體外循環(huán)術后的護理

1、心臟直視體外循環(huán)術后患者的監(jiān)護,,學習目標,一、了解體外循環(huán)的定義二、了解體外循環(huán)的應用三、了解體外循環(huán)機的裝置及原理四、熟悉體外循環(huán)對機體的影響五、掌握體外循術后的護理知識,一、定義,體外循環(huán)（extracorpeal circulation or cardiopulmonary bypass,CPB）是將回心的上下腔或右心房靜脈血引出體外，經人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體交換）再經人工心泵入體內動脈的血液循環(huán)。

2、 在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進行心內直視手術。完成體外循環(huán)的裝置稱為人工心肺機。,二、體外循環(huán)的應用,（一）目的：1.保證術中重要組織器官的血流灌注及氧供。2.創(chuàng)造一個無血手術視野，便于外科醫(yī)生進行手術操作。（二）應用范圍：先心病畸形矯正，瓣膜置換術，冠狀動脈搭橋術以及某些大血管手術。也可應用一些非心臟手術。,三、體外循環(huán)機的裝置及原理,（一）氧合器：氧合器在體外循環(huán)過程中取代肺的功能

3、。氧合靜脈血和排除二氧化碳。分為鼓泡式和膜式氧合器兩種。（二）血泵：也稱為人工心臟，驅動引出體外的管道內血液大量單向循環(huán)至體內動脈。分為轉壓式血泵和離心泵兩種。（三）變溫器：分變溫和交換兩部分，在水箱內進行水的降溫和升溫，將一定溫度的水輸入與氧合器并為一體的冷熱交換器內，降低和升高體外循環(huán)的血液溫度。（四）過濾器：過濾血液中的血小板聚集塊、纖維素等碎屑和心內吸引器吸入的微粒、組織碎片、異物等。,,,上、下腔靜脈,,變 溫 器,

4、,,,氧合器,,,過 濾 器,,,主 動 脈,四、體外循環(huán)機對機體的影響,（一）血液和體液的影響：大量的預充液和其中的電解質、藥物、晶體和膠體，很容易發(fā)生體液過多，血滲透壓下降，臟器含水量增加，血紅蛋白下降，炎性反應出現(xiàn)，血細胞破壞，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板減少，常引起凝血機制紊亂，造成術后大量滲血。（二）代謝影響：低溫、預沖液的選擇，都可引起代謝性酸中毒，也與組織灌注不良、代謝產物堆積有關。（三）電

5、解質影響：常見的有低血鉀，以在術前長時間服用強心利尿藥而轉流過程中尿量又多的病人多見。,（四）重要器官功能減退：長時間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、缺血再灌注損傷及等毒性物質的釋放和炎性反應引起間質水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。灌流量不足是腦損傷的主要原因，氣栓、不均勻的降溫，再加上酸堿失衡都會對腦組織和神經系統(tǒng)造成極大的影響

6、。,四、體外循環(huán)機對機體的影響,四、體外循環(huán)機對機體的影響,（五）心臟的影響：非生理的人工泵灌注，CPB的炎癥反應，血液成分的變化，心肌血流的阻斷及卡放主動脈后再灌注的嚴重打擊。缺氧、降溫、酸中毒、麻醉藥的抑制、心肌保護不當和外科手術的創(chuàng)傷使心臟不能避免的受到最大的損傷。,五、體外循環(huán)中的預防和保護,（一）有效的心肌保護：完全的心臟停跳、足夠的流量供應、低溫保護，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，左心減壓都能很好的保護心臟。（二

7、）監(jiān)測心功能和心肌缺血：通過觀察心腔容積、心室壁運動情況、ECG等直觀和借助儀器的方法監(jiān)測心臟功能。（三）預防失血：對于有高危出血傾向的病人要積極采取措施如CPB開始前輸注維生素k或用抗纖溶藥物。,五、體外循環(huán)中的預防和保護,（四）適時使用液體：根據血漿滲透壓合理地選擇液體補充血容量，調整血漿電解質，使用血管活性藥物來對抗高血壓和血管擴張及心律失常。通過監(jiān)測項目來發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（五）肝素的使用和ACT：這是關系到保護體外

