胸腔鏡技術(shù)在心臟外科的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、研究目的:
　　科學(xué)評(píng)價(jià)胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)的可行性、安全性，以及微創(chuàng)和美容效果，驗(yàn)證胸腔鏡下心臟手術(shù)模式的可靠性和手術(shù)、臨床處理規(guī)范，為胸腔鏡技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用推廣奠定理論和臨床基礎(chǔ)。
　　研究方法:
　　1.一般臨床資料
　　病例的選擇遵守常規(guī)直視手術(shù)適應(yīng)癥的原則，年齡限制在2～65歲，體重15～80kg，肺動(dòng)脈壓在中度（60mmHg）以下，沒(méi)有肺部疾病和右胸部手術(shù)病史，沒(méi)有胸膜炎

2、和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史，手術(shù)前股動(dòng)、靜脈多普勒檢查無(wú)明顯畸形。
　　第一部分，
　　入選病例:自2011年9月至2014年3月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院心外科的住院患者119例，年齡2～48歲，平均7.1±3.6歲，男性66例，女性53例，體重14～88公斤，平均32.4±7.8公斤，膜周部室間隔缺損55例，膜部室間隔缺損64例，常規(guī)胸部CT檢查或胸部X光拍片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肺功能正常，髂-股動(dòng)脈、靜脈無(wú)畸形，合并

3、肺動(dòng)脈高壓者48例，肺動(dòng)脈壓超過(guò)60mmHg11例。合并有卵圓孔未必9例。同時(shí)間選擇常規(guī)直視室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)病例35例作為對(duì)照組，患者年齡、男性比、體重、室間隔缺損大小以及合并肺動(dòng)脈高壓比率與研究組病人無(wú)明顯的差別（P＞0.05）。
　　第二部分，
　　本研究所入選臨床病例來(lái)自2011年10月至2014年3月期間，齊魯醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院的住院病人，選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)心功能紐約分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí);(2)年齡于15歲以上，體重大于4

4、5公斤;(3)沒(méi)有左心房血栓;(4)肺動(dòng)脈壓力＜60mmHg;(5)沒(méi)有肺部疾病和有胸部手術(shù)史;(6)手術(shù)前股動(dòng)、靜脈多普勒檢查無(wú)明顯畸形。在196例二尖瓣病變患者中，選擇了62例作為本實(shí)驗(yàn)組，62例病人中有27例男性，35例女性，年齡28～65歲，平均51.7±5.6歲，體重48～90公斤，平均66.4±6.7公斤，超聲心動(dòng)圖檢查診斷為單純二尖瓣狹窄39例，單純二尖瓣反流10例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全13例。28例合并有輕度度肺動(dòng)脈高

5、壓(30-40mmHg)，13例合并有中度肺動(dòng)脈高壓(40-59mmHg)。選擇同期常規(guī)心臟直視手術(shù)的患者36例作為對(duì)照組，其性別、年齡、體重及二尖瓣病變程度以及肺動(dòng)脈高壓情況與研究組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　2.手術(shù)方法
　　患者取仰臥位，右側(cè)墊高15～20度，左前胸和右后胸壁貼體外除顫電極。
　　常規(guī)采用全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管或單腔氣管插管，雙腔氣管插管胸腔內(nèi)操作時(shí)，采用左單肺通氣;單腔氣管插管

6、胸腔內(nèi)操作時(shí)，采用減低潮氣量、增加呼吸頻率，保持分鐘通氣量的通氣原則。
　　外周體外循環(huán)的建立:采用股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)。
　　胸壁三孔:第一孔為左手操作器械入孔，于胸骨右緣第三或四肋間，長(zhǎng)1cm;第二孔為右手操作器械入孔，于右鎖骨中線外側(cè)第五或六肋間，長(zhǎng)1～1.5cm;第三孔為胸腔鏡入口，于右腋中線第四或五肋間，長(zhǎng)約1.5～2cm。相應(yīng)位置切孔，置入刀口保護(hù)器。
　　第三孔入胸腔鏡，調(diào)整角度和位置，于右膈神

