體外循環(huán)麻醉

1、Version:3 Mar 2015,體外循環(huán)麻醉,心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)者：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過大，注射速度過快時(shí)，可引起心動(dòng)過速和低血壓。）     心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)低下者：可選用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導(dǎo)劑。（對(duì)心血管功能影響均較輕微）。,2024/3/9,麻醉誘導(dǎo),心動(dòng)過緩或竇房結(jié)功能差者，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人：可改用小劑量氯

2、胺酮誘導(dǎo)，對(duì)維持血壓和心率較容易。  紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可增加周圍循環(huán)阻力，而芬太尼可抑制肺循環(huán)阻力升高。目的是使體循環(huán)壓力大于肺循環(huán)，減少右向左分流。,2024/3/9,,先心有左向右分流的病人，二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全且返流量大的病人等循環(huán)時(shí)間延長者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜采用小劑量，低濃度，慢速度的誘導(dǎo)。防波動(dòng)。,2024/3/9,,強(qiáng)效吸入麻醉劑對(duì)心肌有抑制作用，使心

3、肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強(qiáng)力血管擴(kuò)張作用，同時(shí)也使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。氣管插管 要求RPP<12000，用藥后不要急，試驗(yàn)反應(yīng)：置入喉鏡或?qū)颍缧穆恃獕簾o大反應(yīng)即可進(jìn)行氣管插管。預(yù)防性使用利多卡因（靜脈或者噴喉）。,2024/3/9,,咪達(dá)唑侖0.15 ～ 0.2mg/kg   乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 異丙酚0.5

4、～1.5mg/kg 阿曲庫銨0.3 ～ 0.6mg/kg （維庫溴銨0.07 ～ 0.15mg/kg） 兒童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注； 合作→咪達(dá)唑侖0.15 ～ 0.3mg/kg靜注  芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；,2024/3/9,用藥方案,心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人，有的需端坐呼吸半坐位，改芬太尼10～15μg/kg；竇房結(jié)功能差心動(dòng)過緩者，在以

5、關(guān)閉不全為主的瓣膜病心動(dòng)過緩，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，維持一定心率。,,2024/3/9,1、機(jī)械通氣:  PaCO30～40mmHg，氣壓15 ～ 20 cmH2O成人 RR10 ～ 16 rpm   VT10ml/kg   I:E1:2或1:1.5 嬰兒 RR 20 ～ 30&#

6、160;   15kg   12-15ml/kg,2024/3/9,體外循環(huán)前的麻醉管理,2.麻醉維持： 芬太尼30～60μg/kg。 竇房結(jié)功能低下或心動(dòng)過緩者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉為主輔以小量靜脈藥物。 心功能差者以靜脈麻醉為主，必要時(shí)復(fù)合吸入小量吸入麻醉。,,2024/3

7、/9,3.加深麻醉： 劈胸骨，牽開胸骨，心包切開，體外循環(huán)前，體外循環(huán)復(fù)溫，關(guān)閉胸骨等時(shí)期。 游離主動(dòng)脈和上下腔靜脈→易出現(xiàn)BP↓和心律失常,劈胸骨后即可全身肝素化，3分鐘后即可查ACT值，為插管轉(zhuǎn)機(jī)提供依據(jù)(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以轉(zhuǎn)機(jī))轉(zhuǎn)流前→適量補(bǔ)充鎮(zhèn)痛和肌松 。,2024/3/9,,補(bǔ)充芬太尼、肌松劑→開始轉(zhuǎn)流→停機(jī)械通氣，吸入麻醉 前并行階段轉(zhuǎn)流流量逐漸加大

8、，直到全流量轉(zhuǎn)機(jī)，（一般時(shí)間很短）這個(gè)過程中機(jī)械通氣應(yīng)逐漸減少直至停止，完全過渡到體外循環(huán)階段。此階段因由搏動(dòng)灌注逐漸過渡到平流灌注，故短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血壓下降，一般全流量轉(zhuǎn)機(jī)后會(huì)逐漸改善，若持續(xù)時(shí)間較長，應(yīng)與灌注師一起尋找誘因并解除，必要時(shí)使用升壓藥維持血壓。,轉(zhuǎn)流后芬太尼濃度下降（預(yù)充液稀釋、部件吸附和消耗）→補(bǔ)充芬太尼、肌松劑。  一定時(shí)長→補(bǔ)充咪達(dá)唑侖0.15-0.2mg/kg，體外循環(huán)一般預(yù)

