng)的必要條件。,4、注意全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影 響均與劑量有關(guān)。 5、維持呼吸道通暢，進(jìn)行合理通氣。 6、輸血輸液要適當(dāng)。 7、避免

12、術(shù)中心律失常，除進(jìn)行必要時(shí) 對(duì)癥處理外，應(yīng)尋找原因處理。 8、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行 有效處理。,高血壓病人的麻醉原則,高血壓(hypertensio)是以體循環(huán) A壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《1999 WHO/LSH 高 血壓治療指南》，將18歲以上成人 血壓按不同水平分類（見下表）。,表17-1血壓水平的定義和分類(WHO/LSH),類 別

13、 收縮壓(SBP) 舒張壓(DBP) mmHg mmHg 理想血壓 <120 <80 正常血壓 <

14、;130 <85 正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組、臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓(中度)

15、 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞：臨界收縮期高血壓140-149 <90,,,,麻醉處理,詳細(xì)評(píng)估病情認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)重高血壓如術(shù)前未治

16、 療，術(shù)后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在 術(shù)前用藥物控制血壓在適當(dāng)水平。合并有糖尿 病、心衰、腎功不全應(yīng)予以糾正。,麻醉處理,高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致 心腦血管意外和腎功能衰竭。繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患鉻細(xì)胞瘤所致高血 壓，在麻醉方面有特殊要求。,非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉,慢性縮窄性心包炎,病理生理 慢縮心包炎多為結(jié)核炎癥

17、所致。心包的壁層和臟層纖維化，增厚變硬，形成硬殼，致使心 臟正常舒張和充盈嚴(yán)重受限，心肌早期萎縮，晚 期纖維化，收縮力明顯減退。,慢性縮窄性心包炎,麻醉處理術(shù)前改善病人全身情況。掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，適當(dāng)控制輸 液量，宜在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)常規(guī)ECG監(jiān)測(cè)。注意呼吸管理，最好血?dú)獗O(jiān)測(cè)。,急性心臟壓塞(急性心包填塞),病理生理 急性心臟壓塞的血流動(dòng)力

18、學(xué)改變 與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情 況危重，心包內(nèi)壓力增高已成為影響心 室充盈的主要因素，可立即發(fā)生心泵功 能衰竭致死。,急性心臟壓塞(急性心包填塞),麻醉處理注射較大劑量阿托品并保持或加強(qiáng)代償機(jī)制。對(duì)心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。加強(qiáng)ECG、CVP監(jiān)測(cè)，根據(jù)CVP、BP指導(dǎo)輸血、輸液，防止CVP過高，BP維持過高。,直視心內(nèi)及大血管手術(shù)的麻醉,先天性心臟病,病理生理

19、 先天性心血管畸形的發(fā)生率為 0.8%，按病理生理改變分為充血型和 紫紺型兩大類。見下圖。,先天性心臟病分類,麻醉處理,常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前用藥，對(duì)心功能較好的患兒，一般采用以鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復(fù)合麻醉。左向右分流者，由于肺血增多，吸入麻醉誘導(dǎo)快，右向左分流者，由于肺血減少，吸入麻醉誘導(dǎo)緩慢，靜脈麻醉誘導(dǎo)快。,麻醉處理,維持循環(huán)穩(wěn)定，總的要求：穩(wěn)定心率，適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，保持心肌收縮力，合理進(jìn)行通氣。應(yīng)避免氣泡進(jìn)進(jìn)入循環(huán)，以

20、免引起重要器官的空氣栓塞。監(jiān)測(cè),瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mitral stenosis）,病理生理（血流動(dòng)力學(xué)變化） 二尖瓣狹窄多數(shù)為風(fēng)濕熱所致，少數(shù)為先天性。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病 39%。正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4— 6cm2，MVA2.6—1.5cm2 為輕度狹窄， MVA1.5—1.1 cm2為中度狹窄，MVA＜ 1cm2為重度狹窄。,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mit

21、ral stenosis）,麻醉處理血流動(dòng)力學(xué)方面的要求 a.避免心動(dòng)過速或過緩和血壓波動(dòng)過大 b.控制輸液，保持合適的血容量。 c.避免加重原已存在的肺A高壓。心房纖顫病人，洋地黃類應(yīng)用至術(shù)前，保持心率 <100次/min。術(shù)中心動(dòng)過速，首先考慮淺麻醉，低O2，高CO2 血癥或血容量不足，,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mitral stenosis

22、,肺A高壓應(yīng)使用擴(kuò)血管藥物。對(duì)低血壓，要善于鑒別低血容量與低心排。維護(hù)心功能，避免低心排。術(shù)畢必需進(jìn)行呼吸支持(機(jī)械通氣)，根據(jù)病情決定通氣時(shí)間。重癥病人的監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外，考慮飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè),瓣膜性心臟病 ——二尖瓣關(guān)閉不全（Miral Insufficiency）,病理生理（血流動(dòng)力學(xué)變化） 二尖瓣關(guān)閉不全亦稱二尖瓣返流，慢性者多為風(fēng)溫?zé)峥芍?，急性者多為冠心病或?xì)菌性心內(nèi) 膜炎引起。,瓣膜性心臟

23、病 ——二尖瓣關(guān)閉不全（Miral Insufficiency）,麻醉處理血流動(dòng)力學(xué)方面的要求： a.輕度心率增快對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全有益。但不適 用于伴冠心病的病人，也不適用于繼發(fā)二尖瓣 脫垂者。 b.維持較低的體血管阻力可減少返流，改善心功 s能，但要避免血壓過低。麻醉藥的選擇同一般心臟手術(shù)麻醉的基本原則。,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣關(guān)閉不全（Miral Insufficiency