7、經(jīng)前斜行切開(kāi)心包，第一孔入組織鑷子提起上腔靜脈，第二孔入精細(xì)剪刀剪開(kāi)上腔靜脈內(nèi)外側(cè)與右肺動(dòng)脈間的心包返折處，分離其間隙，第二孔入長(zhǎng)直角鉗，游離上腔靜脈，套阻斷帶于第三孔引出;第一孔入組織鑷子向右牽拉心包，第二孔入精細(xì)剪刀分離下腔靜脈右側(cè)心包返折處，第二孔入腎蒂鉗，游離下腔靜脈，套阻斷帶于第三孔引出，暴露升主動(dòng)脈根部，第一孔入鑷子，第二孔入持針器，帶墊片雙頭針縫合冷灌針“U”字荷包，套阻斷套管于第三孔引出。收緊上、下腔靜脈阻斷帶，并行轉(zhuǎn)機(jī)

8、，降溫。
　　第二孔入胸腔鏡，調(diào)整角度和位置，暴露好升主動(dòng)脈根部，自第三孔入冷灌針，“U”字荷包線套冷灌針翼一側(cè)，插入升主動(dòng)脈根部，收緊阻斷線，接灌注管。第三孔入升主動(dòng)脈阻斷鉗，降低體外循環(huán)灌注流量，于插冷灌針遠(yuǎn)段，水平方向阻斷升主動(dòng)脈，灌注針灌注冷停跳液，心臟停跳。
　　第三孔入胸腔鏡，調(diào)整角度和位置，暴露右心房，第一孔入鑷子，第二孔入剪刀，平行房室溝方向，剪開(kāi)右心房，前、后切緣分別縫牽引線自第一孔、第三孔引出，暴露房間隔

9、，如合并房間隔缺損給予修補(bǔ)。
　　第一部分，
　　自第一孔入心室拉鉤，暴露室間隔缺損，如為膜部室間隔缺損，第一孔入鑷子，第二孔入持針器，4-0滑線連續(xù)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損，體外打結(jié)推結(jié)器推入，如有房間隔缺損同時(shí)修補(bǔ)，膨脹肺觀察有無(wú)溢血，升主動(dòng)脈灌注針接負(fù)壓引流排出左心系統(tǒng)氣體，通知灌注師復(fù)溫，4-0或5-0滑線連續(xù)縫合右心房切口，體外打結(jié)推結(jié)器推入。
　　第二部分，
　　第一孔入鑷子，第二孔入剪刀，平行房室溝

10、方向，剪開(kāi)右心房，前、后切緣分別縫牽引線自第一孔、第三孔引出，暴露右心房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)，第一孔入鑷子，第二孔入剪刀，剪開(kāi)房間隔，分別于房間隔切口兩側(cè)縫牽引線，暴露二尖瓣，探查二尖瓣病變情況，然后剪除二尖瓣，沖洗左心室，檢查殘余腱索，2～0換瓣線間斷縫合自第一孔引出體外，縫合全周后，縫合線縫合人工瓣膜，收緊縫線，自第一孔推入人工瓣膜，觀察人工瓣膜植入瓣環(huán)情況，完全植入后，打結(jié)器分別打結(jié)，沖洗檢查人工瓣膜正常，瓣葉靈活。第一孔入組織鑷子，第二孔入

11、持針器，3～0滑線連續(xù)縫合房間隔。調(diào)整胸腔鏡，暴露三尖瓣，三尖瓣打水實(shí)驗(yàn)，如關(guān)閉不良，第一孔入組織鑷子，第二孔入持針器，間斷縫合，縫合線自第一孔引出，順序排列，縫合8針，縫合線縫合成形環(huán)，收緊縫線，推入成形環(huán)至三尖瓣，觀察滿意后，打結(jié)器逐個(gè)打結(jié)，打水實(shí)驗(yàn)關(guān)閉良好，4～0滑線連續(xù)縫合右心房切口，通知灌注師復(fù)溫。
　　第二孔入胸腔鏡，調(diào)整角度和位置，暴露升主動(dòng)脈根部，頭低位，灌注針排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，如不復(fù)跳可用體外除

12、顫50瓦秒除顫，拔出灌注針，灌注針荷包線胸腔外打結(jié)，推結(jié)器推入扎緊，觀察有無(wú)出血，縫合心包一針，體外打結(jié)推結(jié)器推入，調(diào)整胸腔鏡位置，暴露胸壁孔腔內(nèi)面，檢查有無(wú)出血。
　　體外循環(huán)復(fù)溫滿意后，調(diào)整流量，復(fù)查動(dòng)脈、靜脈血?dú)夥治?，各?xiàng)指標(biāo)正常后，逐步停機(jī)。拔出股靜脈插管，中和肝素，第三孔入胸腔鏡，再次觀察心臟、心包和胸壁各孔有無(wú)出血，無(wú)異常后，撤出胸腔鏡，縫合胸壁孔，拔出股動(dòng)脈插管，6-0滑線縫合股動(dòng)脈、股靜脈切口，縫合皮膚，于第二孔置