9、充量達(dá)2000ml左右，故應(yīng)充分考慮轉(zhuǎn)機(jī)后麻醉藥物的稀釋。,4.輸液 2-4ml/kg/h： （因體外循環(huán)會(huì)預(yù)充大量液體建議轉(zhuǎn)流可停止補(bǔ)液，除術(shù)中需常規(guī)維持的麻醉藥品外）重度心衰、嬰幼兒、嚴(yán)重二狹、左房粘液瘤，轉(zhuǎn)流前嚴(yán)格控制輸液量和速度。紫紺患兒的紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞壓積在40%以上，且無心臟病以外合并癥的患者，可在誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈放血，進(jìn)行等容血液稀釋 。預(yù)計(jì)放血量=（最大稀釋量-2000）/3

10、最大稀釋量=（HCT-24）/24*體重*（血容量） {血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg},2024/3/9,,5.插管前肝素化：Kg*400U肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；（一般每一小時(shí)左右監(jiān)測(cè)ACT 一次，若為粘液瘤患者或血凝異常者則監(jiān)測(cè)更為頻繁）運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。,2024/3/9,,運(yùn)轉(zhuǎn)過程中ACT(正常90-130S)應(yīng)保持在600秒左右。肝素化時(shí)

11、間超過2小時(shí)，仍需體外循環(huán)者，應(yīng)每小時(shí)追加肝素 1 mg/kg,或根據(jù)ACT值追加肝素用量。 （我院一般根據(jù)ACT值加肝素）,6.建立CPB步驟： 腔靜脈套帶，動(dòng)脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，開始轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷升主動(dòng)脈。,2024/3/9,,夾層手術(shù)略有不同，左心引流管一般從右上肺靜脈插入，術(shù)中用來引流心腔內(nèi)的血液，左心的血液主要來源于肺循環(huán)，此種插管方法不經(jīng)過房間隔，可以用來測(cè)量復(fù)跳后左房壓（

12、60;危重的病人）。左心引流的好處是:(1)可防止主動(dòng)脈阻斷期間側(cè)支循環(huán)回心血流引起的心臟膨脹;(2)能使在缺血后冠狀動(dòng)脈再灌注期間,即開放主動(dòng)脈鉗后左心壓力及室壁張力明顯減低,從而減少氧耗量,7.主動(dòng)脈插管時(shí)可反射性引起心率增快、血壓升高。此期間要及時(shí)控制血壓升高，以防止主動(dòng)脈裂傷和剝離。可用血管擴(kuò)張藥或β受體阻滯劑適當(dāng)控制血壓。8.行上、下腔靜脈插管時(shí)，維持較高的CVP，對(duì)預(yù)防房性心律失常有一定作用。,,2024/3/9,9

13、.體外循環(huán)開始前，應(yīng)及時(shí)追加麻藥。     10.體外循環(huán)一開始即停止使用吸入性麻醉劑和靜脈輸液。 11.注意上腔靜脈壓的變化及面色的變化。若上腔靜脈壓升高，面色漲紫，表明上腔靜脈引流管梗阻，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。要觀察面色，頸部，球結(jié)膜是否腫脹，瞳孔大小及形狀。（此時(shí)體外循環(huán)中可能出現(xiàn)儲(chǔ)血罐液面下降引流不暢，應(yīng)及時(shí)排除原因若出現(xiàn)引流不佳，排除插管過深等原因后可適當(dāng)抬高病床，增加虹吸

14、引流 ）,2024/3/9,體外循環(huán)中的麻醉管理,12.主動(dòng)脈阻斷時(shí)，呼吸機(jī)潮氣量頻率減半，調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min。CBP達(dá)正常流量->停機(jī)械通氣->調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min，呼吸囊充氣。 后并行階段（腔靜脈開放后）：機(jī)體逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)，向心臟自主做功及呼吸機(jī)輔助呼吸過渡，溫度滿意，循環(huán)平穩(wěn)，脈壓差大于30mmHg，CVP接近轉(zhuǎn)流前水平，后并行時(shí)間達(dá)到心肌阻斷時(shí)間的1/4-