8、循環(huán)中的血液，減少出血或防范微循環(huán)栓塞的重要問題。,六、體外循環(huán)手術后的護理 病情觀察,（一）皮膚：包括顏色、溫濕度、有無紅斑、青紫、破損，皮下有無水腫等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。（二）意識：瞳孔有無對光反射、是否等大等圓、眼球有無活動，對疼痛有無反應、肢體有無自主活動或異?；顒?，呼之有無睜眼反應等早期神經、精神異常表現(xiàn)。（三）心電圖：立即連接心電圖，觀察有無心率

9、、心律、ST-T段的改變，以及安置起搏器的信號異常。除了注意由解剖學或手術所致的原因外，還有積極去發(fā)現(xiàn)如高熱、電解質紊亂、脹氣等誘發(fā)因素。,六、體外循環(huán)手術后的護理 病情觀察,（四）經皮脈搏氧飽和度：反應氧供需的有效指標，并對紫紺型心臟病、肺動脈高壓的患者有指導性作用。有時因肢端寒冷、局部血管痙攣影響結果。（五）體溫：手術后體溫過低引起御寒反應會增加機體耗能

10、并產生酸中毒，體溫過高使代謝加劇增加心臟負擔。根據回到ICU時的體溫監(jiān)測值選擇加溫措施，數(shù)值以中心溫度為標準。,六、體外循環(huán)手術后的護理 有創(chuàng)監(jiān)測,（三）胸內引流管：手術后可能有心包、縱隔、及胸腔引流管，要定時記錄單位時間內和總計的引流量和引流液性狀，特別是高出血危險的，如：紫紺、深低溫停跳、再次手術等的患者，要更加注意。警惕心包填塞的的危險和掌握再次開胸止血

11、的指征。（四）心表起搏裝置：根據病情需要，有的患者安裝心表起搏電極，導線穿出皮膚，要牢固固定，切勿拔出、折斷或脫落，當使用時要與起搏器連接緊密，經常從心電圖波形上檢查起搏信號。,六、體外循環(huán)手術后的護理 通氣管理,（一）氣管插管的管理：患者進入ICU后于麻醉醫(yī)生核對并記錄氣管插管的深度，聽診雙肺呼吸音，按需實施無菌吸痰，根據呼吸功能和循環(huán)狀態(tài)選擇機械通氣

12、或自主呼吸，注意氣道的濕化。對于需要長期保留插管的病人要加強口腔護理和預防喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）氣管插管的拔除：嚴格掌握拔除氣管插管的指征，拔管后及時供氧和嚴密觀察病情變化，定時抽取血氣進行分析，做好拔管后的胸部物理治療。,六、體外循環(huán)手術后的護理 消化排泄,（一）消化道的管理：手術后留置胃管進行胃腸減壓。觀察胃管內引流出胃液的顏色和量來判斷是否有

13、應激性潰瘍的發(fā)生及消化道出血及胃消化功能。減少胃內容物返流造成的VAP的發(fā)生。（二）泌尿系統(tǒng)觀察：手術后留置尿管觀察尿液的顏色和單位時間的尿量及總計，以此來反映腎臟的功能和有無血細胞破壞。同時也可以觀察利尿劑的效果和心臟功能。,六、體外循環(huán)手術后的護理 輸血輸液,輸血與輸液：病人轉入ICU后如需輸入體外循環(huán)機器血，一定要核實總入量，應根據輸入量及時地在另外

14、一條通路注射相應的魚精蛋白，在輸此血時要詳細記錄引流液量并注意性狀。待機血輸入完畢要重測ACT。輸入庫血時要認真進行核對，還要注意抽取的時間和血液的溫度，如果輸入較多庫血要注意補充鈣和碳酸氫鈉預防血鈣下降和酸中毒。輸液時要注意晶膠比例，最好術后24小時定時測量血膠體滲透壓來指導輸液。,六、體外循環(huán)手術后的護理 化驗監(jiān)測,手術后為掌握病情，定時需抽血或取尿標本

15、，必要時取痰液進行化驗。血標本可從動脈或中心靜脈置管內抽取，需抗凝血時，抽取前用肝素液濕潤以對抗凝血，為取得準確結果，取標本應操作規(guī)范。血氣標本抽取時不能混入空氣，及時送檢。血化驗除血常規(guī)外電解質、血鈣、血糖要定期檢查。需要測ACT時要考慮生理值、抗凝劑使用情況和是否使用其他輔助工具。,六、體外循環(huán)手術后的護理 出入評估,（一）術后液體入量 液體入