13、入胸腔閉式引流管，胸部固定一針，手術(shù)結(jié)束。
　　3.圍手術(shù)期處理
　　(1)手術(shù)前做好健康教育，讓患者主動(dòng)接受這種手術(shù)方式，積極配合治療，常規(guī)行肺功能檢查，拍胸片或CT檢查排除肺部疾病，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，，常規(guī)行股動(dòng)脈、靜脈彩色多普勒檢查。
　　(2)手術(shù)中無(wú)論采用全麻雙腔氣管插管左肺單肺通氣還是單腔氣管插管，每隔20min膨肺一次。采用高頻率、小潮氣量的通氣模式，保證分鐘通氣量。
　　(3)手術(shù)后采用

14、低頻率、高容量呼吸機(jī)輔助通氣模式，加設(shè)PEEP3～5cmH2O，手術(shù)后即刻行床邊拍胸部X線片，吸痰時(shí)要及時(shí)進(jìn)行膨肺，密切觀察胸腔閉式引流管的引流量、液面波動(dòng)情況，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后撤離呼吸機(jī)，早期活動(dòng)。注意建立體外循環(huán)側(cè)下肢的血運(yùn)情況。
　　4.觀察指標(biāo)
　　手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住ICU時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流量、止痛藥使用率。
　　結(jié)果:
　　第一部分，
　　11

15、9例患者手術(shù)順利，全部存活，體外循環(huán)時(shí)間為54～142min，平均(66±21)min，主動(dòng)脈阻閉時(shí)間25～57min，平均(33±8)min。開(kāi)放升主動(dòng)脈后84例心臟自動(dòng)復(fù)跳，33例50w.s體外除顫復(fù)跳，早期有2例病人分別因下腔靜脈出血和升主動(dòng)脈根部出血而延長(zhǎng)第二操作孔至5～6cm，改為非機(jī)器人全胸腔鏡輔助下完成手術(shù)操作，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為2廣～19h，平均(2.9±1.2)h，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間14～28h，平均17h，術(shù)后4～

16、6天均分別痊愈出院。手術(shù)中食道超聲證實(shí)本組病例沒(méi)有殘余漏發(fā)生，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.92％。6例(10.71％)患者給予異體血400ml，手術(shù)后引流量30～460ml(65±29ml)。隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余分流，術(shù)后14～23天（平均16天）恢復(fù)上學(xué)或工作，心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余漏等并發(fā)癥。
　　第二部分，
　　62例患者手術(shù)順利，無(wú)死亡，手術(shù)時(shí)間為56～99min，平均(

17、81±11)min，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間為22～72min，平均(42±11)min，主動(dòng)脈阻閉時(shí)間0廣～57min，平均(32±6)min，開(kāi)放升主動(dòng)脈后50例心臟自動(dòng)復(fù)跳，12例50～70瓦秒體外除顫復(fù)跳，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為0～19h，平均(2.7±1.4)h，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間4～28h，平均(12±3.5)h，平均4.6(4～6)天出院，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23％，手術(shù)后引流量30～260ml(66±21ml)，有36例(19

18、.35％)患者輸血。本組沒(méi)有手術(shù)中擴(kuò)大切口改為非機(jī)器人全胸腔鏡輔助下完成操作。手術(shù)中食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)本組病例沒(méi)有殘余漏發(fā)生，手術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，心臟超聲心動(dòng)圖復(fù)查未發(fā)現(xiàn)有殘余漏等并發(fā)癥，恢復(fù)良好。
　　結(jié)論及意義，
　　對(duì)于膜部室間隔缺損小兒或成人患者采用全胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)修補(bǔ)是可行的、安全的，非機(jī)器人輔助下全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)治療二尖瓣病變具有可行性、安全性，與常規(guī)直視手術(shù)相比可以降低住監(jiān)護(hù)室的時(shí)間和住院時(shí)間，獲得了