15、1/ 3時(shí)即可以減流量，減流量時(shí)應(yīng)打開呼吸機(jī)供氧。,2024/3/9,,13.主動(dòng)脈阻斷多在肛溫降至30℃以下時(shí)進(jìn)行。（術(shù)中多觀察臺(tái)上和灌注師的配合，降溫到顫時(shí)即阻斷） 主動(dòng)脈阻斷后行主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液，（若為主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重則需要切開主動(dòng)脈分別于左右冠脈開口灌注停跳液）以使心電機(jī)械活動(dòng)迅速停止，達(dá)到心肌保護(hù)的目的。,2024/3/9,,但此時(shí)心肌尚有無氧代謝，因此應(yīng)每間隔20－30分鐘或出現(xiàn)心電活動(dòng)時(shí)，再次

16、灌注心臟停跳液，將代謝產(chǎn)物沖洗出來。（成人停跳液一般為4攝氏度的含鉀溶液，與4攝氏度的血液以1：4灌注，起到營養(yǎng)心肌，阻止心肌電活動(dòng)，保護(hù)心肌的作用）,14.體外循環(huán)中應(yīng)維持MAP在 50-90mmHg體溫降至22℃以下時(shí)MAP可維持在40-50mmHg 選擇性腦灌注時(shí)可維持橈動(dòng)脈壓力在30-40mmHg左右CVP 6～12cmH2OSCP期間應(yīng)密切關(guān)注患者頭面部顏色、瞳孔、及眼壓變化。,2024/3/9,,

17、SCP:深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注,15.伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者（或術(shù)前為高血壓患者），MAP應(yīng)維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時(shí)還要注意保持PaCO2接近正常。      16.體外循環(huán)開始10分鐘內(nèi)即應(yīng)有充分尿量。少尿時(shí)(尿量<1ml/kg.h )，若導(dǎo)尿管無異常，則應(yīng)提高灌注流量，增加灌注壓，靜注甘露醇 0.25一0.5ml/kg。若MA

18、P偏低，可靜脈輸入多巴胺(1-5ug/kg.min)。,2024/3/9,,17.體外循環(huán)中若出現(xiàn)血紅蛋白尿，可用甘露醇或速尿維持尿量，（現(xiàn)預(yù)充液中常規(guī)加入甘露醇，故轉(zhuǎn)中不在加入，SCP除外，速尿一般很少使用，恐引起難治性低鉀）嚴(yán)重時(shí)給予碳酸氫鈉(0.5-1.0mg/kg)堿化尿液。,2024/3/9,,18.體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：   平均動(dòng)脈壓60～90mmHg中心靜脈壓6～12cmH2O尿量

19、2～10ml/kg/小時(shí)  體溫一般手術(shù)28℃左右； 淺低溫鼻咽溫32-34攝氏度 中低溫25-30攝氏度 深低溫20攝氏度左右復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃。心肌溫度保持在15℃～20℃。,血?dú)夥治鯬aO2 100～200mmHg PvO2 25～40mmHg

20、 pH 7.35～7.45 PaCO2 35～45mmHg稀釋度：細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。血鉀在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中K+保持在4～6mmol/L，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg.,,2024/3/9,⑴復(fù)溫： 心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，可靜滴小劑量血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油（常用）（一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少>5μ

21、g/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿有利于將體內(nèi)多余的水及早排出（多使用超濾技術(shù)）。,2024/3/9,四.終止體外循環(huán),復(fù)溫后應(yīng)勤查血?dú)?，若出現(xiàn)低鉀應(yīng)及時(shí)糾正，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)如果復(fù)溫時(shí)出現(xiàn)低鉀則細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度更低，對(duì)心臟復(fù)跳極為不利，若鉀離子偏高，則可予以利尿，堿化尿液，必要時(shí)使用胰島素，一般血鉀小于7mmol/l一般不會(huì)影響復(fù)跳   。,⑵排氣：&#

22、160;心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行排氣（主要是肺靜脈中的氣體）。應(yīng)置患者頭低30度, 以防空氣栓塞。同時(shí)減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應(yīng)性。肺的順應(yīng)性差時(shí)，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。,2024/3/9,,⑶開放主動(dòng)脈后： 可視具體情況靜脈輸注腎上腺素，血管擴(kuò)張藥減輕心臟的前后負(fù)荷，也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用腎上腺素用量，維持血壓。 主動(dòng)脈

