抑肽酶對(duì)心臟外科術(shù)后結(jié)果的影響及氨甲環(huán)酸在心臟外科的初步研究.pdf

1、第一部分:成人心臟外科手術(shù)停用抑肽酶前、后圍術(shù)期結(jié)果的比較
　　 目的:比較心臟外科術(shù)中停用抑肽酶前、后的圍術(shù)期結(jié)果，進(jìn)一步探討在心臟外科患者中抑肽酶的作用及安全性。
　　 方法:回顧分析阜外心血管病醫(yī)院停用抑肽酶前、后各6個(gè)月的患者資料，所有入選患者均在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟外科手術(shù)，且年齡均大于18歲。2007年6月19日至2007年12月18日的接受心臟手術(shù)且術(shù)中使用抑肽酶的患者定義為抑肽酶組；2007年12月19日至

2、2008年06月18日的手術(shù)患者定義為對(duì)照組，入選患者在術(shù)中均未用抑肽酶。比較兩組圍術(shù)期結(jié)果，終點(diǎn)事件包括術(shù)后失血量、輸血量、二次開胸發(fā)生率、住院死亡率及心、腦、腎、肺等重大并發(fā)癥的發(fā)生率。為進(jìn)一步減少組間選擇性偏倚，同時(shí)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，明確抑肽酶是否為術(shù)后死亡及重大并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)果:共入選患者3924例，其中抑肽酶組1699例，對(duì)照組2225例。抑肽酶組術(shù)后24小時(shí)出血量(402.5±

3、267.3mlvs628.1±378.2mlP<0.001)、血漿用量(317.0±746.0mlv.s400.5±724.2mlP<0.001)，紅細(xì)胞用量(2.6±5.8uv.s3.2±5.6p=0.002)及因出血二次開胸(2.0％v.s3.7％p=0.002)均顯著低于對(duì)照組。兩組住院死亡率無顯著差異(0.5％v.s1.0％p=0.08)。兩組間術(shù)后腎功能不全、腎衰需要透析治療、低心排綜合癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、嚴(yán)重肺部感染、再次氣

4、管插管及總并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著差異。抑肽酶組延遲拔管發(fā)生率低于對(duì)照組(8.8％v.s10.7％p=0.04)，呼吸機(jī)使用時(shí)間也低于對(duì)照組(18.9±45.0hrsv.s22.2±53.6hrsp=0.04)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮褐笖?shù)(P02/FiO2)高于對(duì)照組(535.2±221.2mmHgv.s505.8±214.8mmHgp<0.001)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析后，得到的結(jié)果與初步比較的結(jié)果一致，即術(shù)中應(yīng)用抑肽酶是術(shù)后

5、二次開胸及延遲拔管的保護(hù)性因素，而不是術(shù)后死亡及其它重大并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論:心臟外科手術(shù)中使用抑肽酶可以明顯降低術(shù)后出血量、輸血量及因出血二次開胸的發(fā)生率，且對(duì)術(shù)后肺功能有一定的保護(hù)作用，但沒有增加圍術(shù)期死亡率和重大并發(fā)癥的發(fā)生率。在國(guó)內(nèi)乃至整個(gè)亞洲心臟外科患者中是否應(yīng)該停用抑肽酶還需要進(jìn)一步研究來確定。
　　 第二部分:抑肽酶對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后近、遠(yuǎn)期結(jié)果的影響
　　 目的:評(píng)價(jià)國(guó)人冠狀動(dòng)脈

6、旁路移植術(shù)中應(yīng)用抑肽酶對(duì)術(shù)后近、遠(yuǎn)期結(jié)果的影響。
　　 方法:回顧分析1999年1月～2005年12月在阜外心血管病醫(yī)院接受單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)的患者的住院資料，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用抑肽酶分為兩組，比較兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期死亡率及心、腦、腎等重大并發(fā)癥發(fā)生率。分別應(yīng)用多因素Logistic回歸和Cox回歸對(duì)近期結(jié)果和遠(yuǎn)期結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)采用傾向性評(píng)分調(diào)整及組間配對(duì)的方法，進(jìn)一步減少組間選擇性偏倚。
　　 結(jié)果:

