體外循環(huán)術(shù)后的護理

1、心臟直視體外循環(huán)術(shù)后患者的監(jiān)護,,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、了解體外循環(huán)的定義二、了解體外循環(huán)的應(yīng)用三、了解體外循環(huán)機的裝置及原理四、熟悉體外循環(huán)對機體的影響五、掌握體外循術(shù)后的護理知識,一、定義,體外循環(huán)（extracorpeal circulation or cardiopulmonary bypass,CPB）是將回心的上下腔或右心房靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體交換）再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循環(huán)。

2、 在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進行心內(nèi)直視手術(shù)。完成體外循環(huán)的裝置稱為人工心肺機。,二、體外循環(huán)的應(yīng)用,（一）目的：1.保證術(shù)中重要組織器官的血流灌注及氧供。2.創(chuàng)造一個無血手術(shù)視野，便于外科醫(yī)生進行手術(shù)操作。（二）應(yīng)用范圍：先心病畸形矯正，瓣膜置換術(shù)，冠狀動脈搭橋術(shù)以及某些大血管手術(shù)。也可應(yīng)用一些非心臟手術(shù)。,三、體外循環(huán)機的裝置及原理,（一）氧合器：氧合器在體外循環(huán)過程中取代肺的功能

3、。氧合靜脈血和排除二氧化碳。分為鼓泡式和膜式氧合器兩種。（二）血泵：也稱為人工心臟，驅(qū)動引出體外的管道內(nèi)血液大量單向循環(huán)至體內(nèi)動脈。分為轉(zhuǎn)壓式血泵和離心泵兩種。（三）變溫器：分變溫和交換兩部分，在水箱內(nèi)進行水的降溫和升溫，將一定溫度的水輸入與氧合器并為一體的冷熱交換器內(nèi)，降低和升高體外循環(huán)的血液溫度。（四）過濾器：過濾血液中的血小板聚集塊、纖維素等碎屑和心內(nèi)吸引器吸入的微粒、組織碎片、異物等。,,,上、下腔靜脈,,變 溫 器,

4、,,,氧合器,,,過 濾 器,,,主 動 脈,四、體外循環(huán)機對機體的影響,（一）血液和體液的影響：大量的預(yù)充液和其中的電解質(zhì)、藥物、晶體和膠體，很容易發(fā)生體液過多，血滲透壓下降，臟器含水量增加，血紅蛋白下降，炎性反應(yīng)出現(xiàn)，血細(xì)胞破壞，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板減少，常引起凝血機制紊亂，造成術(shù)后大量滲血。（二）代謝影響：低溫、預(yù)沖液的選擇，都可引起代謝性酸中毒，也與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)。（三）電

5、解質(zhì)影響：常見的有低血鉀，以在術(shù)前長時間服用強心利尿藥而轉(zhuǎn)流過程中尿量又多的病人多見。,（四）重要器官功能減退：長時間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、缺血再灌注損傷及等毒性物質(zhì)的釋放和炎性反應(yīng)引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。灌流量不足是腦損傷的主要原因，氣栓、不均勻的降溫，再加上酸堿失衡都會對腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)造成極大的影響

6、。,四、體外循環(huán)機對機體的影響,四、體外循環(huán)機對機體的影響,（五）心臟的影響：非生理的人工泵灌注，CPB的炎癥反應(yīng)，血液成分的變化，心肌血流的阻斷及卡放主動脈后再灌注的嚴(yán)重打擊。缺氧、降溫、酸中毒、麻醉藥的抑制、心肌保護不當(dāng)和外科手術(shù)的創(chuàng)傷使心臟不能避免的受到最大的損傷。,五、體外循環(huán)中的預(yù)防和保護,（一）有效的心肌保護：完全的心臟停跳、足夠的流量供應(yīng)、低溫保護，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，左心減壓都能很好的保護心臟。（二

7、）監(jiān)測心功能和心肌缺血：通過觀察心腔容積、心室壁運動情況、ECG等直觀和借助儀器的方法監(jiān)測心臟功能。（三）預(yù)防失血：對于有高危出血傾向的病人要積極采取措施如CPB開始前輸注維生素k或用抗纖溶藥物。,五、體外循環(huán)中的預(yù)防和保護,（四）適時使用液體：根據(jù)血漿滲透壓合理地選擇液體補充血容量，調(diào)整血漿電解質(zhì)，使用血管活性藥物來對抗高血壓和血管擴張及心律失常。通過監(jiān)測項目來發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（五）肝素的使用和ACT：這是關(guān)系到保護體外