23、開放后，冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，可靜脈緩慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持續(xù)靜脈輸注(1mg/kg )，直至心跳恢復(fù)。,2024/3/9,,⑷除顫： 開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，若心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，室顫時(shí)可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-〉電除顫5-10J-〉必要20J ；細(xì)，心臟膨脹較大-〉異丙腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg ；如血壓下降復(fù)跳困難-〉增加灌注壓。

24、60;（心臟復(fù)跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高灌注壓，使得冠脈得到充足的血液供應(yīng)，將冠脈中的代謝產(chǎn)物沖出，利于心臟復(fù)跳，此時(shí)可與灌注師配合共同調(diào)整血壓）除顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。 復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。,2024/3/9,,⑸輔助循環(huán)： 復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長，需要

25、輔助循環(huán)的時(shí)間也越長,以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。,2024/3/9,,心跳恢復(fù)后立即出現(xiàn)的心動(dòng)過緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來的高鉀、高鎂血癥有關(guān)，輔助循環(huán)一段時(shí)間后多可恢復(fù)。若出現(xiàn)P-R間期延長或完全性房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)安置起搏器，以提高心率。,,2024/3/9,⑹停止體外循環(huán)： 停機(jī)的條件：①體溫達(dá)36℃；②平均動(dòng)脈壓60～80mmHg；③手術(shù)野無重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無嚴(yán)重心律

26、紊亂。,2024/3/9,,⑦減少動(dòng)脈灌注流量時(shí)，血壓變化不明顯⑧血色素成人80g/l，CVP基本接近轉(zhuǎn)流前水平⑨在灌注師開始減少灌注流量時(shí)就應(yīng)該及時(shí)給予機(jī)械通氣⑩停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡 。,,體外循環(huán)并發(fā)癥及預(yù)防措施1、術(shù)后低心排綜合征(LCOS)： 低血壓 周圍血管阻力升高

27、 組織灌注不足,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,添加文本,,低血容量,血管舒縮功能失常,心肌功能損害,心臟壓塞,電解質(zhì)酸堿紊亂,,客觀指標(biāo)： 動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg，脈壓差小于20mmHg，平均動(dòng)脈壓小于70-80mmHg，CVP大于15，尿量小于0.5-1ml/kg.h，心臟指數(shù)小于2-2.2，頑固性代謝性酸中毒，乳酸持續(xù)增高。,,主要臨床表現(xiàn)：

28、末梢灌注不良、肢端濕冷、肺淤血和低氧合狀態(tài)、腎灌注不良和少尿、代謝性酸中毒。處理方法：去除誘因?yàn)橹?，藥物或機(jī)械為輔助！ 有效的鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)慕禍?、?zhǔn)確的機(jī)械通氣輔助可以保證機(jī)體足夠氧供的前提下降低氧耗。,若聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等藥物仍不能緩解LCOS，則可考慮進(jìn)行IABP甚至心室輔助治療。,,2、預(yù)防措施 術(shù)前充分調(diào)整心功能盡量縮

29、短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間開放升主動(dòng)脈前要充分排氣維持血?dú)?、電解質(zhì)指標(biāo)正常，術(shù)中維持合適的灌注平衡，改善組織灌注，盡量減少酸中毒，徹底止血，保持引流管通暢，防止心臟壓塞。,,2、急性腎功能不全預(yù)防及治療措施： 術(shù)前有腎功能不全患者，術(shù)中術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的措施。 對(duì)于年齡大于65歲，術(shù)前已有腎功能損害者，可在開胸建立體外循環(huán)時(shí)給予呋塞米20-40mg，轉(zhuǎn)流中根據(jù)尿量多少再追加。,,術(shù)中維持較高灌

30、注壓力，保證腎臟的充分灌注。術(shù)前已有腎功能不全者，術(shù)后出現(xiàn)無尿或肌酐進(jìn)行性升高，應(yīng)及早行血透治療。,,3、肺功能不全體外循環(huán)后肺損傷的原因及機(jī)制：多巨核細(xì)胞的激活，中性粒細(xì)胞-肺內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，氧自由基，花生四烯酸等的作用。,,預(yù)防及處理措施：1、一般性措施（主要為體外措施）2、藥物：皮質(zhì)類固醇，烏司他丁3、白細(xì)胞濾除4、體外管道改進(jìn)5、超濾技術(shù)6、體外循環(huán)中維持機(jī)械通氣,,4、腦部并發(fā)癥