體外循環(huán)手術的麻醉

1、體外循環(huán)手術的麻醉,孟慶濤（麻醉科）,武漢大學人民醫(yī)院心血管外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,目的與要求： 目的：認識心臟及大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的差異其血流動力學改變或伴隨其它疾病也各異，因此麻醉選擇，監(jiān)測項目可能發(fā)生的并發(fā)癥，危險性的估計也需要具體，病情作出個別考慮。,要求： 1 掌握麻醉前的評估與準備 2 掌握心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則 3 掌握高血壓病人的麻醉原則

2、 4 掌握非直視心臟及大血管手術的麻醉 5 掌握直視心內(nèi)及大血管手術的麻醉 6 了解體外循環(huán)技術,教學重點、難點: 重點： 1 、心臟病人麻醉前的評估與準備心臟病人 2 、非心臟手術麻醉的基本原則 3 、非直視心臟手術的麻醉特點 難點：直視心內(nèi)手術的麻醉與體外循環(huán)的技術,概 述,心

3、臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個體差異，其血流動力學改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測項目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險性的估計等也需要根據(jù)具體病情作出個別考慮。,麻醉前評估與準備,心功能分級,Ⅰ級：能耐受日常體力活動，無心悸，氣促等不適 感。屏氣試驗>30秒。 Ⅱ級：日常體力活動有不適感，不能作跑步或用力工 作，限制活動量，屏氣試驗20-30秒。 Ⅲ級：活動受

4、限，日常體力活動有明顯心悸，氣促等 癥狀，只能勝任極輕微的體力活動，屏氣試驗10-20 秒，對麻醉的耐受能力差， Ⅳ級：完全不能耐受日常體力活動，靜息時也感心 悸、氣促，有端坐呼吸表現(xiàn)，屏氣試驗10秒內(nèi) 。,心臟危險因素計分,Goldman等提出估計非心臟手術的危 險性的9個因素和計分方法。 見下表累計前 53分，按積分多少分為四級，0-5分為Ⅰ 級，6-12分為Ⅱ級，13-25分為Ⅲ級，≥26

5、分為Ⅳ級。,Goldman’s多因素心臟危險指數(shù),◆病情和體格情況評估，多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標準,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA標準分級,常規(guī)和特殊檢查,心電圖運動試驗超聲診斷學放射診斷學心血管核醫(yī)學檢查心導管檢查飄浮導管檢查,心臟病的病情特征,在先天性心臟病中，紫紺型比非紫紺型的麻醉手術危險性大。有嚴重肺A高壓致心衰者，麻醉手術的危險性增大。,心臟病的病情特征,后天性辨膜性心臟病的麻醉手術的危險取 決于 :

6、 a、病變的性質(zhì) b 、嚴重程度 c 、心肌損害的程度 d 、有無心衰及肺A受累情況。,心臟病的病情特征,冠心病病人施行非心臟手術的死亡率為一般病人的2-3倍，麻醉和手術的危險取決于：a.有無心絞痛，嚴重程度如何；b.是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥；c.目前心功狀況。 高血壓病人麻醉和手術的安危，主要取決于高血壓是否引起重要臟器的損害及損害程度如何。,麻醉前

7、準備——總的要求,盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人 的恐懼和焦慮。,麻醉前準備——調(diào)整心血管治療用藥,β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥： a.長期應用β-受體阻滯(心得安、美多心安) ，突 然停藥、可加劇心絞痛或誘發(fā)心肌梗死。 b.鈣通道阻滯藥(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 藥也同樣可出現(xiàn)撤藥綜合征，一般不主張術前 停藥。,麻醉前準備——調(diào)整

8、心血管治療用藥,洋地黃類藥物：在大劑量或逾量易致心律失常，在低鉀血癥時尤甚。抗高血壓藥，術前控制高血壓，調(diào)整在適當水平，一般不主張術前停藥。利尿藥：較長時間使用利尿藥可造成血容量不足和低鉀，術前應注意補鉀和血量，,心臟病人非心臟手術麻 醉的基本原則,1、基本要求,麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應激反應在適當水平，術

9、中不出現(xiàn)知曉。,2、麻醉方法的選擇,如病人情緒穩(wěn)定能充分鎮(zhèn)靜，可以選擇非全身麻醉。 a.選用局麻時，為避免對心血管的影響，局麻藥中不 加腎上腺素。 b.骶麻對循環(huán)無明顯影響適用于肛門、會陰、膀胱鏡檢 c.低平面腰麻只適用于肛門、會陰、下肢手術， d.持硬可以較安全用于中下腹部手術， e.心功能差，病情嚴重，手術復雜，創(chuàng)傷較大，情緒

10、 緊張，手術時間較長，宜選擇全麻作氣管內(nèi)插管便于 妥善管理呼吸。,2、麻醉方法的選擇,全麻藥與肌松藥的選擇和應用取決于病人的心 功能。 a.吸入麻醉藥對心肌均有不同程度的抑制，對 肺高 壓和右室功能障礙者禁用或慎用。 b.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼，舒芬太尼使心率減慢 適用于心功儲備差的病人。 c.肌肉松馳藥維庫

11、溴銨、阿曲庫銨對心率無明 顯影響，常用于心功差者。,3、減輕或避免心血管反應,氣管內(nèi)插管所致的心血管反應，常用麻醉誘導藥和肌松藥，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟練、輕巧的插 管技術也是減輕心 血管反應的必要條件。,4、注意全身麻醉藥對血流動力學的影 響均與劑量有關。 5、維持呼吸道通暢，進行合理通氣。 6、輸血輸液要適當。 7、避免