8、循環(huán)中的血液，減少出血或防范微循環(huán)栓塞的重要問題。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 病情觀察,（一）皮膚：包括顏色、溫濕度、有無紅斑、青紫、破損，皮下有無水腫等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。（二）意識：瞳孔有無對光反射、是否等大等圓、眼球有無活動，對疼痛有無反應(yīng)、肢體有無自主活動或異常活動，呼之有無睜眼反應(yīng)等早期神經(jīng)、精神異常表現(xiàn)。（三）心電圖：立即連接心電圖，觀察有無心率

9、、心律、ST-T段的改變，以及安置起搏器的信號異常。除了注意由解剖學(xué)或手術(shù)所致的原因外，還有積極去發(fā)現(xiàn)如高熱、電解質(zhì)紊亂、脹氣等誘發(fā)因素。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 病情觀察,（四）經(jīng)皮脈搏氧飽和度：反應(yīng)氧供需的有效指標(biāo)，并對紫紺型心臟病、肺動脈高壓的患者有指導(dǎo)性作用。有時因肢端寒冷、局部血管痙攣影響結(jié)果。（五）體溫：手術(shù)后體溫過低引起御寒反應(yīng)會增加機體耗能

10、并產(chǎn)生酸中毒，體溫過高使代謝加劇增加心臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)回到ICU時的體溫監(jiān)測值選擇加溫措施，數(shù)值以中心溫度為標(biāo)準(zhǔn)。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 有創(chuàng)監(jiān)測,（三）胸內(nèi)引流管：手術(shù)后可能有心包、縱隔、及胸腔引流管，要定時記錄單位時間內(nèi)和總計的引流量和引流液性狀，特別是高出血危險的，如：紫紺、深低溫停跳、再次手術(shù)等的患者，要更加注意。警惕心包填塞的的危險和掌握再次開胸止血

11、的指征。（四）心表起搏裝置：根據(jù)病情需要，有的患者安裝心表起搏電極，導(dǎo)線穿出皮膚，要牢固固定，切勿拔出、折斷或脫落，當(dāng)使用時要與起搏器連接緊密，經(jīng)常從心電圖波形上檢查起搏信號。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 通氣管理,（一）氣管插管的管理：患者進入ICU后于麻醉醫(yī)生核對并記錄氣管插管的深度，聽診雙肺呼吸音，按需實施無菌吸痰，根據(jù)呼吸功能和循環(huán)狀態(tài)選擇機械通氣

12、或自主呼吸，注意氣道的濕化。對于需要長期保留插管的病人要加強口腔護理和預(yù)防喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）氣管插管的拔除：嚴(yán)格掌握拔除氣管插管的指征，拔管后及時供氧和嚴(yán)密觀察病情變化，定時抽取血氣進行分析，做好拔管后的胸部物理治療。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 消化排泄,（一）消化道的管理：手術(shù)后留置胃管進行胃腸減壓。觀察胃管內(nèi)引流出胃液的顏色和量來判斷是否有

13、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生及消化道出血及胃消化功能。減少胃內(nèi)容物返流造成的VAP的發(fā)生。（二）泌尿系統(tǒng)觀察：手術(shù)后留置尿管觀察尿液的顏色和單位時間的尿量及總計，以此來反映腎臟的功能和有無血細(xì)胞破壞。同時也可以觀察利尿劑的效果和心臟功能。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 輸血輸液,輸血與輸液：病人轉(zhuǎn)入ICU后如需輸入體外循環(huán)機器血，一定要核實總?cè)肓浚瑧?yīng)根據(jù)輸入量及時地在另外

14、一條通路注射相應(yīng)的魚精蛋白，在輸此血時要詳細(xì)記錄引流液量并注意性狀。待機血輸入完畢要重測ACT。輸入庫血時要認(rèn)真進行核對，還要注意抽取的時間和血液的溫度，如果輸入較多庫血要注意補充鈣和碳酸氫鈉預(yù)防血鈣下降和酸中毒。輸液時要注意晶膠比例，最好術(shù)后24小時定時測量血膠體滲透壓來指導(dǎo)輸液。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 化驗監(jiān)測,手術(shù)后為掌握病情，定時需抽血或取尿標(biāo)本

15、，必要時取痰液進行化驗。血標(biāo)本可從動脈或中心靜脈置管內(nèi)抽取，需抗凝血時，抽取前用肝素液濕潤以對抗凝血，為取得準(zhǔn)確結(jié)果，取標(biāo)本應(yīng)操作規(guī)范。血氣標(biāo)本抽取時不能混入空氣，及時送檢。血化驗除血常規(guī)外電解質(zhì)、血鈣、血糖要定期檢查。需要測ACT時要考慮生理值、抗凝劑使用情況和是否使用其他輔助工具。,六、體外循環(huán)手術(shù)后的護理 出入評估,（一）術(shù)后液體入量 液體入