7、入選患者5103例，抑肽酶組4122例，非抑肽酶組981例。兩組術(shù)后早期結(jié)果比較:抑肽酶組術(shù)后24小時(shí)出血量明顯減少(462.4±251.7vs739.5±342.4p<0.001)。ICU停留時(shí)間(78.45±101.45hrsvs77.47±81.06hrsP=0.84)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(20.59±67.59hrsvs19.02±44.81hrsP=0.62)無顯著性差異。兩組比較腎臟、心臟、腦血管并發(fā)癥、總的并發(fā)癥發(fā)生率及住

8、院死亡率均未見顯著差異。術(shù)后遠(yuǎn)期成功隨訪4893例患者，隨訪成功率97.0％，中位隨訪時(shí)間59.3個(gè)月。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較:兩組遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死、冠脈再次血管化率、腦中風(fēng)和主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率均無顯著性差異。應(yīng)用多因素回歸分析和傾向性評(píng)分調(diào)整及組間配對(duì)的方法，得到的結(jié)果與初步比較的結(jié)果一致，即術(shù)中應(yīng)用抑肽酶不是術(shù)后近期死亡及心、腦、腎重大并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也不是遠(yuǎn)期隨訪死亡及MACCE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

9、>　　 結(jié)論:單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者在手術(shù)中使用抑肽酶可以明顯降低術(shù)后出血量，但沒有增加術(shù)后近、遠(yuǎn)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。抑肽酶在國(guó)內(nèi)CABG患者中的應(yīng)用是安全有效的。
　　 第三部分:氨甲環(huán)酸對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后近期結(jié)果的影響
　　 目的:觀察氨甲環(huán)酸在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植(OP-CABG)術(shù)中應(yīng)用對(duì)術(shù)后結(jié)果的影響，初步探索氨甲環(huán)酸在國(guó)內(nèi)心臟外科手術(shù)患者中的臨床安全性及效果。
　　

10、 方法:前瞻性選擇初次、擇期非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)中給予全量氨甲環(huán)酸，對(duì)照組不給予氨甲環(huán)酸或其它止血藥物。收集患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料并對(duì)兩組圍術(shù)期結(jié)果進(jìn)行比較，.終點(diǎn)事件包括術(shù)后出血量、輸血量、二次開胸發(fā)生率、住院死亡率及心、腦、腎、肺等重大并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。
　　 結(jié)果:共入選患者151例，其中氨甲環(huán)酸試驗(yàn)

11、組75例，對(duì)照組76例。兩組患者術(shù)前及術(shù)中基線資料進(jìn)行比較，試驗(yàn)組平均體重(70.6±12.1vS75.0±9.8，p=0.02)、術(shù)前高血壓比例(60.0％vs76.3％，p=0.03)及術(shù)前吸煙患者比例(37.3％vs57.9％，p=0.01)均低于對(duì)照組，其它基線資料比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間段出血量均顯著低于對(duì)照組:術(shù)后6小時(shí)出血量(284.0±129.1mlvs411.1±191.3mlp<0.001)，術(shù)后2

12、4小時(shí)出血量(701.1±269.5mlvs915.9±310.lmlp<0.001)，術(shù)后48小時(shí)出血量(876.1±326.4mlvs1120.0±454.6mlp<0.001)，術(shù)后總出血量(923.1±361.3mlvs1215.8±651.1p=0.001)。試驗(yàn)組血漿用量及紅細(xì)胞用量均低于對(duì)照組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。兩組術(shù)后均無因出血二次開胸及住院期間死亡。兩組間術(shù)后腎功能不全，腦部并發(fā)癥，低心排綜合癥，再次氣管插管，延