12、術中心律失常，除進行必要時 對癥處理外，應尋找原因處理。 8、加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進行 有效處理。,高血壓病人的麻醉原則,高血壓(hypertensio)是以體循環(huán) A壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 診斷標準采用《1999 WHO/LSH 高 血壓治療指南》，將18歲以上成人 血壓按不同水平分類（見下表）。,表17-1血壓水平的定義和分類(WHO/LSH),類 別

13、 收縮壓(SBP) 舒張壓(DBP) mmHg mmHg 理想血壓 <120 <80 正常血壓 <

14、;130 <85 正常高值 130-139 85-89 1級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組、臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓(中度)

15、 160-179 100-109 3級高血壓(重度) ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞：臨界收縮期高血壓140-149 <90,,,,麻醉處理,詳細評估病情認真進行麻醉前準備，嚴重高血壓如術前未治

16、 療，術后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在 術前用藥物控制血壓在適當水平。合并有糖尿 病、心衰、腎功不全應予以糾正。,麻醉處理,高血壓病人易于激動，術前應充分鎮(zhèn)靜。要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致 心腦血管意外和腎功能衰竭。繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患鉻細胞瘤所致高血 壓，在麻醉方面有特殊要求。,非直視心臟及大血管手術的麻醉,慢性縮窄性心包炎,病理生理 慢縮心包炎多為結核炎癥

17、所致。心包的壁層和臟層纖維化，增厚變硬，形成硬殼，致使心 臟正常舒張和充盈嚴重受限，心肌早期萎縮，晚 期纖維化，收縮力明顯減退。,慢性縮窄性心包炎,麻醉處理術前改善病人全身情況。掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，適當控制輸 液量，宜在CVP監(jiān)測下進行。手術局部刺激易致室性心律失常，應常規(guī)ECG監(jiān)測。注意呼吸管理，最好血氣監(jiān)測。,急性心臟壓塞(急性心包填塞),病理生理 急性心臟壓塞的血流動力

18、學改變 與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情 況危重，心包內(nèi)壓力增高已成為影響心 室充盈的主要因素，可立即發(fā)生心泵功 能衰竭致死。,急性心臟壓塞(急性心包填塞),麻醉處理注射較大劑量阿托品并保持或加強代償機制。對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。加強ECG、CVP監(jiān)測，根據(jù)CVP、BP指導輸血、輸液，防止CVP過高，BP維持過高。,直視心內(nèi)及大血管手術的麻醉,先天性心臟病,病理生理

19、 先天性心血管畸形的發(fā)生率為 0.8%，按病理生理改變分為充血型和 紫紺型兩大類。見下圖。,先天性心臟病分類,麻醉處理,常規(guī)禁食、禁飲。術前用藥，對心功能較好的患兒，一般采用以鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復合麻醉。左向右分流者，由于肺血增多，吸入麻醉誘導快，右向左分流者，由于肺血減少，吸入麻醉誘導緩慢，靜脈麻醉誘導快。,麻醉處理,維持循環(huán)穩(wěn)定，總的要求：穩(wěn)定心率，適當?shù)那柏摵?，保持心肌收縮力，合理進行通氣。應避免氣泡進進入循環(huán)，以

20、免引起重要器官的空氣栓塞。監(jiān)測,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mitral stenosis）,病理生理（血流動力學變化） 二尖瓣狹窄多數(shù)為風濕熱所致，少數(shù)為先天性。單純二尖瓣狹窄占風心病 39%。正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4— 6cm2，MVA2.6—1.5cm2 為輕度狹窄， MVA1.5—1.1 cm2為中度狹窄，MVA＜ 1cm2為重度狹窄。,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mit

21、ral stenosis）,麻醉處理血流動力學方面的要求 a.避免心動過速或過緩和血壓波動過大 b.控制輸液，保持合適的血容量。 c.避免加重原已存在的肺A高壓。心房纖顫病人，洋地黃類應用至術前，保持心率 <100次/min。術中心動過速，首先考慮淺麻醉，低O2，高CO2 血癥或血容量不足，,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣狹窄（Mitral stenosis

22、,肺A高壓應使用擴血管藥物。對低血壓，要善于鑒別低血容量與低心排。維護心功能，避免低心排。術畢必需進行呼吸支持(機械通氣)，根據(jù)病情決定通氣時間。重癥病人的監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項目外，考慮飄浮導管監(jiān)測,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣關閉不全（Miral Insufficiency）,病理生理（血流動力學變化） 二尖瓣關閉不全亦稱二尖瓣返流，慢性者多為風溫熱可致，急性者多為冠心病或細菌性心內(nèi) 膜炎引起。,瓣膜性心臟

23、病 ——二尖瓣關閉不全（Miral Insufficiency）,麻醉處理血流動力學方面的要求： a.輕度心率增快對二尖瓣關閉不全有益。但不適 用于伴冠心病的病人，也不適用于繼發(fā)二尖瓣 脫垂者。 b.維持較低的體血管阻力可減少返流，改善心功 s能，但要避免血壓過低。麻醉藥的選擇同一般心臟手術麻醉的基本原則。,瓣膜性心臟病 ——二尖瓣關閉不全（Miral Insufficiency